drPROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

PUSKESMAS KUARO

Malaria
dr. Woro Ariandini Setianingtyas

Pembimbing:
dr. Jofan Viradella Santoso Putri
 MALARIA

KASUS PEMBAHASAN
1 Anamnesis 2 Malaria Berdasarkan Teori
Pemeriksaan Fisik
Terapi

KESIMPULAN
3 Teori VS Lapangan
 1
KASUS
Diambil dari kunjungan UGD Puskesmas Kuaro Pada
Tanggal 12 April 2023
 IDENTITAS PASIEN

Nama Tn. N
Umur 39 Tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Alamat Pekasau
Masuk Puskesmas 12 April 2023
Keluar Puskesmas 15 April 2023
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : DEMAM

Pasien datang dengan keluhan demam yang dialami 7 hari sebelum ke UGD
Puskemsas, demam hilang timbul terkadang demam muncul pagi hari sore
hilang, keluhan disertai menggigil dan berkeringat, keluhan lainnya nyeri ulu
hati, mual dan muntah saat makan, nyeri kepala, napsu makan menurun.
BAK normal, Riwayat BAB Hitam 1x. Riwayat Bekerja di Hutan longkali
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Pasien pernah terdiagnosis malaria bulan Maret, Juni, November 2022, namun tidak
pernah kontrol pengobatan
Riwayat Keluarga :
• Pasien tinggal sendiri
Riwayat Pengobatan :
• Pasien mendapat obat program malaria selama 14 hari, namun tidak menyelesaikan
pengobatannya
Riwayat Sosial :
• Disekitar lingkungan kerja pasien banyak yang mengalami keluhan serupa
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
12 April 2023

Keadaan Umum : Tampak Lemas

Kesadaran : Komposmentis
GCS : E4V5M6
Nadi : 90 x/menit
TD : 124/60 mmhg
RR : 20x/menit
Suhu : 39.1 ºC
SpO2 : 99% Tanpa Oksigenasi

Antropometri
BB : 56 Kg
TB : 160 cm
BMI : 17.5 (Normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK
12 April 2023

Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), sklera ikterik ( -/-), Mata cekung (-/-)

Wajah : Edema (-)

Telinga : kelainan bentuk (-), secret (-)
Hidung : Tidak ada napas cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret (-), epistaksis(-).

Mulut : Bibir kering (-), Sianosis (-), celah palatum tidak ada

Tenggorok : Faring hiperemi (+), tonsil membesar (-) dan hiperemi (-).
Leher : Pembesaran KGB (-)

Interpretasi : Dalam Batas Normal

 PEMERIKSAAN FISIK
12 April 2023
THORAKS
Jantung: Paru:
I Tidak tampak adanya precordial bulging, iktus Bentuk normal, simetris saat diam
cordis dan denyut epigastrium tidak tampak. maupun bergerak, retraksi subkostal dan
interkostal tidak ada, sela iga gambang
tidak ada.

P Iktus cordis teraba Gerakan dada simetris, fremitus

simetris

P Redup Sonor pada kedua lapangan paru

A Suara jantung I dan II murni reguler, tidak Suara nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-,
didapatkan adanya bising jantung wheezing -/-

Interpretasi : Dalam Batas Normal

 PEMERIKSAAN FISIK
12 April 2023

ABDOMEN

Inspeksi Perut tidak tampak distensi, pembuluh darah vena di perut tidak
tampak.
Auskultasi Suara bising usus normal, BU : 20x/menit

Palpasi Nyeri tekan epogastrium. Pembesaran organ (-)

Perkusi Timpani, Asites (-)

Interpretasi : Nyeri Tekan epigastrium

 PEMERIKSAAN FISIK
12 April 2023

EKSTREMITAS SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-
Akral dingin +/+ +/+
CRT <2 detik <2 detik

Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan

Kulit Teraba Dingin, pucat (+), ikterus (-), turgor
baik

Interpretasi : Akral Dingin

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
12 April 2023

PEMERIKSAAN HASIL
RDT Malaria Reaktive
DDR (P. Vivax)
 PENATALAKSANAAN DI IGD
Terapi Farmakologi
KIE
1. IVFD RL 28 tpm
2. Injeksi Ondansetron 1 ampul 1. Kompres Hangat
3. Injeksi Ranitidine 1 ampul 2. Perbanyak minum air putih
4. PO Paracetamol 500mg 3x1 tab
5. PO Dihydroartemisinin dan
Piperakuin (DHP) 1x3 tab selama
3 hari
6. PO Primakuin 1x1 selama 14 hari
 RESUME
Tn. N datang dengan keluhan demam yang
dialami 7 hari, demam hilang timbul terkadang demam
muncul pagi hari sore hilang, keluhan disertai menggigil dan
berkeringat, keluhan lainnya nyeri ulu hati, mual dan
muntah saat makan, nyeri kepala, napsu makan menurun.
Riwayat BAB Hitam 1x. Riwayat Bekerja di Hutan longkali
Pemeriksaan Fisik didapatkan suhu yang
meningkat 39.1ºC, nyeri tekan epigastrium, akral dingin
Pemeriksaan Laboratorium dilakukan
pemeriksaan RDT Malaria dengan hasil Reaktive
Terapi yang telah diberikan di IGD IVFD RL,
Paracetamol 3x1 tab, Injeksi Ondansetron, Injeksi
Ranitidine, DHP 1x3 selama 3 hari, Primakuin 1x1 selama
14 hari
 FOLLOW UP
HP-2 (13/04/2023) HP-3 (14/04/2023)
S: Demam (+), Mengigil, muntah (+), nyeri ulu hati (+), BAB dan BAK S: Demam (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+), BAB dan BAK normal
normal
KU : Tampak sakit sedang RR: 16 x/menit KU : Tampak sakit sedang RR: 20 x/menit
Kes : E4V5M6 Kes : E4V5M6

Suhu : 36,8’C Suhu : 36,1’C

SpO2 : 98% tanpa oksigen SpO2 : 99% tanpa oksigen

Nadi : 80 x/m Nadi : 85 x/m
PF Abdomen : nyeri tekan epigastrium, BU 15x/menit PF Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+), BU 12x/menit
PF Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik PF Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik
- Malaria P. Vivax - Malaria P. Vivax
- Infus RL 28 tpm - Infus RL 20 tpm
- Dihidroartemisin-piperakuin 1 x 3 tab (3 hari) - Dihidroartemisin-piperakuin 1 x 3 tab (3 hari)
- Primakuin 1 x 1 tab - Primakuin 1 x 1 tab
- Paracetamol 3x1 tab - Paracetamol 3x1 tab
- Injeksi Ondansetron/ 12 jam HP-4(15/04/2023)
- Ranitidine 2x1 tab
S: Demam (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), BAB dan BAK normal
KU : Tampak sakit sedang RR: 18 x/menit
Kes : E4V5M6
Suhu : 36,0’C

SpO2 : 100% tanpa oksigen

Nadi : 75 x/m
PF Abdomen : nyeri tekan epigastrium (-), BU 12x/menit
PF Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik
- Malaria P. Vivax
- Infus RL 20 tpm
- Dihidroartemisin-piperakuin 1 x 3 tab (3 hari)
- Primakuin 1 x 1 tab
- BLPL
 2
PEMBAHASAN
 DEFINISI
• Malaria adalah penyakit disebabkan oleh parasit protozoa genus Plasmodium
yang menginfeksi sel darah merah, ditularkan ke manusia melalui gigitan
nyamuk Anopheles betina yang terinfeksi
• Lima spesies Plasmodium :
P. falciparum: penyebab malaria berat
P. vivax-Ovale : Penyebab Malaria Relaps
P. malariae
P. knowlesi : lebih sering menginfeksi primata
 EPIDEMIOLOGI

Global
Asia Tenggara
2019 → 227 juta
2020 → 5 juta kasus,
kasus
9 negara endemik malaria
2020 → 241 juta kasus

Indonesia
2019 → 250.628 kasus
2020 → 226.364 kasus,
2021 → 94.610 kasus.

World Malaria Report. Global malaria programme. Geneva: WHO; 2021

Kementerian Kesehatan RI. Profil Malaria: Penyebab Kematian Tertinggi di Dunia. Direktorat Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Tular Vektor dan Zoonotik Kementerian Kesehatan RI; 2021
SIKLUS MALARIA

Anamnesis
• Keluhan: demam, menggigil,
berkeringat dan dapat disertai
sakit kepala, mual, muntah,
diare dan nyeri otot atau pegal-
pegal
• Riwayat sakit malaria dan
riwayat minum obat malaria.
• Riwayat berkunjung ke daerah
fokus atau endemis tinggi
malaria.
• Riwayat tinggal di daerah
fokus atau endemis tinggi
malaria.
DIAGNOSIS
PF
Pemeriksaan
• Suhu tubuh aksiler > 37,5 °C Penunjang
• Konjungtiva atau telapak
tangan pucat • Pemeriksaan dengan
• Sklera ikterik mikroskop → gold standard
• Pembesaran Limpa • Rapid Diagnostic Test
(splenomegali) • Polymerase Chain Reaction
• Pembesaran hati
(hepatomegali)
Kementerian Kesehatan RI. Buku saku penatalaksanaan kasus malaria di Indonesia. Jakarta:
Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemenkes RI; 2020
Pedoman Tatalaksana Malaria. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2013
 PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK
Stadium Cincin trofozoit skizon Gametosit
Spesies
P. f a l c i p a r u m

P. v i v a x

P. m a l a r i a e

P. o v a l e
Poostchi M, Silamut K, Maude RJ, Jaeger S. Image
analysis and machine learning for detecting malaria.
Translational Research. 194. 2018. DOI:
10.1016/j.trsl.2017.12.004.

P. k n o w l e s i
 Diagnosis Malaria Berat
Penderita dikatakan menderita malaria berat bila malaria berat bila ditemukannya Plasmodium falciparum atau
Plasmodium vivax atau Plasmodium knowlesi stadium aseksual dengan minimal satu dari manifestasi klinis sebagai
berikut:9

1. Perubahan kesadaran (GCS<11, Blantyre <3)

2. Kelemahan otot (tak dapat duduk/berjalan)
3. Kejang berulang-lebih dari dua episode dalam 24 jam
4. Asidosis metabolik (bikarbonat plasma <15 mmol/L).
5. Edema paru (didapat dari gambaran radiologi atau saturasi oksigen <92% dan frekuensi pernafasan > 30
kali/menit)
6. Gagal sirkulasi atau syok: pengisian kapiler > 3 detik, tekanan sistolik <80 mm Hg (pada anak: <70 mmHg)
7. Jaundice (bilirubin>3mg/dL dan kepadatan parasit >100.000/ uL pada malaria falciparum, pada malaria
knowlesi kepadatan parasit >20.000/uL)
8. Perdarahan spontan abnormal
9. Hipoglikemi (gula darah <40 mg%)
10. Anemia berat pada anak < 12 tahun : Hb <5 g/dl , Hematokrit <15% pada endemis tinggi dan ; Hb <7g/dl,
Hematokrit <21% untuk endemis sedang-rendah ; pada dewasa Hb<7g/dl atau hematokrit <21%
11. Hiperparasitemia (parasit >2 % eritrosit atau 100.000 parasit/ul di daerah endemis rendah atau > 5%
eritrosit atau > 250.000 parasit/ul di daerah endemis tinggi)
12. Hiperlaktemia (asam laktat >5 mmol/L)\Gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum >3 mg/dL) atau ureum darah
>20 mmol/L

Kementerian Kesehatan RI. Buku saku penatalaksanaan kasus malaria di Indonesia. Jakarta: Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemenkes RI; 2020
 Tatalaksan a
Pengobatan malaria Falciparum
Hari Jenis Jumlah tablet per hari menurut berat badan
Obat ≤5 kg >5-6 >6-10 >10- >17- >30- >40- >60- >80
kg kg 17 kg 30 kg 40 kg 60 kg 80 kg kg
0-1 2-<6 6-12 <5 5-9 10-14 ≥15 ≥15 ≥15
bulan bulan bulan tahun tahun tahun tahun tahun tahun
1/ 1/ 1/
1-3 DHP 3 2 2 1 1 1/2 2 3 4 5
1/ 1/ 1/ 3/
1 Primakuin - - 4 4 2 4 1 1 1

Pengobatan malaria vivaks

Hari Jenis Jumlah tablet per hari menurut berat badan
≤5 kg >5-6 >6-10 >10- >17- >30- >40- >60- >80
Obat kg kg 17 kg 30 kg 40 kg 60 kg 80 kg kg
0-1 2-<6 6-12 <5 5-9 10-14 ≥15 ≥15 ≥15
bulan bulan bulan tahun tahun tahun tahu tahun tahun
n
1/ 1/ 1/
1-3 DHP 3 2 2 1 1 1/2 2 3 4 5
1/ 1/ 1/ 3/
14 Primakuin - - 4 4 2 4 1 1 1

Kementerian Kesehatan RI. Buku saku penatalaksanaan kasus malaria di Indonesia. Jakarta: Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemenkes RI; 2020

Pedoman Tatalaksana Malaria. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2013

PROFILAKSIS
 Tatalaksana Malaria Rekuren
Menurut WHO:
Kekambuhan malaria dapat terjadi akibat infeksi ulang atau rekrudesensi (kegagalan pengobatan)

1. Kekambuhan dalam 28 hari

Pengobatan lini kedua yang direkomendasikan adalah ACT alternatif yang dikenal efektif di
wilayah tersebut

2. Kekambuhan setelah 28 hari

Kekambuhan demam dan parasitemia > 4 minggu setelah pengobatan mungkin disebabkan oleh
kekambuhan atau infeksi baru. Perbedaan hanya dapat dibuat dengan PCR. Karena PCR tidak
secara rutin digunakan, semua dugaan kegagalan pengobatan setelah 4 minggu pengobatan
dianggap sebagai infeksi baru dan diobati dengan ACT lini pertama

Menurut Kemenkes RI:

Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) diberikan dengan regimen ACT yang sama tetapi
dosis Primakuin ditingkatkan menjadi 0,5 mg/kgBB/hari (harus disertai dengan pemeriksaan
laboratorium kadar enzim G6PD).
 Evaluasi pengobatan
Rawat Jalan
Evaluasi pengobatan dilakukan pada hari ke 3, 7, 14, 21 dan 28 dengan pemeriksaan klinis
dan sediaan darah secara mikroskopis.

Rawat Inap
Evaluasi pengobatan dilakukan setiap hari dengan pemeriksaan klinis dan darah malaria secara
kuantitatif hingga klinis membaik dan hasil mikroskopis negatif. Evaluasi pengobatan
dilanjutkan pada hari ke 3, 7, 14, 21 dan 28 dengan pemeriksaan klinis dan sediaan darah secara
mikroskopis

Kementerian Kesehatan RI. Buku saku penatalaksanaan kasus malaria di Indonesia. Jakarta: Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemenkes RI; 2020

Pedoman Tatalaksana Malaria. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2013

 Kriteria Keberhasilan Pengobatan
Sembuh → Penderita dikatakan sembuh apabila : gejala klinis (demam) hilang dan parasit
aseksual tidak ditemukan pada hari ke-4 pengobatan sampai dengan hari ke-28.

Gagal pengobatan dini/Early treatment failure

1. Menjadi malaria berat pada hari ke-1 sampai hari ke-3 dengan parasitemia
2. Hitung parasit pada hari ke-2 > hari ke-0
3. Hitung parasit pada hari ke-3 > 25% hari ke-0
4. Ditemukan parasit aseksual dalam hari ke-3 disertai demam

Gagal Pengobatan kasep/Late treatment failure

5. Gagal Kasep Pengobatan Klinis dan Parasitologis
a. Menjadi malaria berat pada hari ke-4 sampai ke-28 dan parasitemia
b. Ditemukan kembali parasit aseksual antara hari ke-4 sampai hari ke-28 disertai demam
6. Gagal kasep Parasitologis
Ditemukan kembali parasit aseksual dalam hari ke-7, 14, 21 dan 28 tanpa demam.

Pedoman Tatalaksana Malaria. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2013

 3
KESIMPULAN
 DISKUSI
Ana m nesis
Kasus Teori

Pada anamnesis di dapatkan pasien datang

Pada malaria demam merupakan gejala
dengan keluhan demam yang dialami 7
utama. Pada permulaan sakit, dapat
hari sebelum ke UGD Puskemsas,
dijumpai demam yang tidak teratur. Sifat
demam hilang timbul terkadang demam
demam akut (paroksismal) yang didahului
muncul pagi hari sore hilang, keluhan
oleh stadium dingin (menggigil) diikuti
disertai menggigil dan berkeringat,
demam tinggi kemudian berkeringat
keluhan lainnya nyeri ulu hati, mual
banyak. Periodisitas gejala demam
dan muntah saat makan, nyeri
tergantung jenis malaria. Selain gejala
kepala, napsu makan menurun. BAK
klasik diatas, dapat ditemukan gejala lain
normal, Riwayat BAB Hitam 1x.
seperti nyeri kepala, mual, muntah, diare,
Riwayat Bekerja di Hutan longkali
pegal-pegal, dan nyeri otot

Kementerian Kesehatan RI. Buku saku penatalaksanaan kasus malaria di Indonesia. Jakarta: Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemenkes RI; 2020
 DISKUSI
Pemeriksaan fisik
Kasus Teori

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan

pemeriksaan fisik pada malaria yaitu suhu
darah 124/60, nadi 90 x/menit, respirasi
tubuh aksiler > 37,5 °C, konjungtiva atau
20x/m, suhu axila 39.1 oC, saturasi
telapak tangan pucat, sklera ikterik,
oksigen 98%, akral dingin, kulit pucat
pembesaran Limpa (splenomegali),
pembesaran hati (hepatomegali).

Kementerian Kesehatan RI. Buku saku penatalaksanaan kasus malaria di Indonesia. Jakarta: Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemenkes RI; 2020
 DISKUSI
Pemeriksaan penunjang
Kasus Teori

Pada pemeriksaan Laboratorium RDT

Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan
didapatkan hasil Positif
dengan pemeriksaan sediaan darah secara
Pada DDR didapatkan plasmodium Vivax mikroskopis atau uji diagnostik cepat
(Rapid Diagnostic Test=RDT).
Namun, perlu dilakukan evaluasi
dengan melakukan Pemeriksaan Darah
Lengkap

Kementerian Kesehatan RI. Buku saku penatalaksanaan kasus malaria di Indonesia. Jakarta: Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemenkes RI; 2020

Pedoman Tatalaksana Malaria. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2013

 DISKUSI
Tatalaksana
Kasus Teori

Tatalaksana pasien ini adalah Infus RL 28

Pada kasus Malaria Relaps (P. Vivax)
tpm, DHP 1x3 tab (3 hari), Primakuin 1x1
diberikan terapi DHP selama 3 hari +
tab (14 hari).
Primakuin selama 14 hari dengan dosis
dinaikkan
Namun, Pasien tidak pernah control
rawat jalan sehingga sulit mengevaluasi
pengobatan

Kementerian Kesehatan RI. Buku saku penatalaksanaan kasus malaria di Indonesia. Jakarta: Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemenkes RI; 2020
TERIMA
KASIH