Laporan Jaga

1 Juli 2019

Konsulen: dr. Wasis Rohima, Sp.A, M.Kes

Koas jaga :
Firma Hernik Saputri H1AP14010
Muhammad Imam Nur H1AP14040
Putri Santri H1AP14041

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2019
 Pasien Masuk
tanggal 30 Juni 2019

No. Identitas singkat Diagnosa ruangan MRS

1. By. Ny. NNS / P / Sepsis + Kejang + Ikterik Perina/IMCU 30 Juni 2019,
usia 2 hari grade IV + BBLR 01.00 WIB

2. By. Ny. IR / P / usia 0 Asfiksia sedang + PJT + Perina/Imcu 30 Juni 2019,

hari BBLR 02.20 WIB

3. By. Ny. R / L / Usia 0 Asfiksia berat + sepsis + Perina/Imcu 30 Juni 2019,

hari BBLSR 05.50 WIB
 Anamnesis
Identitas Penderita
• Nama : By. Ny. NNS
• Umur : 4 hari
• Berat badan : 2300 gr
• Panjang badan : 50 cm
• Lingkar Kepala : 32 cm
• Jenis kelamin : Perempuan
• Rujukan : RS Kaur
Keluhan Utama:
Sesak sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
• Pasien merupakan rujukan RS Kaur dengan keluhan sesak
yang memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien lahir 2 hari SMRS
secara spontan ditolong dokter di klinik As-syifa Manna, lahir
langsung menangis dan aktif, kemudian dokter mengizinkan
pasien pulang keesokan harinya.
• 1 hari SMRS saat di rumah pasien tiba-tiba demam dengan
suhu mencapai 39 derajat celcius, demam dirasakan terus
menerus sejak sore hari. Demam muncul tiba-tiba dan
demam tinggi dan pasien tampak sesak. Pasien lalu dibawa ke
bidan dan langsung dirujuk oleh bidan ke RS Kaur. Sampai RS
Kaur pukul 23.00 malam (24 jam SMRS), pasien diberi infus
paracetamol dan oksigen. Setelah itu demam berangsur turun
dan sesak tampak berkurang.
• Pukul 01.00 dini hari (22 jam SMRS), pasien
tiba-tiba kejang , mata mendelik keatas, kaki
dan tangan tampak kaku, kejang berlangsung
selama ±2 menit, kemudian pasien diberi obat
anti kejang yang dimasukkan lewat anus.
Setelah kejang pasien tampak sadar dengan
membuka mata dan tampak menggerakkan
kaki dan tangan.
• Pukul 05.00 subuh (18 jam SMRS) pasien
kembali kejang kembali selama ±3 menit
dengan mata mendelik ke atas, kaki dan
tangan tampak kaku. Pasien diberi obat anti
kejang lagi melalui anus.
• Pagi harinya (16 jam SMRS) sesak tampak
memberat setelah diberi susu melalui OGT
bahkan sempat tidak bernafas dan dilakukan
resusitasi. Sejak itu aktivitas pasien menurun
dan tampak tidur saja.
• Siang harinya (10 jam SMRS) seluruh badan
pasien tampak menguning kemudian pasien
dirujuk ke RSUD M.Yunus untuk dipasang CPAP
karena tidak tersedia di RS Kaur.
• BAB 3x sehari, konsistensi lembek, warna
kuning kehijauan, BAK 5x ganti popok, warna
kuning jernih
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Demam 39 derajat celcius
- Kejang 2 kali 1 hari SMRS, kejang pertama selama ± 2
menit dan kejang kedua ± 3 menit
- Apneu 12 jam SMRS

Riwayat Penyakit Keluarga:

-
• Riwayat kehamilan
Anak pertama G1P0A0, ibu rutin ANC di dokter 8x, ANC
terakhir tanggal 15 juni 2019 (15 hari SMRS), dilakukan
USG ditemukan berat janin 2000gr. Ibu pernah
mengeluhkan nyeri saat kencing pada usia kehamilan 8
bulan yang hilang tumbuh. Riwayat demam (-),
Hipertensi (-), DM (-), anemia (-), keputihan (-), nafsu
makan menurun selama kehamilan, BB naik ± 8kg selama
hamil.
Riwayat persalinan
Bayi aterm usia kehamilan 38 minggu, lahir spontan
ditolong dokter di klinik As-syifa Manna. Lahir langsung
menangis, ketuban jernih, tidak berbau busuk, tali pusat
digunting menggunakan gunting steril. Apgar score tidak
diketahui. BBL: 2300 gram, PB: 50 cm, LK: 32 cm
• Riwayat imunisasi
Belum ada

• Riwayat nutrisi
Belum mendapat ASI dari ibu, karena ASI ibu belum
keluar. Sejak lahir hanya mendapat susu formula SGM
BBLR diberikan melalui dot ± 4cc tiap minum sebanyak
12 kali sehari. Riwayat muntah (-) BAB cair (-)
Kesimpulan: SGA
asimetris
 Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : anak tampak sangat lemah, kurang aktif,

menangis (-)
• Tanda vital
SpO2 : 92 % dengan canul oksigen 2 lpm.
Nadi : 127X/m
Pernapasan : 67 X/menit
Suhu : 36,7O C
• Antopometri
BB : 2300gr
PB : 50cm
LK : 32cm
LD : 28cm
Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah
dicabut, UUB tidak menonjol, LK: 32 cm, ikterik
(+)

Mata Edema palpebra (-/-), mata cekung (-/-), ikterik

(+/+) Pupil isokor (+/+)

Hidung Nafas cuping hidung (-), tidak ada sekret.

Terpasang kanul oksigen.
Telinga Tidak ada sekret

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah. Tonsil

dan faring sulit dinilai. Terpasang OGT dengan
cairan lambung berwarna coklat.
Leher Tidak ada keterbatasan gerak pada leher,
pembesaran KGB (-)
Thorax I Gerakan dinding simetris kiri kanan. Retraksi dinding
Pulmo dada (+), ikterik (+)
P Stem fremitus sulit dinilai

P Sulit dinilai

A Vesikuler (+/+), Ronki (+/+), Wheezing (-/-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus kordis sulit dinilai.

P Sulit dievaluasi

A Bunyi Jantung I-II reguler, murmur (-) , gallop (-).

Abdomen I Datar, tampak tali pusat dijepit, ikterik (+)

A Bising usus (+) normal

P nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba

P Timpani

Extrimitas Akral hangat, edema -/-, CRT < 2”, sianotik (-)
Superior ikterik hingga pergelangan tangan (+/+).

Extrimitas Akral hangat, edema -/-, CRT < 2”, sianotik (-)
inferior ikterik hingga pergelangan kaki (+).

Genitalia Anus (+)

 Pemeriksaan Penunjang
GDS : 53 gr/dL
HB : 17,7 gr/dl
HT : 56 %
Leukosit : 13.900 mm3
Trombosit : 133.000 /mm3
 Resume Medis
Anamnesis:
1. Demam pada 1 hari SMRS.
2. Sesak sejak 1 hari SMRS.
3. Kejang 2 kali (22 jam SMRS dan 18 ja SMRS).
4. Penurunan aktifitas sejak kejang pertama kali.
5. Ikterik seluruh tubuh sejak 12 jam SMRS

• Keadaan umum : anak tampak sangat lemah, kurang aktif,

menangis (-)
• Tanda vital
SpO2 : 92 % dengan canul oksigen 2 lpm.
Nadi : 127X/m
Pernapasan : 67 X/menit
Suhu : 36,7O C
Pemeriksaan fisik:
• Kepala : ikterik (+)
• Mata : sklera ikterik (+)
• Hidung : terpasang Canul 02
• Mulut : Terpasang OGT berwarna coklat
• Pulmo : Retraksi dinding dada (+), ikterik (+), terdengar ronkhi
basah di kedua lapang paru.
• Abdomen : ikterik (+)
• Ekstremitas : ikterik hingga pergelangan tangan dan kaki
Laboratorium
• Trombositopenia (133.000)
Rontgen
• Tampak konsolidasi di lapang atas-tengah paru kanan dan infiltrat di
lapang atas-tengah paru kiri
• Air bronkhogram (+)
• Batas jantung kanan tidak jelas
Kesan: susp pneumonia dd/ HMD gr III
 Asesment
Diagnosis:
Bayi perempuan usia 2 hari aterm SGA asimetris
• RDS ec susp HMD grade III DD/Pneumonia
Neonatorum
• Susp sepsis neonatorum
• Kejang neonatus ec susp sepsis DD/
Kernikterus DD/hipoksia iskemik ensefalopati
DD/Gangguan metabolik
• Ikterik khamer IV
• BBLR
 Plan
Pasang CPAP
D10% 10cc/jam
Injeksi ampicillin 2 x 115 mg
Injeksi gentamicin 11,5 mg / 36 jam
Injeksi phenobarbital 2x6 mg
Puasa

Periksa laboratorium:
Cek Bilirubin direct, bilirubin indirect, bilirubin total
Cek natrium, kalium, klorida, kalsium, magnesium
Cek darah tepi, AGD
Kultur darah
Foto terapi
Expertise rontgen
 Kebutuhan cairan
Kebutuhan cairan pada neonatus aterm umur
3hari:
100 cc/ kg/ hari :
100 x 2,3 = 230 cc/ hari
Pada pasien:
Puasa
230 cc/ 24 jam (infus) = 9,58 ≈ 10 cc/ jam
• Ampicillin
Dosis 50 mg/kgBB/12 jam
2,3 x 50 = 115 mg/12 jam
• Gentamisin
Dosis 5 mg/kgBB/36 jam pada bayi BL >1200 gr usia ≤ 7
hari
2,3 x 5 = 11,5 mg/36 jam
• Phenobarbital
Dosis 3-5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis
2,3 x 5 = 11,5 ≈ 12 : 2 = 6 mg/12 jam
 Pembahasan

Pneumonia Neonatal

-Sesak Laboratorium: Pada pasien ini:

Faktor Prediposisi:
-Nafas cepat -leukositosis/ -Frekuensi napas:
-demam
- Frekuensi leukopenia 67x/menit
intrapartum
napas >60x -Retraksi dinding dada
-ketuban berbau
- Retraksi dada Radiologi: (+)
-Ketuban pecah
- Batuk -Infiltrat kasar
dini >24 jam
- Merintih -Difus granuler Faktor predisposisi:
-Sepsis
-Konsolidasi -Susp sepsis
-Ibu dengan ISK
lobar/degmetal -Ibu dengan ISK
 Sepsis

Pada pasien ini:

-Frekuensi napas:
- Frekuensi 67x/menit
napas >60x -Retraksi dinding dada
- Retraksi dada Faktor Prediposisi:
(+)
- Nafas cuping - Kejang
hidung -demam
Laboratorium: - Riwayat kenaikan
- Kejang intrapartum
- Leukositosis suhu (39 derajat
- Instabilitas -ketuban berbau
(>25.000mm) celcius)
suhu. -Ketuban pecah
/leukopenia - Letargi
- Letargi atau dini >24 jam
(<5.000mm) - Penurunan aktifitas
tidak sadar -Korioamnionitis
-Trombositopeni
- Penurunan -Ibu dengan ISK
(<150.000 gr/dL) Faktor predisposisi:
aktifitas - Leukosit ibu
-Ibu dengan riwayat
- Tidak bisa >15.000 mm
nyeri saat berkemih.
minum. - Bayi prematur
Laboratorium:
Trombosit
133.000gr/dLs
 Kejang

Hipoksia Iskemik
Gangguan
Kernikterus Ensefalopati Infeksi
Metabolik

- Kuning (+) - Riwayat - Frekuensi napas

- Hipotonia (+) - Hipoglikemia
asfiksia >60x (+)
- Letargi (-) - Hipokalsemia
- Terjadi dalam - Retraksi dada
- Refleks hisap - Hiponatremi
24 jam (+)
lemah (+) - Hipernatremi
pertama - Nafas cuping
- Demam pada - HMD hidung
hari ke-2 (+) - Pneumonia - Kejang (+)
- Bilirubin - MAS - Instabilitas
indirek - PJB suhu. (+)
>20mg/dL - Letargi atau
(belum tidak sadar (+)
diperiksa) - Penurunan
aktifitas (+)
- Tidak bisa
minum.
 RDS ec susp HMD

HMD Grade HMD Grade

HMD Grade I HMD Grade II
III IV

-Bercak -Bercak -Bercak -Bercak

retikuloganuler retikulogranuler retikulogranuler retikulogranuler
(+) -air -air bronchogram -air bronchogram
bronchogram (+) (+) (+)
- Batas jantung -Batas jantung
menghilang menghilang
-Paru-paru putih
 Ikterus

Khamer I Khamer II Khamer III Khamer IV Khamer V

-Ikterik pada
-Ikterik pada Ikterik pada -Ikterik hingga -Ikterik hingga
bagian lengan
bagian kepala bagian dada dan tungkai (batas telapak tangan
dan kaki bawah
dan leher punggung atas lutut) dan kaki
lutut
-Bilirubin total: -Bilirubin total: -Bilirubin total: -Bilirubin
-Bilirubin total:
5,0 mg/dl 9,0 mg/dl 11,4 mg/dl total: 16 mg/dl
12,4 mg/dl

-bayi kurang aktif

-hipertermi
-trombositopeni
= Ikterus Khamer IV ec sepsis
Terima kasih