Summary of Database Clue and cue Problem List Initial Dx Planing

Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Identitas Pasien Tn J , 58thn Diabetes Mellitus Diabetes HbAIC MRS Keluhan Menjelaskante
a. Nama :Tn J KU : nyeri Melitus type GDP Pasien ntangpenyakit
b. Umur : 58 tahun luka pada kaki 2 GD2PP Inf PZ 20 tpm yang
c. Alamat :Jombang kiri, luka Vital sign dialamipasienb
d. Status :Menikah sudah lama tak Inj ranitidin 2x1 (Tensi, esertakemungk
e. Pekerjaan :Wiraswasta kunjung Nadi, RR, inan prognosis
f. Agama : Islam sembuh Gangren Kultur Inj ondansetron Suhu) yang terjadi
g. Suku :Jawa Diabetikum 3x1
RPD : DM DL serial Menjelaskanter
KU : Nyeri luka pada kaki kiri RPK : Ibu Meropenem api yang
RPS : Luka sudah lama, dan pasien 3 x 500mg Kadar akandiberikank
tidak sembuh sembuh sejak DM Sepsis guladarah epadapasien
pulang naik haji (4bln yll). RPSos : pasien Antrain
Demam (-) , sesak (-), pusing suka 3x1 Menjelaskante
mual muntah disangkal konsumsi ntangdiet
makanan RI 3x6 unit yangbenar
RPD manis dan (polamakan,
- Diabetes berlemak Rawat Luka jenis makanan)
RPK
- ibu DM o Ekstremitas Konsul Bedah
RPSos  Edema (+)
- pasien mengaku suka  Luka kaki
makan manis manis dan kiri (+)
makanan berlemak  Terlihat
dulu. jaringan
Nekrotik
o KU :Cukup (hitam)
o GCS : 456  Rasa raba
o TD : 110/70 mmHg menurun
o Nadi : 90 x/menit
o Suhu : 36,9 C o Hb 10.0
o RR : 22 x/menit g/dl
o Leu 17.530
Pemeriksaan Fisik o Hct 29.8%
o Head
  A/I/C/D : +/-/-/- o Eri3.560.00
0
o Tro
o Neck 363.000
 JVP flat o GDS 364
 Pembesaran KGB (-)
 Pembesaran kelenjar
thyroid (-)
o Chest Procalcitonin
 Inspeksi (PCT) : 0.70
 Bentuk normal
simetris, gerak dada Hasil Biakan
normal Organism :
 Iktuskordis tak 85%
tampak Escherichia
 Retraksi dinding dada Coli
tak tampak Antimikroba :
Meropenem :
 Palpasi <= 0.25
 Iktus kordis tak teraba Ertapenem :
 Massa (-) <= 0.5
 Nyeri tekan negatif Tigecycline :
 Perkusi <= 0.5
 Sonor pekak Hepar
 Batas jantung dalam
batas normal
 Auskultasi
 Ves +/+
 Rh -/-
 Wh -/-
 S1S2tunggal, Gallop (-
)
o Abdomen
 Inspeksi
 Bentuk flat, tak
tampak pulsasi
epigastrik
  Massa (-)
 Palpasi
 Soepl, nyeri tekan (-)
 Hepar dan Lien tak
teraba
 Ginjal kesan normal,
nyeri ketok ginjal (-)
 Ascites (-)
 Turgor < 2 detik
 Perkusi
 Timpani
 Ukuran hepar kesan
normal
 Traube’s space kesan
kosong (timpani)
 AuskultasiBising usus
normal
o Ekstremitas
 Edema (+)
 Luka kaki kiri (+)
 Terlihat jaringan
Nekrotik (hitam)
 Rasa raba menurun

Pemeriksaan penunjang
Darah Lengkap
9 Agustus 2018
o Hb 10.0 g/dl
o Leu 17.53
o Hct 29.8%
o Eri 3.560.000
o Tro 363.000
o HitungJenis
 Eosinofil –
 Basofil –
 Batang –
 Segmen 64 %
  Limfosit 27 %
 Monosit 8%
o GDS 364
o CL 100 meq/l
o Na 130 meq /l
o K 4.53 meq/l
o GDS 364 <200mg/dl
o OT/PT 16/16
o SK 0.94 mg/dl
o Urea 36.5 mg/dl

Procalcitonin (PCT) : 0.70

Hasil Biakan
Organism : 85% Escherichia
Coli
Antimikroba :
- Meropenem : <= 0.25
- Ertapenem : <= 0.5
- Tigecycline : <= 0.5