Identitas/DPJP MRS/

DATA PASIEN No.xx

Diagnosis Visite Harian Terapi/Planning POD
Ruang
Ny. Imelda Lantemona 10/06/21 Dx. Primer: KU: Lemas sejak 3 hari yang lalu • Pro redo Bypass biliodigestive H-1
46 th Billiary stricture Bismuth type 2 urgent
12874730 Bedah C (Strasberg) VS: TD 120/70, N 120, RR 22, T 37,5 ‘C
,
Dx. Sekunder:
dr. DON, Sp.B-KBD History of laparotomy
cholecystectomy (Juli 2018 di RS
Siloam) + History of bypass
KS: 70 % biliodigestive cc bile duct lyng
BMI: 15,6 kg/m2 (Agustus 2019 RS Malayang)
BB: 40 kg
TB: 160 cm Dx. Komplikasi:
Acute moderate cholangitits +
Hipokalemia (2,5) + Hipoalbumin
(2,2) + Ikterus abdomen +
Dehidrasi ringan sedang + Anemia
(4,6)

Pemeriksaan Penunjang
MRCP (18/5/21)
Liver membesar, tepi rata, intensitas signal signal homogen. IHBD
kanan kiri melebar, striktur pada IHD proximal menyebabkan
dilatasi IHBD kanan kiri, aliran baalik ke CBD distal masih tampak
Identitas
Nama : Ny. Imelda Lantemona
Usia : 46 th
No. RM : 12874730
Ruang : IGD
Tgl MRS : 10/06/2021
DPJP : dr. DON, Sp.B-KBD
Anamnesa
• JD: 14.50
• Riwayat penyakit sekarang
Pasien private dr. Deny, Sp.B(K)BD, pasien masuk untuk
direncanakan operasi double bypass biliodigestive dari poli,
pasien Dengan keluhan kuning maret 2021. kuning menetap pada
bulan mei, keluhan tidak disertai dengan mual ataupun muntah,
bab dempul disangkal oleh pasien, bak seperti teh tidak ada.
Keluhan nyeri perut ulu hati dirasaka 1 hari yang lalu, keluhan
disertai demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat operasi/penyakit sebelumnya
Juni2021
nyeriperutuluh
atidirasaka1har
iSMRS,keluhan
Maret2021 disertaidemam
kuninghilangti sejak2hariSMR
mbul S

Mei 2021
kuningmeneta
p
Pemeriksaan Fisik
• O: Keadaan Umum lemah. QSOFA 1 (RR>20)
TD 120/70, N 120, RR 22, T 37,5 ‘C
K/L: anemis (+), ikterik (+)
Th: simetris tidak retraksi
Cor: S1,S2 tunggal reguler, tidak murmur
Pulmo: vesikular +/+ rhonkhi -/- wheezing -/-
Abd:
I: flat, nyeri tekan (-), ikterus (+), scar post op (+)
A: BU + normal
Pal: Supel, nyeri tekan (-)
Per: tymphani
Ekstremitas: akral hangat, merah, CRT<2 dtk
Assesment Klinis
• Susp. Bilio duct stricture
• Dehidrasi ringan sedang
• Anemia
• Susp. Cholangitis akut
• MRCP (18/5/21)
• Liver membesar, tepi rata, intensitas signal signal homogen. IHBD
kanan kiri melebar, striktur pada IHD proximal menyebabkan dilatasi
IHBD kanan kiri, aliran baalik ke CBD distal masih tampak
 HASIL LABORATORIUM
RSDS
Lab 04/06/21 10/6/21
Hb/Hct/WBC/Plt 8/24.5/8.24 BGA 10/6/21
/172 pH 7.46
Na/K/Cl 129/3.0/95 pCO2 28
Ca/P/Mg 8.8/2.0/1.7 pO2 89
BUN/SK 5/0,4 4/0.4
FiO2 21
Bil D/T/ALP 12,34/15,98 12.55/14.0
6 HCO3– 19.9
GDA/Alb /3,0 139/3.0 BE -3.9
SGOT/SGPT 43/20 32/21 SaO2 97

CRP/Laktat 17.2/
P
/F Ratio 424
Prokalsitonin
Amilase/Lipase 35/93 18/48
PPT/APTT 11.4/30.9
Rapid/Swab Ag
IDNOW/Swab PCR
HIV/HBsAg/antiHCV /NR/
CEA/CA19-9/CA125
LDH
Foto Klinis
Foto Klinis
Foto thorax RSDS (10/6/21)
Foto thorax RSDS (10/6/21)
Cor: besar dan bentuk normal ,
tampak kalsifikasi aortic knob

Pulmo: tak tampak infiltrat,

hemidiaftagma kanan kiri tampak
baik

Kesan:
- Aortosclerosis
- Pulmo tak tampak kelainan
Foto thorax RSDS
MRCP RS Siloam Surabaya (18/5/21)
MRCP RS Siloam Surabaya (18/5/21)