IDENTITAS PASIEN.

J
Nama Pasien : Tn.A
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Supir bus
Alamat : Ciledug

A. Anamnesis
a. Keluhan utama : Nyeri perut
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Puskesmas Gebang dengan keluhan nyeri perut di bagian bawah, nyeri
perut dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul. Keluhan semakin
memberat ketika pasien buang air kecil dan berkurang dengan sendirinya.
Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah buang air kecil yang tidak lancar disertai
nyeri dibagian perineum, saat ini pasien juga mengeluh sering buang air kecil namun
sedikit-sedikit dan tidak bisa menahan kencing. Kadang miksi tiba-tiba berhenti dan
menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh. Tidak ada keluhan demam.
Riwayat Penyakit Dahulu :
-Riwayat keluhan serupa (+) sejak 2bulan yang lalu hilang timbul
-Riwayat Asam urat (+) 4 tahun yang lalu dan tidak terkontrol
-Riwayat Hipertensi (- ) disangkal
-Riwayat stroke (-)
-Riwayat asma (-)
-Riwayat alergi obat dan makanan (-)
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
-Riwayat Hipertensi (+) : ayah dari pasien
-Riwayat DM (-) : disangkal
d. Riwayat Pribadi dan Sosial :
Os mengaku sehari hari beraktivitas sebagai supir antar provinsi dan jarang sekali
berolahraga.

1
B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,7oC
Status generalis
Kepala-Leher
Kulit : Berwarna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-)

Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut berwarna hitam

terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata OD : Bentuk normal, Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

palpebral superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan
diameter kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)
OS : Bentuk normal, Konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik,
palpebral superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan
diameter kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret, tidak ada
serumen
Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada sekret
Mulut : Bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab, lidah tidak
kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring tidak
hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada kelainan
Leher : Pembesaran KGB -/-, JVP tidak ada peningkatan

2
Pemeriksaan Thoraks

Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada ketertinggalan napas.

Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus kanan dan kiri sama.

Perkusi : Sonor kanan dan kiri

Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-).

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di apex, regular, kuat angkat normal.

Perkusi : batas atas jantung ICS 2 PSL sinistra

batas kanan jantung ICS 4 PSL dextra

Batas kiri jantung ICS 4 LMC sinistra

Auskultasi :S1 -S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : datar, distensi (-), ascites (-), tanda peradangan (-)

Auskultasi : peristaltic usus 10x/menit, normal

Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

Palpasi : nyeri tekan di regio hipogastrium (+), massa tumor (-).

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba balotemen ginjal, nyeri ketok ginjal (-).

3
Pemeriksaan Ekstremitas

-Akral hangat at ekstremitas superior dextra et sinistra, dan ekstremitas inferior dextra et
sinistra

-Edema (-), CRT <2 detik

C. Pemeriksaan Penunjang

4
D. RESUME
Seorang laki-laki berusia 58 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri
abdomen. Nyeri abdomen sejak 1 minggu yang lalu, dirasakan dibagian regio
hypogastrium dan dirasakan hilang timbul, keluhan disertai sering miksi (iritatif) tidak
dapat menahan miksi (Urgensi) miksi tiba-tiba terhenti dan lancar Kembali dengan
perubahan posisi tubuh. Riwayat Ht (-) Riwayat DM (-) Riwayat asam urat (+). Os
mengaku sehari hari beraktivitas sebagai supir antar provinsi dan jarang sekali
berolahraga.
E. Diagnosis Kerja
Vesikolithiasis

Rencana Penatalaksaan
 Non Medikamentosa
 diet yang kaya dengan buah, sayur
 Mengontrol kadar asam urat
 Peningkatan asupan minum (1-2 L/hari) dengan target diuresis 2L/hari
 pemantauan berkala setiap 1-14 hari sekali selama maksimal 6minggu
 Medikamentosa
 Manajamen nyeri analgetik,NSAID
 Batu asam urat, hanya terjadi pada urin yang asam (pH 6,2) alkalinisasi urin
dengan Natrium bikarbonat. Lakukan terapi untuk hiperurisemia
 Pembedahan
 Batu buli-buli, ukuran >3 cm
F. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad funcionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

5
Ddx Anamnesis PF PP Terapi
Nefrolithiasis Nyeri regio flank / Nyeri ketok • Batu RADIOPAK pada BNO : Tujuan
nyeri pinggang, dapat kostovertebra (+), batu KALSIUM (kalsium Mengatasi nyeri, menghilangkan batu,
berupa massa ginjal (bila oksalat, kalsium fosfat), batu mencegah rekurensi
-Nyeri kolik akibat hidronefrosis) CYSTINE, batu STRUVIT
aktivitas peristaltik (MAP) Terapi konservatif
otot polos sistem • Batu RADIOLUSEN pada -Peningkatan asupan minum (1-2 L/hari)
kalises, atau BNO batu ASAM URAT murni dengan target diuresis 2L/hari
-Non-kolik akibat Batu Staghorn -Manajamen nyeri analgetik,NSAID
peregangan kapsul -Pemantauan berkala setiap 1-14 hari
ginjal, hidronefrosis, sekali selama maksimal 6minggu
atau infeksi pada
ginjal Pelarutan
Batu asam urat, hanya terjadi pada urin
yang asam (pH 6,2) alkalinisasi urin
dengan Natrium bikarbonat. Lakukan
terapi untuk hiperurisemia

Pembedahan
• Batu kaliks: adanya hidrokaliks,
nefrolitiasis kompleks, ESWL gagal
• Batu pelvis : adanya hidronefrosis,
infeksi, nyeri hebat, staghorn calculi

6
• Batu ureter : telah terjadi gangguan
fungsi ginjal, nyeri hebat, impaksi ureter
• Batu buli-buli : ukuran >3 cm

7
Ureterolithiasis Nyeri pinggang kolik Nyeri ketok ginjal + sama
(akibat peristaltik) Nyeri tergantung
dan menjalar (nyeri lokasi batu
alih), tergantung
letak batu :
Ureter proksimal:
pinggang setinggi
pusar (T10)
Ureter media :
medial paha,
inguinal, skrotum
(L1-3)
Ureter distal : ujung
penis (S2-3), +
disuria
Uretrolithiasis Miksi tiba-tiba Batu pada urethra sama sama
berhenti, retensi urin. anterior : benjolan
- Batu pada urethra keras di penis, atau
posterior : nyeri pada tampak dimeatus
perineum atau uretra eksterna. Nyeri
rektum pada glans penis.