A.

IDENTITAS

 Nama Pasien : Ny. Tarwi

 Usia Pasien : 51 tahun
 Alamat Pasien :Banjar RT 02, RW 02
 Agama Pasien : Islam
 Suku Bangsa : Sunda
 No. Rekam Medis : 001402
 Tanggal Masuk : 13 Maret 2019
 Ruang Perawatan : Balai Pengobatan Puskesmas Banjar 3
 Dokter yang Merawat : dr.Toshiya Rama Setiahadi, dr.Sari Wahyuningrum

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak nafas pada malam hari sejak 1 minggu yang lalu
Keluhan Tambahan : Batuk (tidak berdahak) dan nyeri pada dada saat batuk
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli umum Puskesmas Banjar 3
dengan keadaan komposmentis dan mengeluh adanya
sesak nafas sejak malam hari kemarin yang sudah
berlangsung selama 1 minggu. Pasien juga
mengeluhkan adanya batuk tanpa dahak yang disertai
dengan nyeri dada, namun pasien tidak mengeluh
adanya hidung tersumbat atau 3L (lemah, letih, lesu)
ataupun keluhan pada bagian tubuh lain. BAB dan BAK
pasien normal.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah datang ke poli umum dengan keluhan
yang sama dan terdiagnosa dengan asma. Riwayat
hipertensi atau diabetes disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat Pengobatan :-
Riwayat Alergi : Pasien menyangkal adanya riwayat alergi makanan
dan obat.
Riwayat Psikososial : Riwayat merokok, meminum alkohol dan kopi
disangkal. Pada kebiasaan konsumsi makanan normal.

C. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Sakit ringan

 Kesadaran : composmentis
 Tanda-tanda vital :
o Tekanan Darah : 119/70 mmhg
o Nadi : 84x/menit
 o Pernapasan : 20x/menit
o Suhu Axila : 35.4 ˚ C
 Status Antropometri :
o BB sebelum sakit : 57 kg
o BB sesudah sakit : 57 kg
o TB : 140.5 cm
o IMT : 28.87
o Status Gizi : berat badan berlebih

STATUS GENERALISATA

 Kepala : Normocephal ( + )
 Mata : Konjungtiva anemis ( - / - ), sklera ikterik ( - / - )
 Hidung : Sekret ( - / - ), epistaksis ( - / - )
 Telinga : Sekret ( - / - )
 Mulut : Mukosa bibir basah , sianosis ( - ), lidah kotor ( - )
 Leher : Pembesaran KGB (- /-), pembesaran tiroid (-/-), peningkatan JVP (-)

STATUS THORAX

 Paru-paru
o Inspeksi : Normochest ( + ), pergerakan dinding dada kanan dan kiri
simetris ( + ), retraksi otot (-)
o Palpasi : Nyeri tekan ( - / - ), massa ( - / - ), krepitasi ( - / - ), vocal
fremitus sama kedua lapang paru ( +/+ )
o Perkusi : Sonor ( + / + )
o Auskultasi : Vesikuler ( + / + ), wheezing ( - / - ), ronkhi ( - / - )
 Jantung
o Inspeksi : Ictus cordis terlihat ( - )
o Palpasi : Ictus cordis teraba ( + )
o Perkusi : Batas atas : normal
Batas kanan : normal
Batas kiri : normal
o Auskultasi : Bunyi jantung murni reguler ( +), murmur ( - ), gallop ( - )

STATUS ABDOMEN

 Inspeksi : Tampak permukaan datar , distensi ( - ), jaringan parut ( - )

 Auskultasi : Bising usus normal ( + )
 Palpasi : Supel ( +), nyeri tekan epigastrium ( - ), turgor ( - )
 Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen ( + )
  Hepar : Nyeri ( - ), pembesaran hepar ( - )
 Limpa : Nyeri ( - ), pembesaran limpa ( - )
 Ginjal : Nyeri ketok ( - / - )

STATUS EKSTREMITAS

Superior Inferior
Akral Hangat (+ /+) ( +/+)
CRT < 2 detik ( +/+) ( +/+)
Edema ( - / -) (- /-)
Sianosis (- /-) ( -/-)

RENCANA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Laboratorium
- Pulse oxymetry untuk melihat jumlah oksigen yang masuk ke paru-paru
- Darah rutin, jika terdapat infeksi maka aka nada peningkatan jumlah leukosit.
- Jika dicurigai infeksi virus maka dilakukan; biakan virus, serologis, diagnostic virus
secara langsung.
- Jika dicurigai infeksi bakteri maka dilakukan; pemeriksaan sputum, biakan darah, dan
biakan cairan pleura.
- Spirometri, melihat kinerja paru-paru pasien.
Pemeriksaan Radiologi
- Foto rontgen leher AP, mencari gambaran pembekakan jaringan subglotis (steeple
sign)
- CT-scan thoraks, untuk melihat penyebab dari gejala sesak nafas selain asma.
- Rontgen thoraks, untuk melihat penyebab dari gejala sesak nafas selain asma.

PLANNING TERAPI
Non-Farmakologi/Konseling:
1. Memberitahu kepada pasien ISPA bahwa penyakit tersebut dapat menular, maka,
cegah penyebaran kontak langsung dengan menggunakan masker pada pasien.
2. Pasien dianjurkan untuk berhenti merokok. Jika pasien bukan perokok, maka, hindari
pajanan asap rokok ataupun polusi udara lain.
3. Menjaga kebersihan rumah, tubuh, makanan dan lingkungan agar bebas dari
penyakit.
 4. Menyediakan makanan yang baik dan bergizi untuk membantu sistem kekebalan
tubuh alami.
5. Memiliki dan menjaga keadaan fisik rumah yang baik seperti ventilasi rumah dan
kelembapan yang memenuhi syarat, serta pencahayaan yang baik pada lingkungan
rumah.

Farmakologi:
Pengobatan ISPA berupa asimtomatik;
Gejala Golongan Obat Nama Obat Dosis Efek Samping

Sesak nafas Adrenergic - Salbutamol Tablet 2-4 - detak jantung

agonis beta-2 mg diberikan ireguler
selektif 3-4x/hari - nyeri kepala
- diare
- mual dan muntah
Batuk ekspektoran - Glyceryl Tablet 200- - Mual dan muntah
Guaiacolate 400 mg/4 jam, - Pusing, nyeri
- Guaifenesin maksimum: 2,4 kepala

gr/hari - Diare
- Neprolithiasis
Nyeri Dada Analgesik - Paracetamol Tablet 500 - Mual, nyeri perut
mg, diberikan bagian atas
3x/hari - Warna urin
gelap, feses
pucat
- Tekanan darah
rendah
Asma kortikosteroid - prednison Tablet - nyeri/kram otot
Intermiten 20-40 mg/hari - detak jantung
dosis tunggal melemah

atau terbagi - BB bertambah

selama 3-10
hari
PROGNOSIS
- Quo ed Vitam : Bonam
- Quo ed functionam : dubia ad bonam
- Quo ed Sanationam : dubia ad bonam