LAPORAN JAGA IGD

30 Maret 2019, 15.00 – 05.00 WIB

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD. DR. M. YUNUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU
2018
 IDENTITAS

Nama : Ny. J
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat :-
Masuk RS : 12-5-2019, pukul: 21.45 WIB
 ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Pasien mengeluhkan Mual, muntah, nyeri
pinggang dan sakit kepala
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu
hati, mual, muntah,nyeri punggung dan
sakit kepala sejak 2 hari SMRS, memberat
3 jam SMRS. Muntah 2x berisi makanan
dan cairan. Pasien mengaku sebelumnya
sudah sering mengalami nyeri ulu hati
disertai mual namun hilang timbul sejak
satu tahun yang lalu. BAB & BAK normal
Riwayat penyakit dahulu:
Hipertensi (+), DM (+)
Tidak pernah berobat sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
 PEMERIKSAAN FISIK
KU : TSS
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 140/100mmHg
N : 100 x/menit reguler, isi dan
tegangan cukup
RR : 20 x/menit
T : 37 °C
SpO2 : 99%
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor, refleks cahaya (+)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), tidak ada secret

Telinga : Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan
mastoid (-/-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), pucat (-), stomatitis (-), lidah
kotor (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak teraba
membesar
 PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo I : Gerakan dinding dada simetris saat statis dan
dinamis (+)
P : Stem fremitus kanan-kiri normal
P : Sonor
A : Vesikuler (+/+), Rhonki basah halus basal (-/-)
Cor I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung dalam batas normal
A : Bunyi Jantung I-II (+), irama reguler, murmur (-),
gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen I : Datar (+), simetris (+)

P : Nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan lien

tidak teraba
P : Timpani, shifting dullness (-) undulasi (-)

A : Bising usus (+)

Extremitas : +/+
CRT < 2 detik, akral hangat ,
+/+
Superior dan −/−
Inferior pitting edema
−/−
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

GDS 172 70-120mg/dL

HT 30 37-47 %

HB 5,8 13-18 gr/dl

150.000-400.000
Trombosit 290.000
sel/mm3
Leukosit 8.900 4.000-10.000/mm3

Ureum 33 20-40 mg/dl

Kreatinin 1,5 0.5-1.2 mg/dl

 ASSESMENT
Diagnosis kerja :
Syndrome dyspepsia
DM tipe 2
Hipertensi grade 1

DD:
-
 RENCANA TERAPI
Non-farmakologi :
Tirah Baring

Farmakologi:
• Inf. RL gtt 20
• Inj. Ranitidin
• Inj. Gitas i.m (ekstra)
• Amlodipin 1 x 5 mg
• Sucralfat Syr 3x1
• Domperidone 1x1
KASUS 2
 IDENTITAS

Nama : Tn. W
Umur : 88 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat :-
Masuk RS : 12-5-2019, pukul: 19.40 WIB
 ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Sesak, perut sakit dan kaki bengkak sejak 1
minggu SMRS.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan sesak nafas yang
dipengaruhi aktivitas dan tidak berkurang saat
istirahat memberat sejak 1minggu SMRS. Tidur
dengan 2 bantal dan sering terbangun karena
sesak. Nyeri dada tidak ada gejala dirasakan sejak
3 bulan SMRS. Pasien juga mengeluhkan batuk
berdahak hilang timbul. Pasien 3 minggu yll
dirawat di RSUD M.Yunus di kemuning selama 3
hari. Pasien memiliki riwayat merokok saat muda
selama +- 35 tahun.
Riwayat penyakit dahulu:
-sakit paru (tidak diketahui diagnosa sebelumnya)

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat Sosial
-

-
 PEMERIKSAAN FISIK
KU : TSS
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/90mmHg
N : 116 x/menit reguler, isi dan
tegangan kurang
RR : 32 x/menit, cepat dan dangkal
T : 36,5 °C
SpO2 : 83%
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor, refleks cahaya (-), edema palpebral (+/+)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), tidak ada secret

Telinga : Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan
mastoid (-/-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), pucat (-), stomatitis (-), lidah
kotor (-), pursed lips breathing (+), cleft lip (+)
Leher : Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak teraba
membesar, JVP (5+4 H2O)
 PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo I : Gerakan dinding dada simetris saat statis dan
dinamis, penggunaan otot bantu napas (-)

P : Stem fremitus kanan-kiri melemah,

P : Sonor
A : Vesikuler (+/+), Rhonki basal halus (-/-),
Wheezing (-/-)
Cor I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung normal

A : Bunyi Jantung I-II (+), irama irreguler, murmur (-

), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen I : Datar (-), simetris (+)

P : Nyeri tekan (-) peranjakan paru hepar (?)

hepar dan lien tidak teraba
P : Timpani, shifting dullness (+) Distensi (+)

A : Bising usus (+)

Extremitas : +/+
CRT < 2 detik, akral hangat , Edema
+/+
Superior dan
ekstremitas inferior pitting +/+
Inferior
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

GDS 76 mg/dL 70-120mg/dL

HT 40 % 37-47 %

HB 13,1 13-18 gr/dl

150.000-400.000
Trombosit 166.000 sel/mm3
sel/mm3
Leukosit 5200/mm3 4.000-10.000/mm3

Ureum 34 20-40 mg/dl

Kreatinin 0,8 0.5-1.2 mg/dl

Natrium 124

Kalium 3,8

Clorida 102
 RENCANA TERAPI
Non-farmakologi :
-O2 3-4L/menit

Farmakologi:
• IVFD RL asnet
• Inj Furosemide 1x1 amp
• Candesartan 1x8 mg
• Inj ceftriaxon 2x1 gram
 ASSESMENT
Diagnosis kerja :
Dyspneu ec CHF & efusi pleura dextra

DD:
-