Case Report Session

Preseptor:
dr.Kuncoro Adi.,SpU(K)

Presentan :
Reynanda Fathanza Hizrian
 Identitas Pasien
Nama : Tn.E
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 46 Tahun
Tempat asal : Bandung
Pekerjaan : Buruh pabrik
Status perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri pinggang kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Bedah RSHS dengan keluhan nyeri pinggang kanan yang
dirasakan sejak 11 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan nyeri dirasakan dari daerah
perut kemudian menjalar kebelakang pinggang kanan kemudian ke selangkangan kanan.
Keluhan nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul. Keluhan disertai dengan
mual dan muntah. Keluhan demam disangkal. Pasien memiliki riwayat kencing keruh (+),
pasir (-), batu (-) dan merah (-). Keluhan tidak bisa BAK, nyeri saat BAK, BAK mengedan,
BAK tidak puas, BAK menetas, tidak dapat menahan BAK dan sering BAK disangkal.
Keluhan sesak napas, bengkak pada tungkai dan kelopak mata disangkal. Pasien sehari-hari
sehari-hari bekerja dan jarang minum air putih. Pasien mengkonsumsi kopi 1-2 gelas sehari .
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki Riwayat Diabetes Melitus dan hipertensi. Riwayat asam urat tidak
diketahui. Riwayat operasi urologi tidak ada.
Anamnesis
.
Riwayat Keluarga
Riwayat anggota keluarga dengan keluhan serupa disangkal pasien juga menyangkal
adanya riwayat Hipertensi, Diabetes melitus , dan penyakit jantung pada keluarga.

Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya alergi obat dan makanan.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,6 oC
Nadi : 78 x/menit
- tipe : equal
- isi : cukup
- Irama : regular
Frekuensi Pernafasan: 20x/menit
SpO2 : 99% room air
 Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3 mm,
• Hidung : napas cuping hidung (-), krepitasi (-), sekret (-), perdarahan(-)
• Mulut : sianosis (-), lidah kotor (-)
• Telinga : sekret (-/-), serumen (-/-)
• Leher :KGB Tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), peningkatan JPV (-)

 
 Pemeriksaan Fisik
• Toraks :
bentuk dan gerak simetris, VBS kiri=kanan, jejas-/-, ronkhi -/-, wheezing -/-

Pulmo :Vokal Fremitus normal,VBS Kanan : kiri, ronchi-/-, wheezing-/-

Cor : Iktus Cordis tidak terlihat, bunyi jantung S1 S2 murni reguler, murmur(-), gallop(-)

• Abdomen : Datar, lembut, Distensi(-), Supel, bising usus (+) normal Nyeri tekan (-), Nyeri lepas(-)
Hepar dan Lien tidak teraba

• Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’, Edema -/-, purpura-/-

 Pemeriksaan Urologis
At regio flank: dextra et sinistra: perabaan ginjal -/-, nyeri tekan -/-, nyeri
ketok -/-

At regio suprapubis : buli kesan kosong, nyeri tekan (–)

At regio genitalia eksterna: meatal stenosis -/-, meatal bleeding -/-

 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium RSHS(03/01/2022)

Jenis Nilai Hasil Keteran Jenis Nilai Hasil Keterang

Pemeriksaan normal gan Pemeriksaan normal an
Hb (g/dl) 11,7-15,5 14.4 Normal pH 7.35-7.45 6.5 Low
Hematokrit 35-47 48.6 Normal Berat Jenis 1003-1030 1004 Low
(%)
Eritrosit 0-1 4.2 High
Lekosit 3,6-11,0 9.8 Normal
(rb/mm3)
Leukosit 0-3 10 High

Trombosit 150-400 367.000 Normal

(rb/mm3)
GDS (mg/dl) 70-115 97 Normal
Ureum <30 26 Normal
Kreatinin <1.5 0.95 Normal
Natrium 135-145 136 Normal
PT 10-13 12.4 Normal
aPTT 25-35 31.8 Normal
INR <=1.10 0.87 Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG KUB (RS Sartika Asih 01/01/2022)

Ginjal kanan:
Besar normal, kontur normal,
parenkim homogen, intensitas
gema normal. Batas tekstur
parenkim dengan central
ekokompleks normal. Tampak
bayangan hiperekhoik dengan
acustic shadow (+) dengan
ukuran 0.88 cm di pelvis
renalis kanan. Sistem
pelvokalises melebar. Ureter
tidak tervisualisasi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ginjal kiri:
Besar normal, kontur regular,
parenkim homogen, intensitas
gema normal. Batas tekstur
parenkim dengan central
ekokompleks jelas. Tidak tampak
bayangan hiperekhoik dengan
acoustic shadow. Sistem
pelvokalises normal. Ureter tidak
terdeteksi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Vesika urinaria:
Terisi penuh, dinding tidak
menebal, tidak tampak
bayangan hiperekhoik
dengan acoustic
shadow/massa.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan USG:
● Nefrolithiasis ginjal kanan
● USG vesika urinaria saat ini tidak tampak kelainan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN Abdomen (RSHS 10/12/2021)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN Abdomen (RSHS 10/12/2021)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN Abdomen (RSHS 10/12/2021)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil CT Scan Abdomen:

● Ginjal Kanan : Ukuran tidak membesar (10,6 x 6,4 cm),
struktur parenkim homogen, system pelvokalises tidak
melebar. Tampak lesi hiperdens berukuran 1,1 x 2,5 x
3,4 cm yang mengisi pelvis renalis sebagian kaliks
renalis. Ureter kanan : Tidak melebar
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil CT Scan Abdomen:

● Ginjal Kiri : Ukuran tidak membesar (9,7 x 5,3 cm),
struktur parenkim homogen, system pelvokalises tidak
melebar. Tampak lesi hiperdens berdiameter 0,1 cm di
kaliks pole atas ginjal kiri. Ureter kiri : Tidak melebar
● Vesika urinaria : Terisi penuh, dinding tidak menebal,
tidak tampak batu/massa
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan CT Scan Abdomen:

● Nefrolothiasis bilateral terutama kanan
● CT scan vesika urinaria saat ini tidak tampak kelainan
DIAGNOSIS KERJA

Nefrolithiasis dextra
PENATALAKSANAAN

Umum
● Informed consent tentang penyakit yang diderita dan pemberian
edukasi gaya hidup mengenai pencegahan terhadap penyakit
tersebut agar tidak berulang:
-Perbanyak minum air putih minimal 2 liter/hari
-Diet rendah oksalat, hindari coklat, teh, kopi, kacang
-Diet rendah asam urat, hindari jeroan, daging, keju
PENATALAKSANAAN

Khusus
• PCNL dextra
PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
  
Basic Science
DEFINISI
Batu saluran kemih (BSK) didefinisikan sebagai pembentukan batu di
saluran kemih yang meliputi batu ginjal, ureter, buli, dan uretra.
Pembentukan batu dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi, yaitu
infeksi, non-infeksi, kelainan genetik, dan obat-obatan.

Batu saluran kemih (calculus/urinary stones/urolithiasis) adalah massa

kristal, protein atau substansi lainnya yang menyebabkan obstruksi saluran
kemih.

Referensi : Buku Panduan Penatalaksanaan Klinis Batu Saluran Kemih Edisi Pertama, 2018. p1-4
Thakore P, Liang TH. Urolithiasis. In:StatPearls. Treasure Island ; StatPearls Publishing: 2020 Jan
EPIDEMIOLOGI
Dunia :
• Laki - laki > perempuan (10,6% vs 7,1%)
• Umumnya terjadi pada warga kulit putih non hispanik
• Batu struvit : Perempuan > Laki - laki
• Angka rekurensi lima tahun pasca urolitiasis simtomatik
pertama muncul mencapai 50%

Indonesia:
• BSK🡪 penyakit nomor tiga terbesar di bidang urologi
setelah ISK dan BPH
• RSHS 2012-2016 : 718 kasus dengan rata-rata umur
penderita berusia 67 tahun
ETIOLOGI
1. Batu akibat tanpa infeksi
• Kalsium oksalat
• Kalsium fosfat
• Asam urat
2. Batu akibat infeksi
• Magnesium amonium fosfat
• Karbonat
• Amonium urat
3. Kelainan genetik
• Sistin
• Xantin
4. Obat
 Kelainan genetik yang berhubungan dengan pembentukan batu
FAKTOR RISIKO • Sistinuria
• Hiperoksaluria primer
• Asidosis tubuler ginjal tipe I
Faktor umum • Xantinuria
• Terjadinya BSK di usia muda (anak-anak dan remaja)
• Faktor keturunan dengan riwayat batu saluran kemih Abnormalitas anatomis yang berhubungan dg pembentukan batu
• Batu mengandung brushite (CaHPO4.2H2O) • Ureteropelvic Junction (UPJ) Obstruction
• Asam urat dan batu mengandung asam urat • Divertikulum kaliks
• Batu akibat infeksi • Striktur uretra
• Ginjal tunggal • Refluks vesiko-uretero-renal
• Ginjal tapal kuda
Penyakit yang berhubungan dengan pembentukan batu • Ureterocele
• Hiperparatioridisme
• Sindrom metabolik
• Nefrokalsinosis
• Penyakit ginjal polikistik
• Penyakit gastrointestinal (seperti reseksi intestinal, penyakit
Crohn, malabsorpsi)
• Kelainan medula spinalis, seperti neurogenic bladder
PATOGENESIS
SATURASI URIN

Undersaturated Metastable Unstable

Konsentrasi Konsentrasi
garam pembentuk Konsentrasi >>>
garam pembentuk → garam
batu batu > kelarutan pembentuk batu
(consentration zat. tidak akan lagi
products) <
Kristalisasi tidak larut dan terbentuk
kelarutan zat →
langsung kristal → unstable
solubility product
terbentuk karena urin → formation
(urin
inhibitor. product.
undersaturated).
Teori Nukleasi
Batu saluran kemih berasal dari kristal garam yang terbenam
pada urin yang supersaturasi
Nukleasi Homogen
• Level supersaturasi tinggi → terbentuk nuklei (struktur
kristal paling awal) waktu pembentukan lebih singkat
dibanding waktu transit urin di nefron & nuklei stabil →
Kristal menetap
Nukleasi Heterogen (Teori Epitaksi)
• Nuklei kristal adsorpsi ke sel epitel, sel debris / kristal
lainnya.
Teori Infeksi
Formasi batu survit dipengaruhi oleh pH air kemih > 7
Reaksi sintesis ammonium dengan molekul magnesium dan
fosfat sehingga terbentuk magnesium ammonium fosfat (batu
survit)
Bakteri yang menghasilkan urease: Proteus spp, Klebsiella,
Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus.
Teori Vaskular
Hipertensi
• 83% penderita hipertensi mempunyai perkapuran ginjal.
• Perubahan aliran darah (laminer → turbulensi) → ion kalsium
mengendap (Renal’s plaque)
Kolesterol
• Disekresikan glomelurus → kolesterol pada air kemih →
rangsang pembentukan kristal (supersaturasi).
KLASIFIKASI
ETIOLOGI

Batu Infeksi Batu Non-Infeksi Batu Genetik

• Magnesium • Calcium oxalate • Cystine

ammonium • Calcium • Xanthine Drugs Stone
phosphate (MAP) phosphate • 2,8-
• Carbonate apatite • Uric acid Dihydroxyadenine
• Ammonium urate
KLASIFIKASI
X-RAY CHARACTERISTICS

Radiopaque Poor Radio Pacity Radiolucent

• Calcium oxalate • Magnesium ammonium • Uric acid
dehydrate phosphate • Ammonium urate
• Calcium oxalate • Apatite • Xanthine
monohydrate • Cystine • 2,8-Dihydroxyadenine
• Calcium phosphates • Drug-stones
KLASIFIKASI
KOMPOSISI
KLASIFIKASI
LOKASI BATU DI GINJAL
BATU CALYX BATU PYELUM BATU STAGHORN
• Batu calyx superior • Batu pyelum extrarenal • Large renal stones that occupy
• Batu calyx media • Batu pyelum intrarenal most or all of renal collecting
system.
• Batu calyx inferior
• Involve renal pelvis and branch
into surrounding infundibula and
calyces.
• Complete staghorn stones occupy
the entire renal collecting
system, whereas partial staghorn
stones occupy less.
 DIAGNOSIS
ANAMNESIS
Faktor risiko
● Adanya kristaluria.
● Faktor sosioekonomi: batu saluran kemih biasanya didapatkan pada daerah industri.
● Diet.
● Pekerjaan: dokter dan pekerja kantoran biasanya lebih sering mengalami penyakit ini
dibandingkan para buruh yang memiliki aktivitas fisik lebih berat.
● Cuaca: daerah panas lebih mudah terjadi dehidrasi dan merangsang terjadinya agregasi batu.
● Riwayat keluarga:
● Obat-obatan.

36
 DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik ditujukan hanya untuk mencari

rasa nyeri abdomen atau pinggang yang berasal
dari tempat impaksi batu.
● Pasien menggeliat kesakitan atau berganti-
ganti posisi tidur berusaha mendapatkan
posisi yang dapat meredakan nyerinya.
● Palpasi dari testis atau ovarium tidak dapat
memicu nyeri.
● Peningkatan dari nadi dan tekanan darah.
● Dapat ditemui demam atau mengigil.
● Nyeri CVA.
● Massa abdominal.
● Ileus.

37
DIAGNOSIS

Urinalisis dipstick Darah

● Sel darah merah ● Kreatinin
● Sel darah putih ● Asam urat
● Nitrit ● Kalsium (ionised)
● pH urin ● Natrium
● Mikroskopis urin dan atau kultur urin. ● Kalium
● Hitung jenis darah
● C-reactive protein.
DIAGNOSIS
IMAGING
Ultrasonografi
● Identifikasi batu kaliks, pelvis dan pyelo-
ureter junction serta dilatasi system
pelvokalises.
● Sensitivitas 45% dan spesifisitas 88%. Batu staghorn

Batu calyx inferior Batu pyelum dengan pelvocaliectasis

DIAGNOSIS
IMAGING

BNO
Membedakan batu radiopaque dan radiolucent.

Batu pyelum Batu staghorn bilateral

DIAGNOSIS
IMAGING

Intravenous urography
Informasi fungsi ginjal, anatomi collecting system dan level obstruksi.
DIAGNOSIS
IMAGING

Non-contrast-enhanced CT
● Menentukan diameter, densitas batu, inner structure batu, jarak skin-to-stone, anatomi sekitar.
● Bisa mendeteksi batu asam urat dan xanthine (radiolucent pada BNO), tetapi tidak untuk batu
indinavir.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
 TATALAKSANA
KONSERVATIF
• Indikasi : batu yang tidak mengganggu dan ukurannya <5 mm
karena diharapkan batu dapat keluar spontan.
• Terapi : peningkatan asupan minum dan pemberian diuretic dengan
target diuresis 2 liter/hari; manajemen nyeri dengan NSAID atau
parasetamol
• Medical Expulsive Therapy (MET) memiliki efikasi pada pasien
dengan batu ureter, terutama batu ureter distal >5 mm. Obat yang
diberikan: α-blockers (seperti tamsulosin), CCB (nifedipin)
PELARUTAN (CHEMOLYSIS)
• Jenis batu yang dapat dilarutkan adalah batu asam urat yang hanya
terjadi pada keadaan urin basa
• Target alkalinisasi urin : pH 7,0 – 7,2
Pada kasus ini dapat diberikan:
- natrium bikarbonat
- alkaline sitrat
- jika perlu, diberikan allopurinol untuk membantu menurunkan kadar
asam urat darah dan urin
PROSEDUR TERAPI AKTIF (ACTIVE STONE REMOVAL)
• Tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih,
terdiri atas pemecahan dan pengeluaran batu
Indikasi
Stone growth.
Batu pada pasien dengan risiko tinggi stone formation.
Batu menyebabkan obstruksi.
Infeksi.
Batu menimbulkan gejala (nyeri, hematuria).
Batu > 15 mm.
Batu < 15 mm, tetapi observasi bukan opsi pilihan.
Keinginan pasien.
Komorbiditas.
Kondisi sosial pasien (profesi, sedang perjalanan jauh).
Medical Expulsive Therapy(MET)

MET digunakan jika tidak ada indikasi active stone removal.

Hentikan terapi jika: infeksi, nyeri tidak membaik, gangguan fungsi ginjal.
Obat yang digunakan: α-blockers (tamsulosin), calcium-channel inhibitors
(nifedipine) dan phosphodiesterase type 5 (PDE-5) inhibitors (tadalafil).
α-blockers meningkatkan stone expulsion rate pada batu ureter distal > 5 mm.
 TATALAKSANA
Indikasi pengangkatan batu pada ginjal
(nefrolitiasis) :
1. Pertambahan ukuran batu
2. Obstruksi yang disebabkan oleh batu
3. Infeksi saluran kemih
4. Batu yang menimbulkan gejala seperti
nyeri atau hematuria
5. Ukuran batu >15 mm
6. Ukuran batu <15 mm jika observasi
bukan merupakan pilihan terapi
Indikasi pengeluaran batu ureter
(ureterolitiasis) :
• Kemungkinan kecil batu keluar secara
spontan
• Nyeri menetap walaupun sudah diberikan
analgesik adekuat
• Obstruksi persisten
• Insufisiensi ginjal (gagal ginjal, obstruksi
bilateral, atau solitary kidney)
• Kelainan anatomi ureter
TATALAKSANA
TATALAKSANA
 TATALAKSANA
Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)
• Menggunakan laser gelombang kejut (shock wave) untuk
menghancurkan batu menjadi pecahan kecil sehingga dapat keluar
bersama urin.
• Batu yang lunak dan mudah dihancurkan : Kalsium oksalat dihidrat,
Asam urat, Ammonium magnesium fosfat
• Batu yang lebih sulit dihancurkan : Kalsium oksalat monohidrat,
Cystine
• Indikasi : batu ginjal <20 mm serta terletak di ginjal atau saluran
kemih antara ginjal dan kandung kemih (kecuali yang terhalang oleh
tulang panggul)
Ureteroscopy (URS)
• Memiliki efikasi tinggi untuk lower ureteral calculi
• Retrograde URS: alat uretroskopi masuk melalui uretra → melihat
keadaan ureter / sistem pielo-kaliks ginjal
• Antegrade URS → percutaneous approach, menjadi pilihan terapi
pada batu yang berlokasi di proximal dan mid-ureteral yang tidak
memungkinkan untuk dilakukan retrograde URS
• Batu yang tidak dapat diambil secara langsung → dihancurkan
dengan lithotrite dan diambil dengan endoscopic forceps atau
basket (nitinol)
Percutaneous Nephrolithotripsy (PNL)
• Indikasi : batu ginjal dan ureter yang berukuran besar (>20 mm),
yang resisten terhadap SWL, digunakan pada batu calyceal di kutub
bawah dengan infundibulum panjang yang sempit dan sudut
infundibulopelvis akut, dan terbukti terdapat obstruksi.
• Nefroskopinya bisa rigid atau fleksibel.
• Rigid→ metode litotripsi intracorporal, biasanya dibantu dengan
ultrasonic dan system pneumatic (balistik)
• Fleksibel→laser Helmium: Yttrium-Aluminum-Garnet (Ho:YAG)
• Needle puncture pada posterior axillary line menuju posterior
calyx→ dilatasi pada akses/jalur yang telah dibuat→ masukkan alat
endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit→ batu
dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu dengan laser
• Kontraindikasi: ISK tidak diobati/tidak terkontrol, tumor pada area
akses, potensi tumor keganasan ginjal, kehamilan
• Pasien yang menerima antikoagulan harus dipantau sebelum dan
sesudah operasi. Terapi antikoagulan harus dihentikan sebelum PNL
 TATALAKSANA
OPERATIF / PEMBEDAHAN
• Open surgery jarang dilakukan dan menjadi pilihan terakhir
• Menjadi alternatif apabila SWL atau URS gagal atau probabilitas keberhasilannya rendah
• Nephrectomy → dilakukan ketika ginjal sudah tidak berfungsi dan terjadi pionefrosis, korteksnya sudah sangat tipis, atau mengalami
pengkerutan akibat BSK yang menimbulkan obstruksi dan infeksi menahun
• Autotransplantasi dengan pyelocystostomy
• Ureterilithotomy
KOMPLIKASI PREVENTIF
Obstruksi: hidroureter, hidronefrosis
ISK: cystitis, urosepsis
Gangguan fungsi: gagal ginjal akut dan kronik

PROGNOSIS
Prognosis BSK umumnya baik (98%,<5mm) dengan
diagnosis awal dan pengelolaan yang baik. Namun
tergantung besar batu, letak batu, dan komplikasi/penyulit
yang telah terjadi
Terima Kasih