JOURNAL READING

TREATING INSOMNIA IN OLDER ADULT PATIENTS:

LIMITING BENZODIAZEPINE USE

Fathiyyah M. Hara(H1AP14018)
Pembimbing: dr. Andri Sudjatmoko, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI

RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA PROVINSI BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2019
 Pengobatan Insomnia pada Pasien
Dewasa Tua: Membatasi Penggunaan
Benzodiazepine
Joseph V. Pergolizzi Jr.1,2, Robert Taylor Jr.1, Jo Ann LeQuang3,
Errol Gould4, Robert B. Raffa2,5,6

1NEMA Research Inc., Naples, FL, USA; 2Neumentum, Palo Alto, CA,
USA; 3LeQ Medical, Angleton, TX, USA; 4Pernix Therapeutics,
Morristown, NJ, USA; 5University of Arizona College of Pharmacy,
Tucson, AZ, USA;
6Temple University School of Pharmacy, Philadelphia, PA, USA
Abstrak

3
 Abstrak
Rasa cemas terhadap nyeri dapat berdampak negatif terhadap
kualitas tidur. Untungnya, kualitas tidur yang baik dapat
meningkatkan efek management nyeri.

Benzodiazepine receptor agonist dapat mengurangi ansietas

dan meningkatkan kualitas tidur, sehingga dianggap sebagai
pilihan yang baik.

Namun, penggunaan golongan obat ini pada populasi tua

biasanya digunakan dengan jangka panjang (guideline maks.
2-6 minggu), tidak direkomendasikan karena dapat
menginkatkan potensi jatuh, gangguan tidur, ketergantungan
dan masalah saat pemberhentian penggunaan (withdrawal).
 Abstrak
Selain itu, populasi tersebut juga sering mengkonsumsi obat
pereda nyeri lain atau depresan ssp yang berpotensi
menghasilkan interaksi serius dan mengancam nyawa berupa
amplifikasi sinergistik dalam depresi pernapasan.

Karena itu, insomnia pasa populasi tua idealnya diobati

dengan golongan non-benzodiazepine reseptor agonist; namun
tetap harus dimonitor ketat dan tapering off untuk menghindari
“adverse event” jangka panjang.

Pasien tua dengan insomnia lebih optimal diobati dengan obat

yang tidak berinteraksi dengan reseptor GABA-A
Pendahuluan

6
 Pendahuluan
• Terapi insomnia pada populasi tua dengan nyeri kronik
masih menjadi masalah karena populasi ini biasanya
sedang dalam pengobatan lain (polifarmasi), dan
pemberian obat tambahan akan meningkatkan potensi
interaksi farmakokinetik obat obatan tersebut.
• Obat sedatif (benzodiazepine, barbiturate dan beberapa
obat pembantu tidur) sering digunakan untuk mengobati
insomnia. Namun berdasarkan Beers Criteria, obat agonis
reseptor benzodiazepin, non-benzodiazepin dan obat
sedatif-hipnotik lain tidak sesuai untuk digunakan pada
pasien tua.
 Pendahuluan
• Pada satu survey, 8,7% individu berusia 65-80 tahun di
Amerika mendapat benzodiasepin, dan 1/3 kelompok
tersebut menggunakannya dalam jangka waktu yang
lama (dalam survey tersebut >120 hari, meskipun
guideline saat ini merekomendasikan maksimal
penggunaan benzodiazepine 2-6 minggu.
• Pada subgroup individu berusia 65-80 tahun, 90%
peresepan bukan diberikan oleh psikiater.
 Pendahuluan
Tujuan penelitian ini adalah untuk:
• Menyajikan ringkasan dasar farmakologi benzodiazepine,
resiko penggunaannya pada populasi tua , perannya
dalam kualitas tidur pasien dengan nyeri kronik
• Dan untuk memberikan kemungkinan pilihan alternatif lain
dalam terapi insomnia pada populasi tua.
Bahan dan
Metode
10
 Bahan dan Metode

• Penelitian ini merupakan ulasan naratif (narrative review)

berdasarkan literatur di PubMed, MedLine, dan sumber
on-line lain (1946-2019) dengan kata kunci
“benzodiazepine x geriatric x pain” (31 hasil),
“benzodiazepine x geriatric x sleep” (112 hasil, 15 berasal
dari 5 tahun terakhir) dan “benzodiazepine geriatric” (595
hasil, 148 berasal dari 5 tahun terakhir).
 Hasil dan
Pembahasan

12
 Farmakologi
Benzodiazepin
Farmakologi Benzodiazepin
• Benzodiazepin secara kimia terbentuk dari cincin
benzene dan cincin diazepin yang bekerja pada reseptor
benzodiazepin.
• Obat “Z” (zaleplon, zolpidem dan Zopiclone) secara
strutur kimia berbeda dengan benzodiazepine namun
bekerja secara agonis pada reseptor benzodiazepine.
• Benzodiazepin dan agen mirip lainnya bekerja pada
reseptor benzodiazepine di otak dengan mempotensiasi
efek inhibisi GABA.
Farmakologi Benzodiazepin
• Benzodiazepin berikatan dengan protein dan diserap tubuh
dengan baik.
• Lorazepam, memiliki gugus hidroksil yang akan dimetabolisme
melalui konjugasi glukuronid sehingga memiliki waktu paruh
yang cukup pendek.
• Jenis benzodiazepine lain harus melalui proses dimetilasi atau
oksidasi sebelum proses konjugasi, sehingga memiliki waktu
paruh lebih lama.
• Benzodiasepin berikatan dengan kompleks reseptor spesifik
GABA-A di otak, yang akan meningkatkan laju aliran klorida
dan membuat neuron ter-hiperpolarisasi (eksitasi berkurang).
Resiko Penggunaan
Benzodiazepin pada
Populasi Tua
Resiko Penggunaan Benzodiazepin pada
Pasien Tua
• Efek samping benzodiazepine diantaranya rasa kantuk,
lelah, lethargi, sedasi, stupor, gangguan konsentrasi,
hipotonia, ataksia dan rekurensi gejala setelah
pemberhentian obat “symptom rebound”, dan munculnya
gejala baru sebagai gejala ketergantungan atau
withdrawal.
• Perhatian khusus diperlukan pada peresepan obat-obatan
tersebut untuk pasien berusia lebih dari 65 tahun
dikarenakan efek psikomotor dan kognitif yang tidak
diinginkan seperti hilangnya memori, defisit perhatian,
masalah konsentrasi, dll.
Neurotransmitter
pada siklus
tidur/bangun
Neurotransmitter pada siklus tidur/bangun
• Siklus tidur/bangun manusia diatur secara bergantian
oleh system homeostasis dan system sirkadian. Sistem
homeostatik mengatur jumlah tidur, dan biasanya bekerja
saat kita terjaga.
• Sistem sirkadian “jam internal” bergantung pada stimulus
internal dan eksternal (cahaya dan kegelapan) untuk
mengatur waktu tidur.
• GABA merupakan neurotransmitter inhibitor di otak dan di
sirkuit inhibisi. GABA menjadi neurotransmitter utama
pada ventrolateral preoptic nnucleus (VLPO) yang
mengatur tidur.
• Saat tidur, VLPO menghambat histamine (histamine
memicu kesadaran / bagun)
 Alternatif terapi
pada pasien tua
dengan insomnia
Alternatif Terapi pada Pasien Tua dengan
Insomnia
• Pada pasien tua dengan insomnia, metode
nonfarmakologi seperti terapi perilaku kognitif dan strategi
“sleep hygiene”) harus diperhatikan sebagai lini pertama
pengobatan, dengan farmakoterasi sebagai tambahan
terapi pada kasus berat.
• Pendekatan non farmakologis saat ini paling relevan pada
pasien tua yang telah memiliki perubahan pada fungsi
metabolisme obat, fungsi organ dan system saraf pusat.
• Untuk mengobati insomnia, klinisi harus pertama kali
memikirkan kemungkinan adanya kelainan organik lain
yang dapat memperngaruhi pengobatan seperti
narkolepsi atau sleep apnea.
Alternatif Terapi pada Pasien Tua dengan
Insomnia
• Klinisi juga harus melihat ullang regimen farmakologi obat
obatan yang dikonsumsi pasien yang mungkin dapat
mengganggu atau mempengaruhi kualitas tidur pasien.
• Bagi pasien dengan nyeri neuropati kronik atau pasien
dengan insomnia yang berkaitan dengan restless leg
syndrome, dapat digunakan pregabalin atau gabapentin.
Kesimpulan

23
• Mengobati insomnia pada pasien geriatri tidak dapat
dilakukan secara langsung dan membutuhkan
kebijaksanaan klinis.
• Penggunaan benzodiazepine dan obat lain dalam jangka
waktu pendek bias menjadi pilihan bagi pasien dewasa
muda, dan secara umum tidak direkomendasikan pada
pasien tua dan pasien dalam terapi opioid.
• Pendekatan lini pertama pada populasi ini melibatkan
strategi pengobatan non farmakologi.