CASE REPORT SESSION

NEFROLITHIASIS

Disusun oleh :
Ivena
Kevin Jonathan
Raihana Octaluthfiana

Preseptor :
Ahmad Agil, dr., Sp. U

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2019
 BAB I
CASE REPORT SESSION

A. Identitas Pasien
Nama Lengkap : Tn. Atun
Umur : 61 tahun (15 Juni 58)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bojongsoang
Pekerjaan : Pengayuh Becak
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 25 Sept 2019 (POLIKLINIK UROLOGI)

B. Anamnesis
Keluhan Utama: Buang Air Kecil (BAK) sering

Anamnesis Tambahan:

Pasien datang dengan keluhan BAK sering yang dirasakan sejak 3 bulan sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan ini disertai dengan nyeri di akhir BAK, pancaran lemah
(weak stream (+)) dan terputus-putus (intermittency (+)), setelah BAK pasien merasa
BAK masih belum tuntas (incomplete emptying (+)), BAK menetes di akhir (terminal
dribbling (+)), Pasien mengeluhkan adanya BAK merah satu kali yaitu 3 bulan yang
lalu. Pasien mengeluhkan sering BAK pada malam hari, yaitu lebih dari 4 kali
semalam. Keluhan BAK batu, BAK pasir, BAK keruh disangkal. Keluhan BAK
mengedan dan tidak bisa menahan BAK disangkal. Keluhan tidak disertai dengan
mual dan muntah dan demam.

Pasien sehari-hari bekerja sebagai pengayuh becak dan minum air putih 1,5L air
sehari. Pasien mengkonsumsi kopi 1-2 gelas sehari. Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit hipertensi, asam urat, diabetes mellitus, dan tidak pernah operasi urologi.

Pasien sudah berobat ke Puskesmas 2 bulan yang lalu dan didiagnosis sebagai BPH
dan kemudian dirujuk ke RS Muhammadiyah untuk tatalaksana dan pemeriksaan
diagnostik lebih lanjut. Di RS Muhammadiyah, pasien diperiksa USG dan diberikan
obat untuk BPH. Pasien dirujuk ke RSHS untuk dilakukan tatalaksana operatif lebih
lanjut.

C. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
• Keadaan umum : Baik, tampak sakit ringan
• Kesadaran : Kompos Mentis
• Tekanan Darah : 140/90 mmHg
• Nadi : 78 x/m
• Respirasi : 20 x/m
• Suhu : 36,6 0C
Kepala dan leher:
o Conjunctiva anemis (-/-)
o Sklera ikterus (-/-)
o Kelopak mata: edema (-/-)
o Hidung: Sekret (-) Pendarahan (-)
o Mulut: Sekret (-) Pendarahan (-)
o Lidah: Papila atropi (-/-)
o Telinga: Sekret (-) Pendarahan (-)
o Leher: KGB tidak teraba membesar. JVP tidak meningkat.
Thorax
Bentuk dan gerak simetris.
Pulmo
• Vokal Fremitus normal. Sonor.
• VBS kanan=kiri. Ronchi (-), wheezing (-)
Cor
• Iktus cordis tidak terlihat. bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler, murmur
sistolik (-), gallop (-)
Abdomen
• Datar. Lembut. Nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba membesar. Bising
usus (+) normal
Digital Rectal Examination:
TSA kuat, mukosa licin, ampulla tidak kolaps, prostat 40-60gr, kenyal, nodul (+),
nyeri tekan (-), BCR (+)
Ekstremitas
• Akral hangat
• Akrosianosis tidak ada
• Capillary refill time <2 detik
Status Urologis
a/r flank dekstra dan sinistra : perabaan ginjal -/-, nyeri tekan -/-, nyeri ketok CVA -/-
a/r Supra pubis : blast kesan kosong, nyeri tekan (-)
a/r Genitalia Eksterna : Meatal bleeding (-), Meatal stenosis (+)
D. Hasil Laboratorium

E. USG Ginjal, Ureter, Vesica Urinaria (22 Juli 2019)

Ginjal:
Besar dan bentuk normal. Permukaan regular. Parenkim homogen, system
pelvocalyces tidak melebar. Tidak tampak batu. Tampak massa anekhoik batas tegas,
ukuran di ginjal kanan ± 1,17 x 0,92 cm dan ukuran di ginjal kiri ± 2,36 x 1,68 cm.
Jaringan di sekitarnya normal. Ureter tidak melebar.

Prostat:
• Membesar Vol ± 47,78 mL.
• Parenkim homogen.
• Tidak tampak massa hipo/hiperekhoik.
• Tidak tampak kalsifikasi.
• Jarak ke dalam vesika urinaria ± 1,75cm

Vesica urinaria:
 • Besar dan bentuk normal,
dinding tidak menebal.
• Tampak batu ukuran ± 0,92
cm dan ± 1,13cm. Jaringan di
sekitarnya normal.
• Tidak tampak bayangan
bebas gema.

F. Diagnosis Akhir
LUTS ec Susp. BPH volume TAUS 47,78 mL + batu buli sekunder multiple (ukuran
terbesar 1,1 cm, ukuran terkecil 0,92 cm) + meatal stenosis\

G. Tatalaksana

Umum:

• Informed consent tentang penyakit yang diderita dan pemberian edukasi gaya
hidup mengenai pencegahan terhadap penyakit tersebut agar tidak berulang:

-Perbanyak minum air putih minimal 2 liter/hari

-Diet rendah oksalat, hindari coklat, teh, kopi, kacang

-Diet rendah asam urat, hindari jeroan, daging, keju

Khusus:

• Tamsulosin 1x0,4mg

• Rencana tindakan operasi

• Meatotomy

• Cystoscopy (untuk penilaian prostat persiapan TURP)

• Litotripsi batu buli

• Meatoplasty

H. Prognosis

Ad Vitam: Ad Bonam
Ad Functionam: Dubia Ad Bonam

Ad Sanationam: Dubia Ad Bonam

 BAB II

NEFROLITHIASIS

1. Definisi
Batu Saluran Kemih (BSK) adalah massa keras seperti batu yang berada di
ginjal dan salurannya yang dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan
aliran kemih, atau infeksi. Komposisi batu saluran kemih yang dapat ditemukan
adalah jenis asam urat, oksalat, fosfat, sistin, kalsium, dan xantin.
Sinonim:
Nephrolithiasis, kidney stones, renal stones, urinary stones, urolithiasis,
ureterolithiasis, kidney calculi, renal calculi, ureteral calculi, urinary calculi, acute
nephrolithiasis, urinary tract stone disease.
2. Etiologi
 Gangguan aliran urin
 Gangguan metabolik ( hiperuresemia, hiperkalsuria, hiperparatiroidisme)
 Infeksi saluran kemih
 Dehidrasi
 Keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik)
3. Faktor Risiko
Faktor Instrinsik:
• Herediter (Keturunan)
Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tua
• Umur
Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.
• Jenis Kelamin
Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien
perempuan.
Faktor Ekstrinsik:
• Geografi
Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih
tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah stone belt (sabuk batu),
 sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu
sauran kemih.
• Iklim dan Temperatur
Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.
• Asupan Air
Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang
dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
• Diet
Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu
saluran kemih.
• Pekerjaan
Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau
kurang aktivitas atau sedentary life.
4. Teori Pembentukan Batu Saluran Kemih
Teori Nukleasi :
Batu terbentuk didalam urine karena adanya inti batu (nukleus). Partikel-partikel yang
berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated) akan mengendap didalam
nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau
benda asing di saluran kemih.
Teori Matriks:
Matriks akan merangsang pembentukan batu karena memacu penempelan partikel
pada matriks tersebut. Pada pembentukan urin seringkali terbentuk matriks yang
merupakan sekresi dari tubulus ginjal dan berupa protein (albumin, globulin dan
mukoprotein) dengan 14 sedikit hexose dan hexosamine yang merupakan kerangka
tempat diendapkannya kristal-kristal batu.
Teori Penghambat Kristalisasi:
Urine orang normal mengandung zat-zat penghambat pembentuk kristal, antara lain :
magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu
atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu didalam
saluran kemih.
Teori Epitaksi
Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang berbeda
sehingga akan cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan ini disebut
 nukleasi heterogen dan merupakan kasus yang paling sering yaitu kristal kalsium
oksalat yang menempel pada kristal asam urat yang ada.
Teori Infeksi
Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari kuman tertentu.
Pengaruh infeksi pada pembentukan BSK adalah teori terbentuknya batu survit
dipengaruhi oleh pH air kemih > 7 dan terjadinya reaksi sintesis ammonium dengan
molekul magnesium dan fosfat sehingga terbentuk magnesium ammonium fosfat
(batu survit) misalnya saja pada bakteri pemecah urea yang menghasilkan urease.
Bakteri yang menghasilkan urease: Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter,
Pseudomonas, dan Staphiloccocus.
Teori Vaskuler
 Hipertensi: 83% penderita hipertensi mempunyai perkapuran ginjal sedangkan
pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal sebanyak
52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok 180˚ dan aliran
darah berubah dari aliran lamine r menjadi turbulensi. Pada penderita hipertensi
aliran turbelen tersebut berakibat terjadinya pengendapan ion-ion kalsium
papilla (Ranall’s plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah
menjadi batu.
 Kolesterol: Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi
melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya butiran
kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan
kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (teori epitaksi)
5. Jenis-Jenis Batu
Batu struvit
Batu struvit, disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh
adanya infeksi saluran kemih. Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk
batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Kuman penyebab infeksi
ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan
enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea
menjadi ammonia.
Batu kalsium
Batu jenis ini paling banyak dijumpai, yaitu kurang lebih 70-80% dari seluruh batu
saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalium oksalat, kalium fosfat,
atau campuran dari kedua unsur tersebut
 Batu urat/cystein
Jenis Batu Radioopasitas

Kalsium Opak

MAP Semiopak

Urat/Sistin Non opak

6. Manifestasi Klinis
• Tergantung pada letak & besar batu

Anamnesis:

 Nyeri pada pinggang - Nyeri ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun
bukan kolik.
 Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun
ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Nyeri
non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau
infeksi pada ginjal

Keluhan Umum

• Nyeri (bergantung pada lokasi batu saluran kemih)

• Nausea dan muntah
• Disuria
• Retensi urin
• Hematuria akibat trauma pada mukosa saluran kencing (hematuria mikroskopik)
• Keluhan dapat disertai dengan penyulit berupa demam, tanda-tanda gagal ginjal

Pada pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan fisik umum : febris, anemia, syok

Pemeriksaan fisik khusus urologi:

• Sudut kostovertebra : nyeri tekan, nyeri ketok, pembesaran ginjal

• Suprasimfisis : nyeri tekan, buli-buli penuh

 • Genitalia eksterna : teraba batu di uretra

• Colok dubur : teraba batu pada buli-buli (palpasi bimanual)

7. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium
o Pemeriksaan sedimen urin : menunjukkan adanya leukosituria, hematuria,
dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu
o Pemeriksaan kultur urin : mencari apakah adanya infeksi sekunder.
o Pemeriksaan fungsi ginjal : mencari kemungkinan terjadinya penurunan
fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan IVP.
o Pemeriksaan elektrolit : yang diduga sebagai faktor penyebab
timbulnya batu saluran kemih, antara lain kadar dari kalsium, oksalat, fosfat,
maupun asam urat di dalam darah maupun urin.
 Pemeriksaan Radiologi
o Foto polos abdomen : pembuatan foto polos abdomen bertujuan
untuk melihat kemungkinan adanya batu radio opak di saluran kemih (batu
kalsium oksalat dan kalsium fosfat).
o Pielografi Intra Vena (PIV) : pemeriksaan ini bertujuan menilai
keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya
batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto
polos abdomen.
o Renogram : Dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi
ginjal.
o Pielografi Retrogard
o USG

8. Diagnosis Banding
Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut, misalnya
distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika dicurigai terjadi
kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu dipertimbangkan
kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, dan apendisitis akut. Selain
itu pada perempuan perlu juga dipertimbangkan adneksitis
9. Penatalaksanaan
Medikamentosa
• Ditujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena diharapkan batu dapat
keluar spontan
• Pemberian obat pereda nyeri berupa NSAID
• Obat diuretik untuk memperlancar aliran urin
• Minum yang cukup
ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)
• Menggunakan gelombang kejut untuk menghancurkan batu menjadi pecahan kecil
sehingga keluar bersama urin.
• Batu dengan komposisi kalsium oksalat dihidrat, asam urat, dan ammonium
magnesium fosfat lebih lunak dan mudah dihancurkan dengan ESWL.
• Batu dengan komposisi kalsium oksalat monohidrat dan batu sistin lebih susah
dihancurkan.
• ESWL hanya sesuai untuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari
3 cm serta terletak di ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih
(kecuali yang terhalang oleh tulang panggul).
• Kontraindikasi : infeksi saluan kemih akut, gangguan perdarahan yang tidak
terkoreksi, kehamilan, sepsis serta obstruksi batu distal.
Endourologi
Tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih, yaitu berupa
tindakan memecah batu dan mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang
dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra
atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan)
PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy)
• Pengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan
alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian
dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.
• Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat diambil atau
dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas.
Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau
tidak. Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi.

Bedah terbuka.
 Pembedahan terbuka antara lain adalah: pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk
mengambil batu pada saluran ginjal, dan ureterolitotomi untuk batu di ureter.

10. Komplikasi
 Obstruksi : hidroureter, hidronefrosis
 Infeksi saluran kemih : cystitis, urosepsis
 Gagal ginjal akut dan kronis

11. Pencegahan
• Tindakan untuk menghindari kekambuhan:
1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urin
sebanyak 2-3 liter per hari.
2. diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.
3. Aktivitas harian yang cukup
4. Pemberian medikamentosa
• Diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan:
1. Rendah protein, karena protein akan memicu ekskresi kalsium urin dan
menyebabkan suasana urin menjadi lebih asam
2. Rendah oksalat
3. Rendah garam karena natriuresis akan memicu timbulnya hiperkalsiuri
4. Rendah purin
5. Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita
hiperkalsiuria absortif tipe II