MORNING REPORT

Senin, 4 Desember 2017 dr.Chiquita

 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. B A A
No. RM : 2455**
Tanggal Lahir : 5 April 2003
Usia : 14 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gemboyo RT 01/01 Tosari Pasuruan
Tanggal masuk : 28 November 2017
 ANAMNESIS

An. BAA/Laki-laki/14 tahun

Keluhan utama: Nyeri perut

Pasien datang dengan keluhan utama nyeri perut disertai mual muntah , dirasakan

sejak 1 minggu terakhir. Nyeri perut dirasakan di seluruh perut bagian atas terus-
menerus. Muntah setiap kali diisi makanan berisi sisa makanan dan cairan. Keluhan dirasakan

semakin parah sejak 3 hari SMRS (hari Sabtu), keluarga juga baru menyadari mata
anak tampak kuning. Oleh orangtua diperiksakan ke bidan, nyeri sempat berkurang lalu

muncul kembali 1 hari SMRS. Nyeri perut dirasakan terutama di bagian kanan
atas, muntah hingga 4-5x/hari, serta diare 3x/hari . Lalu kembali diperiksakan ke
bidan dan disarankan untuk periksa ke Rumah Sakit. Pipis seperti teh dan BAB pucat disangkal.
 ANAMNESIS

Kurang lebih 3 minggu sebelum masuk RS pasien mengalami panas yang tidak
tinggi (sumer-sumer), terus-menerus sepanjang hari. Panas menurun jika minum
obat penurun panas dan kembali panas beberapa saat setelahnya. Keluarga menyangkal
adanya panas yang disertai menggigil, berkeringat, kejang ataupun penurunan kesadaran.

Pasien baru pertama kali mengalami gejala seperti ini, di keluarga pasien tidak ada yang

mengalami gejala seperti ini, tapi pasien mengaku dilingkungan sekolahnya ada
yang menderita gejala yang sama (pasien tidak yakin) . Pasien juga
mengaku suka jajan sembarangan di sekolahan. Pasien belum pernah melakukan tranfusi
darah dan memakai obat-obatan melalui jarum suntik. Tidak terdapat riwayat berpergian
sebelumnya.
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu : pernah berobat karena vertigo 2 tahun lalu

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah memeriksakan diri ke bidan 3 hari SMRS diberikan obat
sirup, nyeri perut dirasakan sempat berkurang namun muncul kembali 1
hari SMRS dan disarankan untuk periksa ke rumah sakit.

Riwayat Alergi Obat dan Makanan : alergi makanan pedas dan berlemak
 PEMERIKSAAN FISIK

TD : 120/80 mmHg PR : 100 x/m RR : 18 x/m Tax : 37.7°C

Keadaan umum : tampak sakit sedang GCS 456
Kepala Konjunctiva anemis -/- ikterik +/+

Leher JVP R+0 cm H2O

Thorax : Jantung Ictus invisible and palpable at ICS V MCL S
LHM ~ ICS V MCL S, heart waist+
RHM: SL D
S1, S2 single with no murmur

Paru Simetris, Rh -/- Wz -/-

Abdomen Flat, soefl, bising usus N, nyeri tekan (+) regio kanan atas
H/L dbn
Extremities Akral hangat (+) CRT < 2 dtk
Edema (-)
 LABORATORY FINDING

Lab Value Lab Value

Leukocyte 8.260 4.800-10.800/µL SGOT 136 < 35U/L

Haemoglobine 13,3 12,3 – 15,3 g/dl SGPT 427 < 41U/L

MCV 67,1 80-96

MCH 23,4 28 - 33 Bilirubin 5,70 0,1 – 1,2mg/dL

total
Hematokrit 38,1 42 - 52% Bilirubin 4,92 < 0,25mg/dL
direct
Trombocyte 410.000 150.000 - Bilirubin 0,78
450.000/µL indirect

CRP 12mg/ negatif

dL
 CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo

An BAA/L/14th 1. Icterus + 1.1. Hepatitis - USG -IVFD Asering 15tpm VS,

Ax: transaminitis viral akut Abdomen Subjekti
- Nyeri perut sejak 1 + 1.2. Malaria - IgM anti f
minggu yg lalu hyperbilirubin 1.3. Demam HAV
- Mual muntah emia Tifoid - HbsAg
- Demam sumer-sumer 3 - Tetes tipis –
minggu terakhir tetes tebal
- Anak tampak kuning - Widal test
- Riwayat teman satu
sekolah dengan
keluhan yang sama (±)

PF:
K/L : an -/- ict +/+
Abd : flat, soefl, BU N,
nyeri tekan regio kanan
atas (+), H/L dbn

Lab:
CRP = 12mg/dL
SGOT = 136 U/L
SGPT = 427 U/L
Bil total = 5,70mg/dL
Bil direct = 4,92mg/dL
Bil indirect = 0,78
PERKEMBANGAN PASIEN
 Tanggal S O A PDx PTx PMo
28 Nov 2017 - Nyeri perut N = 120x/m Hepatitis - USG - IVFD Asering VS,
(08:00) sejak 1 Tax = 36,2°C Viral Akut Abdo 1500cc/24jam Subjekti
minggu yg men - Po curcuma 3x1 f
lalu PF: tab
- Mual muntah K/L : an -/- ict +/+ - Po urdahex 2x1
- Demam Abd : flat, soefl, tab
sumer-sumer 3 BU N, nyeri tekan - Diet rendah
minggu regio kanan atas lemak
terakhir (+), H/L dbn
- Anak tampak
kuning Lab:
- Riwayat teman CRP = 12mg/dL
satu sekolah SGOT = 136 U/L
dengan SGPT = 427 U/L
keluhan yang Bil total =
sama (±) 5,70mg/dL
Bil direct =
4,92mg/dL
Bil indirect = 0,78
29 Nov 2017 - Nyeri perut USG Abdomen : Hepatitis - HbsAg - IVFD Asering VS,
(08:00) berkurang hepatomegali (+) Viral Akut - Anti 25tpm Subjekti
HAV - Po curcuma 3x1 f
tab
- Po urdahex 2x1
tab
- Diet rendah
lemak
 HASIL USG

- Hepar : ukuran membesar (panjang craniocaudal ±13-14cm), tepi slight tumpul,

permukaan rata
Vaskularisasi normal
Echo pattern normal
- Vesica felea : ukuran normal, dinding normal, tidak tampak batu
- Pancreas : ukuran & pattern normal
- Lien : ukuran (panjang ±11,3cm) & pattern normal
- Ren dextra : ukuran normal, permukaan rata, pelviocalices normal, tebal
cortex normal, echo cortex normal, tidak tampak batu
- Ren sinistra : ukuran normal, permukaan rata, pelviocalices normal, tebal
cortex normal, echo cortex normal, tidak tampak batu
- Vesica urinaria : normal
- Prostat : normal

KESIMPULAN : Hepatomegali
 Tanggal S O A PDx PTx PMo
29 Nov 2017 - Gatal-gatal di - Hepatitis - - Injeksi VS,
(18:00) seluruh tubuh Viral Dipenhidramin Subjekti
Akut 2x20mg (bila f
gatal)
30 Nov 2017 - Gatal-gatal Abd : flat, soefl, Hepatitis - - IVFD Asering VS,
berkurang BU N, nyeri Viral 15tpm Subjekti
- Nyeri daerah epigastric (+) Akut - Po curcuma 3x1 f
ulu hati tab
- Po urdahex 2x1
tab
- Injeksi ranitidin
2x40mg
1 Des 2017 - Nyeri ulu hati HbsAg = non Hepatitis - Bilirubin, - IVFD Asering VS,
(+) berkurang reaktif Viral SGOT/S 12tpm Subjekti
- Gatal Akut GPT - Po curcuma 3x1 f
berkurang evaluasi tab
- Po urdahex 2x1
tab
- Injeksi
Dipenhidramin
2x20mg (bila
gatal)
- Injeksi ranitidin
2x40mg
- Diet rendah
lemak
 LABORATORY FINDINGS

Lab Value
1 Desember 2017
HbsAg Non reaktif
2 Desember 2017
SGOT 66 < 35U/L

SGPT 199 < 41U/L

Bilirubin total 2,49 0,1 – 1,2mg/dL

Bilirubin direct 2,02 < 0,25mg/dL

Bilirubin indirect 0,47

TERIMA KASIH