FK UNBRAH/RSUD SOLOK

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

NAMA MAHASISWA : VADLIL IHSAN APNOSA

BP : 14-110
NAMA PASIEN/UMUR : DARMANSYAH / 74 TAHUN

STATUS AKADEMIS
BAGIAN PULMONOLOGI
ANAMNESA
- Keluhan Utama :
Sesak nafas meningkat sejak 1 hari SMRS.
- Riwayat Penyakit Sekarang :
 Sesak nafas meningkat sejak 1 SMRS. Sesak sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu.
Sesak hilang timbul, tidak menciut, dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca, dan emosi, tetapi
tidak dipengaruhi oleh makanan. Terbangun malam hari karena sesak tidak ada
 Batuk berdahak meningkat 1 minggu ini. Batuk sudah dikeluhkan sejak 1 tahun ini.
Dahak berwarna putih sampai kehijauan dan dahak mudah dikeluarkan.
 Nyeri dada dirasakan 1 minggu SMRS. nyeri menjalar ke bahu dan punggung kanan dan
nyeri meningkat saat batuk
 Demam hilang timbul dan tidak menggigil
 Keringat pada malam hari tanpa aktivitas dirasakan hamper tiap hari
 Penurunan BB ± 4 kg pada tahun lalu
 Nafsu makan menurun 1 minggu ini
 BAB dan BAK normal.
- Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat minum OAT 5 tahun lalu, pengobatan tuntas
 Riwayat sesak 3 tahun yang lalu dan dirawat di RSUD Solok
 Riwayat asma (-)
 Riwayat operasi keganasan (-)
  Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
- Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat minum OAT (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat operasi keganasan (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
- Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan:
 Pekerjaan: Pensiunan TNI
 Kebiasaan:
 Merokok :+
Usia : 13 tahun
Berhenti merokok : 71 tahun
Jumlah batang/hari: 32 batang
Indeks brinkman : 1858 (perokok berat)
 Narkoba :-
 Alkohol :-

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

- Keadaan Umum : Sakit sedang
- Kesadaran : CMC
- Tekanan darah : 130/70 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- Nafas : 32 x/menit
- Suhu : 37,2°C
- BB : 46 Kg
- TB : 168 cm
KEPALA
- Mata
 Konjungtiva anemis (-/-)
  Sklera ikterik (-/-)
- Leher
 JVP : 5-2 cmH2O
 KGB : Tidak ada pembesarag KGB
THORAX
- PARU
 Inspeksi : Pergerakan simetris hemithorak kiri dan kanan baik saat statis dan
....................dinamis
 Palpasi : Vocal Fremitus kiri dan kanan sama
 Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
 Auskultasi : Rhonki (+/-) paru bawah, wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (+/+)
- JANTUNG
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi :.Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Jantung dalam batas normal
 Auskultasi : Irama reguler, Murmur (-), gallop (-)
- ABDOMEN
 Inspeksi : Perut membuncit (-), sikatrik (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepatomegali (-) , splenomegali (-)
 Perkusi : Tympani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

EKSTREMITAS
- Akral hangat (+/+)
- Sianosis (-/-)
- Udem (-/-)

LABORATORIUM
Darah Rutin:
- Hb : 12,7 g/dL
 - Leukosit : 9580/uL
- Trombosit : 380.000/uL
DIAGNOSIS KERJA : Suspek PPOK Eksaserbasi Akut + Suspek Bronkopneumonia
DIAGNOSIS BANDING : Suspek asma intermiten dalam serangan akut ringan + Suspek.TB
..................................................paru relaps
PENATALAKSANAAN :
Non Farmakologi :
- Bed rest
- Kurangi aktivitas
- Diet TKTP
Farmakologi :
- O2 kanul nasal 3 liter/menit
- Drip aminofilin 7 cc dalam IVFD RL 500cc 12 jam/kolf
- Ambroxol tab 3 x 30 mg
- Amoxicilin 3 x 500 mg
- Methylprednisolon 2 x 4 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg
- Vitamin B complex 3 x 1 tab
PEMERIKSAAN ANJURAN :
- BTA Sputum
- Rontgen foto thoraks
- Spirometri
- Kultur dan uji sensitivitas kuman banal
FOLLOW UP
Hari/tanggal : Senin / 12 November 2018
Anamnesis
- Sesak nafas : berkurang
- Demam : tidak ada
- Batuk/batuk berdarah : berkurang
- Nyeri dada : tidak ada
- Nafsu makan : berkurang

Pemeriksaan Fisis
- KU : Sakit ringan
- Kesadaran : CMC
- TD/nadi : 120/80 mmHg, 80 kali/menit
- Nafas : 28 kali/menit
Paru
- Inspeksi : Pergerakan simetris hemithorak kiri dan kanan baik saat statis dan
................... .dinamis
- Palpasi : Vocal Fremitus kiri dan kanan sama
- Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
- Auskultasi : Rhonki minimal (+/-) paru bawah, wheezing (-/-), ekspirasi memanjang
..........................minimal (-/-)

KESAN : Suspek PPOK Eksaserbasi Akut + Suspek Bronkopneumonia dalam perbaikan

ANJURAN :
- Stop O2 kanul nasal
- Stop drip aminofilin ubah ke tablet
- Stop paracetamol
TERAPI :
Non Farmakologi
 - Bed rest
- Kurangi aktivitas
- Diet TKTP
Farmakologi
- Aminofilin tab 2 x 100 mg
- IVFD RL 500 cc 12 jam/kolf
- Ambroxol tab 3 x 30 mg
- Amoxicilin 3 x 500 mg
- Methylprednisolon 2 x 4 mg
- Vitamin B Complex 3 x 1 tab