PRESENTASI KASUS

SLE

Oleh
dr Manoviska Dewi
IDENTITAS PASIEN

Nama Penderita : Ny Idah

Umur : 40 tahun
Ruangan : aisyah penyakit dalam
No. Med rek : 609417
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Jabatan/Pekerjaan : IRT
Alamat : Nangkaleah rt 41/12, cijulang, jampang
tengah, sukabumi, jawa barat
Tanggal masuk RS : 06 Mei 2019
Tanggal periksa : 07 Mei 2019
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri sendi
ANAMNESIS KHUSUS :
 Keluhan nyeri sendi dirasakan terutama pergelangan tangan dan
lutut, pegal dan linu ini tidak menentu sejak 1 bulan SMRS bersifat
hilang timbul.
 Sejak 1 minggu yang lalu, keluhan nyeri sendi menyebabkan pasien
sulit untuk berjalan.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 5 hari SMRS Os mengeluhkan ada nyeri uluhati seperti di tusuk –
tusuk yang tidak menjalar juga mual dan ada muntah. Muntahan
berisi makanan yang dimakan kadang hanya berisi cairan, tidak
ada darah. Keluhan disertai kembung dan ada penurunan nafsu
makan. Os mengaku memiliki riwayat penyakit maag sejak remaja.
Menurut suami pasien BB turun 5 kg sejak 1 bulan yang lalu.
 Demam naik turun sejak 4 hari SMRS terutama pada malam hari
tetapi tidak keluar keringat malam dan tidak menggigil,Os tidak
meminum obat untuk demamnya.
 Os mengaku ada sesak nafas tetapi tidak ada bunyi mengi pada
saat bernafas.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 3 minggu SMRS Os mulai merasakan badannya lemas namun masih
bisa di paksakan untuk tetap beraktivitas seperti biasanya.
 Keluhan disertai bercak – bercak merah di wajah terutama daerah
pipi, dan sedikit di atas mulut. Bercak – bercak ini menonjol dan
keras, tidak ada nanah, tidak gatal dan tidak nyeri bila di tekan.
Menurut Os bila lama terkena sinar matahari pada kulitnya muncul
bercak kemerahan pada seluruh tubuhnya ini berpindah-pindah
kemerahan itu hilang sendiri.
 Keluhan disertai dengan mimisan dan gusi berdarah ketika
menggosok gigi sejak 2 bulan yang lalu.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
S : nyeri sendi(+), mual (+), muntah (+) malam 1x, pagi 1x, nyeri ulu hati (+), gatal
(+), sesak (+)

O:
Kesadaran=CM
T: 120/70 mmHg
N: 80 x/m
R: 26 x/m
S: 36,4 C
Terpasang NGT, residu kosong
BB: 45 kg
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kepala:
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Leher: JVP (5+2) cmH2O, KGB tidak teraba
Jantung: BJ S1 S2 regular, murmur (-)
Paru: vbs kanan menurun = kiri, rhonchi -/-, wheezing -/-
Abdomen:
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+) normal, bruit (-)
Palpasi : lembut, NT(+) epigastrium, H/L tidak teraba
Perkusi : Tympani
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-, sianosis (-)
Status lokalis: biru2 di kedua lutut, dan kaki. Terdapat bruntus- bruntus
kehitaman di punggung kaki.
`
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

06/5/2019
Hb : 5,3 g/dL
.Lekosit : 13.600/uL
Trombosit : 410.000/uL
Hematokrit : 16%

Anti HIV : nonreaktif

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

06/5/2019 22.18
Ureum : 249 mg/dl
Kreatinin : 7.2
Natrium :134
Kalium : 6.0
 TATALAKSANA
- NGT residu kosong=>diet cair 6x200cc
- IUFD ns 1000 cc + d5 500 cc/24 jam
- Omeprazole 1x40 mg iv
- Cefotaxime 3x1 gr iv h2
- Transfusi prc bertahap sd hb>8 gr/dl
- Rebamipide 3x100 mg po
- MP 16 mg- 16 mg -o po
- BBCA 3x1 tab po
- koreksi hiperkalemia dengan drip ca gluconase 4 g dalam d5 100 cc habis
dalam 1 jam, dipanjutkan dengan bolus insulin apidra 10 unit dalam d40 2 fl iv
- 1 jam post bolus insylin cek ulang K dan GDS
Bila k masih >5.5 -> ulangi bolus insulin, hati2 hipoglikemia(perhatikan gds)
- Rencana inisiasi hd
- Cek ulang dpl, ur, cr, na, k, post transfusi
- Cek ANA test, Ds DNA
- Monitor tnrsio dan urin output
Th dr Endang SpKK - inerson oitment oles pagi- sore
 DIAGNOSIS
- Anemia ec GI bleeding dd Gastropati NSAID
- Susp SLE dengen keterlibatan renal (lupus nefritin), hematologi (anemia),
mukokutan (discoid, vasculitis)
- ACKD ec lupus nefritin dengan hiperkalemia
 Pemeriksaan tanggal 8/5/2019

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS TATA LAKSANA

S= nyeri sendi(+), mual (+), nyeri ulu hati (+), gatal (+), sesak (+) Acc HD
O=
- Anemia ec GI
Kesadaran : cm bleeding dd -Diet cair 6x200cc
T: 120/80 mmhg - ivfd ns 1000 cc + d5
N: 80x/menit, reguler, isi cukup Gastropati
R: 24x/menit, reguler 500 cc/24 jam
NSAID
S: 36.1 C - omeprazole 1x40 mg
- Susp SLE iv
Kepala: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
dengen - cefotaxime 3x1 gr iv
Abdomen:: lembut, NT(+) epigastrium, H/L tidak teraba
Status lokalis: biru2 di kedua lutut, dan kaki. Borok (+) dan bruntus-
keterlibatan h2
bruntus putih di leher dan bibir renal (lupus - transfusi prc bertahap
nefritin), sd hb>8 gr/dl
07/5/2019 17.31 (POST COREKSI KCL)
hematologi - rebamipide 3x100 mg
Hb : 7,3 g/dL
.Lekosit : 14.100/uL (anemia), po
Trombosit : 329.000/uL - mp 16 mg- 16 mg -o
Hematokrit : 21% mukokutan
po
HBSAG : nonreaktif
(discoid, - bbca 3x1 tab po
HCV ANTIBODY : nonreaktif vasculitis) - monitor tnrsio dan urin
Ureum : 374 mg/dl - ACKD ec lupus output
Kreatinin : 7.4 nefritin dengan
Natrium :129
Kalium : 4,6 hiperkalemia Th dr Endang SpKK
- inerson oitment oles
pagi- sore
 Pemeriksaan tanggal 9/5/2019

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS TATA LAKSANA

S= nyeri sendi berkurang, gatal (+), sesak berkurang - Anemia ec GI - venflon
O= - omeprazole 1x40 mg
Kesadaran : cm
bleeding dd
Gastropati iv
T: 130/90 mmhg
- cefotaxime 3x1 gr iv
N: 80x/menit, reguler, isi cukup NSAID
R: 24x/menit, reguler h4
- Susp SLE - rebamipide 3x100 mg
S: 36.1 C
dengen po
Kepala: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- keterlibatan - mp 16 mg- 16 mg -o
Abdomen:: lembut, NT(+) epigastrium, H/L tidak renal (lupus po
teraba nefritin), - bbca 3x1 tab po
Status lokalis: biru2 di kedua lutut, dan kaki. Borok (+) hematologi - monitor tnrsio dan urin
dan bruntus-bruntus putih di leher dan bibir (anemia), output
08/5/2019 20.19 (POST HD) - fotohorax pa
mukokutan
Hb :7,5 g/dL
.Lekosit : 16.900/uL (discoid,
Trombosit : 337.000/uL vasculitis) Th dr Endang SpKK
Hematokrit : 21% - ACKD ec - inerson oitment oles
lupus nefritin pagi- sore
Ureum : 258 mg/dl
Kreatinin : 5,8 mg/dl dengan - Mometason furoate
Natrium :137 mmol/L hyperkalemia cream oles pagi sire
Kalium : 4.3 mmol/L - Susp CAP dd untuk wajah dan
leher
TB Paru
PEMBAHASAN
TINJAUAN PUSTAKA

Lupus Eritematosus Sistemik (LES ) adalah penyakit reumatik

autoimun yang ditandai adanya inflamasi tersebar luas, yang
mempengaruhi setiap organ atau sistem dalam tubuh. Penyakit ini
berhubungan dengan deposisi autoantibodi dan kompleks imun
sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan.
EPIDEMIOLOGI

Ditemukan pada semua usia, tetapi paling banyak pada usia

15-40 tahun (masa reproduksi). Frekuensi pada wanita dibanding
dengan pria berkisar antara 5,5-9 : 1
Limfosit B
& ds-DNA
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang untuk SLE adalah :

Hemoglobin, lekosit, hitung jenis sel, laju endap darah (LED)
Urin rutin dan mikroskopik, protein kwantitatif 24 jam dan bila
diperlukan kreatinin urin.
Kimia darah (ureum, kreatinin, fungsi hati, profil lipid)
PT, aPTT pada sindroma antifosfolipid
Serologi ANA, anti-dsDNA, komplemen (C3,C4))
Foto thoraks.
PENATALAKSANAAN SLE
Tujuan khusus pengobatan SLE :
a) Mendapatkan masa remisi yang panjang
b) Menurunkan aktivitas penyakit seringan mungkin
c)Mengurangi rasa nyeri dan memelihara fungsi organ agar
aktivitas hidup keseharian tetap baik guna mencapai
kualitas hidup yang optimal
 Ginjal

Otak Infeksi dan Kanker

KOMPLIKASI
Kematian jaringan
SLE tulang
Paru dan
Komplikasi
Jantung
kehamilan

Pembuluh
darah
TERIMA KASIH