Modul

Bedah Onkologi
PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA STADIUM AWAL

1. TUJUAN:
1.1. Tujuan pembelajaran umum
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik dapat memahami dan mengerti tentang penatalaksanaan
kanker payudara stadium awal dengan pembedahan, kemoterapi, radioterapi, terapi imunologi, terpi
hormonal dan terapi target.
1.2. Tujuan pembelajaran khusus
Setelah mengikuti sesi ini peserta akan memiliki kemampuan untuk:
- Mampu menjelaskan tentang penatalaksanaan kanker payudara stadium awal
- Mampu menjelaskan klasifikasi terapi pada kanker payudara stadium awal
- Mampu menjelaskan indikasi dan kontraindikasi terapi pembedahan stadium awal
- Mampu menjelaskan macam-macam teknik pembedahan pada kanker payudara stadium awal
- Mampu menjelaskan tentang radioterapi pada kanker payudara stadium awal
- Mampu menjelaskan tentang golongan dan evaluasi kemoterapi pada kanker payudara stadium awal
- Mampu menjelaskan tentang indikasi dan mekanisme kerja hormonal terapi kanker payudara stadium
awal
- Mampu menjelaskan tentang targeted terapi pada kanker payudara stadium awal

2. POKOK BAHASAN/SUB POKOK BAHASAN

1. Klasifikasi terapi kanker payudara
2. Indikasi dan persyaratan terapi kanker payudara (pembedahan, radioterapi, kemoterapi, hormonal,
targeted terapi

3. WAKTU METODE
A. Proses pembelajaran dilaksanakan melalui metode:
1. Diskusi kelompok kecil
2. Peer assisted learning (PAL)
3. Bedside teaching
4. Task-based medical education
B. Peserta didik paling tidak sudah harus mempelajari:
1. Bahan acuan (referensi)
2. Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran
3. Ilmu klinis dasar
C. Penuntun belajar (learning guide) terlampir
D. Tempat belajar (training setting): ruangan bedah, kamar operasi, ruangan perawatan pasca operasi

4. MEDIA
1. Workshop/ pelatihan
2. Belajar mandiri
3. Kuliah
 4. Group diskusi
5. Visite, bed site teaching
6. Continuing profesional development (pengembangan)

5. ALAT BANTU PEMBELAJARAN

Internet, telekonferens, power point, zoom meeting

6. EVALUASI
a. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk, MCQ, essay dan oral sesuai dengan
tingkat masa pendidikan, yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan
untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre-test terdiri atas:
- Klasifikasi dan jenis terapi kanker payudara
- Indikasi dan persyaratan terapi kanker payudara (pembedahan, radioterapi, kemoterapi,
hormonal, targeted terapi
b. Selanjutnya dilakukan “small group discussion” bersama dengan fasilitator untuk membahas
kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar,
kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian.
c. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, diwajibkan untuk mengaplikasikan langkahlangkah yang
tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role-play dengan temantemannya (peer assisted
learning) atau kepada SP (standardized patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak
diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar dipegang oleh teman-temannya untuk
melakukan evaluasi (peer assisted evaluation). Setelah dianggap memadai, melalui metoda bedside
teaching di bawah pengawasan fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar kepada
nodel anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk
melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan
langsung (direct observation), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut:
- Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan
- Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terlalu lama atau kurang
memberi kenyamanan kepada pasien
- Baik: pelaksanaan benar dan baik (efisien)
d. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari
berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk
memperbaiki kekurangan yang ditemukan.
e. Self assessment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar
f. Pendidik/fasilitas:
- Pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form / daftar tilik (terlampir)
- Penjelasan lisan dari peserta didik/ diskusi
- Kriteria penilaian keseluruhan: cakap/ tidak cakap/ lalai.
g. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat
memperbaiki kinerja (task-based medical education)
h. Pencapaian pembelajaran:
- Pre test
- Isi pre test
- Klasifikasi terapi kanker payudara
 - Indikasi dan persyaratan terapi kanker payudara
- Jenis masing-masing terapi kanker payudara (pembedahan, radioterapi, kemoterapi, hormonal,
targeted terapi

Bentuk pre test

MCQ, Essay dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan

Bentuk Ujian / test latihan

1. Ujian OSCA (K, P, A), dilakukan pada tahapan bedah dasar oleh Kolegium I. Bedah.
2. Ujian akhir stase, setiap divisi/ unit kerja oleh masing-masing senter pendidikan.
3. Ujian akhir kognitif nasional, dilakukan pada akhir tahapan bedah lanjut (jaga II) oleh Kolegium I.
Bedah.
4. Ujian akhir profesi nasional (kasus bedah), dilakukan pada akhir pendidikan oleh Kolegium I. Bedah

7. REFERENSI
1. Buku teks Principle of Surgery Schwartz 8th ed. 2005
2. Buku teks Surgery, Basic Science and Clinical Evidence Norton 2001
3. WHO, WHO handbook for reporting results of cancer treatment, 1979
4. Diseases of the breast (Harris)
5. Clinical Oncology (De Vita)
6. Evidence Based in Oncology
7. Manajemen Terkini Kanker Payudara Edisi 1 (2017)
8. Panduan Penatalaksanaan Kanker PERABOI 2020
9. Konsensus Terapi Sistemik PERABOI 2020

8. URAIAN : Penatalaksanaan Kanker payudara stadium awal

8.1. Introduksi:
a. Definisi
Penentuan terapi utama kanker payudara dilakukan setelah didapatkan diagnostik definitif kanker
meliputi diagnosis histopatologi, sifat biologi tumor serta stadium yang tepat. Modalitas terapi pada
kanker payudara terdiri dari pembedahan, radioterapi, kemoterapi, hormonal terapi dan targeted
terapi.
b. Ruang lingkup
Terapi pada kanker payudara dapat dibagi berdasarkan sifat, tujuan dan area target.
- Sifat
1. Neoadjuvant: terapi yang diberikan sebelum terapi utama
2. Primer: terapi utama
3. Adjuvant, terapi yang diberikan setelah terapi utama
- Tujuan
1. Kuratif atau penyembuhan
2. Paliatif atau meringankan
- Area target
1. Lokoregionial
a. Pembedahan
 b. Radioterapi
2. Sistemik
a. Kemoterapi
b. Hormonal terapi
c. Targeted terapi
8.2 Pembedahan
Terapi pembedahan sebagai modalitas utama pada kanker payudara stadium awal (Early Breast
Cancer) dan stadium lanjut (Locally Advanced Breast Cancer) yang operabel. Pembedahan pada
kanker payudara dapat diikuti dengan prosedur onko rekonstruksi sesuai dengan indikasi untuk
mengembalikan estetika payudara.
Kontraindikasi pembedahan pada kanker payudara meliputi:
- Kriteria Haagensen & Stout (2 edema, 2 nodul, 2 metastasis, T4d)
1. Edema luas di kulit payudara (> 1/3 bagian)
2. Edema lengan
3. Nodul satelit
4. Nodul parasternal/intercostal
5. Metastasis supraclavicula
6. Metastasis jauh
7. Kanker inflamasi
- Adanya graeve’s sign (inoperabel bila terdapat 2 tanda)
1. Adanya ulkus pada payudara
2. Massa melekat ke dinding dada
3. Adanya pembesaran KGB dengan diameter KGB > 2,5 cm
4. Edema seluas 1/3 daerah payudara
5. Adanya pembesaran KGB axilla yang terfiksir
Beberapa macam pembedahan pada kanker payudara:
Mempertahankan jaringan payudara:
- Breast Conserving Treatment (BCT)
Tidak mempertahankan jaringan payudara:
- Simple Mastectomy
- Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)
- Mastektomi radikal klasik
- Skin sparing mastektomi
- Nipple areola sparing mastektomi
Beberapa jenis rekonstruksi pada kanker payudara
- Latissimus dorsi flap (LD Flap), vaskularisasi dari a. Thoraco dorsalis
- Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneus Flap (TRAM Flap), vaskularisasi dari a.
Epigastrica superior
- Thoraco abdominal flap
- Flap glandular
- Flap perforator
- Free flap
- Implant silikon, tissue expander
8.3 Radioterapi
Radioterapi eksterna pada kanker payudara dapat memiliki tujuan sebagai terapi adjuvan maupun
paliatif.
1. Radioterapi kuratif adjuvan
Radioterapi pasca BCS
- Bagian dari BreastCconserving Theraphy (BCT), diberikan radiasi seluruh jaringan
payudara (whole breast radiotherapy)
- Radioterapi seluruh payudara dapat diabaikan pada pasien kanker payudara pasca BCS
berusia > 70 tahun dengan syarat:
a. Reseptor hormonal positif (HR+)
b. Klinis N0
c. T1 yang mendapat terapi hormonal
- Radiasi regional adalah radiasi supraklavikula dan infraklavikula diberikan apabila pada
diseksi KGB aksila yang adekuat ditemukan
a. KGB aksila yang mengandung massa tumor >4
- Radiasi aksila diberikan hanya pada:
a. KGB aksila yang positif sudah dijumpai perluasan ekstra kapsular
b. Terdapat massa tumor (gross tumour volume) pada daerah aksila
- Radiasi KGB mammaria interna tidak rutin, dimasukkan ke dalam lapangan radiasi bila
terbukti positif secara radiologik dan/atau patologi
*Pada pasien pasca BCS, jika ada indikasi pemberian kemoterapi adjuvan, maka
kemoterapi diberikan sebelum radioterapi

2. Radioterapi pasca mastektomi (radioterapi dinding dada)

Radioterapi dinding dada pada pasca MRM diberikan pada:
- Tumor T3-4
- KGB aksila yang diangkat ≥4 yang mengandung sel tumor dari sediaan diseksi aksila
yang adekuat
- Batas sayatan positif atau dekat dengan tumor.
- KGB aksila yang diangkat 1-3 yang mengandung sel tumor dari sediaan diseksi aksila
yang adekuat dengan faktor risiko kekambuhan, antara lain derajat tinggi (diferensiasi
jelek) atau esktensi ekstrakapsul
Radioterapi dinding dada pada pasca MRM diberikan karena dapat menurunkan kekambuhan
dan kematian karena kanker payudara. Radioterapi pada KGB regional sama seperti pada BCS.

Komplikasi pada radioterapi

a. Nekrosis soft tissue, edema payudara, fraktur iga (1-3%)
 b. Kelemahan gerak bahu (12-15%)
c. Brachial plexopathy
d. Limfaedema
e. Sekunder malignansi: angiosarkoma, kanker paru
f. Pneumonitis

8.4 Kemoterapi
Kemoterapi pada kanker payudara dapat memiliki tujuan, antara lain: adjuvan, neoadjuvan,
sensitizer, primer/paliatif
1. Kemoterapi adjuvan
Kemoterapi adjuvan diberikan terutama pada kanker payudara stadium dini yang termasuk
dalam risiko tinggi. Stratifikasi risiko berdasarkan parameter klinikopatologi dan sifat biologi
kanker. Pasien yang termasuk kedalam risiko rendah diberikan terapi hormonal. Pada risiko
menengah jika terdapat semua kriteria yang terpenuhi sebaiknya kemoterapi tetap diberikan.
Pada kelompok risiko menengah yang masih indeterminate, jika ada fasilitas dapat dilanjutkan
ke pemeriksaan mutasi genetik (mammaprint, oncotye DX).
2. Kemoterapi neoadjuvan
Kemoterapi neoadjuvan diberikan sebelum tindakan pembedahan definitif, yaitu pada:
- Kanker payudara stadium lokal lanjut
- Kanker payudara stadium klinis II dengan subtipe triple negative atau overekspresi HER2
diberikan kemoterapi neoadjuvan full dose + trastuzumab sebelum terapi operatif. Jika ada
fasilitas, dipertimbangakan pemasangan metal clip intratumoral sebelum pemberian
neoadjuvan kemoterapi
- Kanker payudara stadium dini yang akan dilakukan BCS dan memenuhi semua syarat BCS,
kecuali ukuran tumor
3. Kemoterapi sensitizer
Kemoterapi yang diberikan untuk meningkatkan efikasi radiasi eksterna, umumnya diberikan
kemoterapi dosis rendah setiap minggu.
4. Kemoterapi primer/paliatif
Kemoterapi yang diberikan sebagai terapi utama pada kanker payudara dengan metastasis jauh.

8.5 Hormonal Terapi

Terapi hormonal diberikan pada kasus-kasus dengan hormonal positif (ER dan/atau PR positif).
- Kriteria IHK
1. ER dan/ atau PR 0-1% : negatif
2. ER dan/atau PR 2-9% : tetap dianggap positif, efektifitas terapi hormonal kurang
3. ER dan/atau PR >10% : positif, kandidat untuk terapi hormonal
Terapi hormonal bisa diberikan pada stadium I sampai IV. Pilihan terapi hormonal.
- Menghambat ikatan dengan reseptor
Selective Estrogen Receptor Modulator (SERM): tamoxifen, raloxifene, toramifene
- Aromatase inhibitor (AI)
- Downregulator reseptor (SERD): fulvestrant
- Ablasi ovarium/ ovarian function suppression (OFS)
1. Pembedahan : bilateral salphingoovarektomi
 2. Medikamentosa : goserelin
3. Radiasi
Indikasi pemilihan terapi hormonal.
- Pasien kanker payudara premenopause stadium awal dengan reseptor hormon positif (HR+)
yang dianggap risiko rendah dan tidak perlu mendapatkan kemoterapi dengan kriteria:
1. Usia > 40 tahun
2. Ukuran tumor kecil (<2 cm)
3. KGB negatif
4. Grade I-II
Pada kelompok pasien ini, terapi hormon tamoxifen saja sudah memadai dan tidak perlu OFS.
Terapi endokrin oral diberikan setelah kemoterapi selesai.
- Pasien kanker payudara premenopause dengan risiko rekurensi tinggi atau yang juga memiliki
indikasi kemoterapi, ditawarkan OFS selain terapi hormon. Kelompok pasien tersebut, meliputi
antara lain:
1. Kelompok pasien dengan median usia 40 tahun; dan
2. Pasien dengan indikasi kemoterapi (ukuran tumor besar, KGB positif, grade II-III) yang
kadar estradiol serum tetap premenopause setelah kemoterapi)
3. Pada kelompok pasien ini OFS + aromatase inhibitor (AI) mengurangi risiko relatif kanker
payudara sebanyak 34% dibandingkan terapi dengan tamoxifene saja atau OFS +
tamoxifen. AI diberikan 6-8 minggu setelah dimulainya OFS untuk menurunkan produksi
estrogen ovarium sebelum memulai terapi endokrin oral. Durasi pemberian OFS
medikamentosa yang umum diterima sekitar 3-5 tahun
- Pasien postmenopause dengan reseptor hormon positif (HR+) diberikan terapi hormonal dengan
aromatase inhibitor. Adapun kriteria untuk menopause yaitu:
1. Riwayat salpingoovarektomi bilateral
2. Usia >60 tahun
3. Usia <60 tahun dan telah mengalami periode amenore selama 12 bulan dan bukan akibat
pemberian agen kemoterapi, SERM, atau telah menjalani OFS dengan kadar FSH dan
estradiol serum sesuai kondisi postmenopause
4. Jika dalam terapi SERM dan usia <60 tahun, maka kadar FSH dan estradiol serum sesuai
kondisi postmenopause.
- Pasien kanker payudara dengan reseptor hormon positif (HR+) yang mengalami progresivitas
saat atau dalam waktu 12 bulan setelah menyelesaikan terapi adjuvan endokrin memiliki
indikasi untuk mendapatkan terapi endokrin lini berikutnya atau kombinasi dengan terapi target,
seperti berikut:
1. Aromatase inhibitor
2. Fulvestrant
3. Aromatase inhibitor + Fulvestrant
4. Aromatase inhibitor + Everolismus
5. Aromatase inhibitor + CDK 4/6 Inhibitor
6. Fulvestrant + CDK 4/6 inhibitor

8.6 Targeted terapi

 Targeted terapi adalah pengobatan yang menyerang protein/faktor-faktor yang meicu pertumbuhan
sel kanker. Terdapat beberapa macam targeted terapi pada kanker payudara.
- Pemberian trastuzumab dalam kombinasi dengan berbagai agen sitotoksik sebagai terapi
adjuvan selama 12 bulan
- Beberapa kombinasi dengan regimen kemoterapi antara lain
1. TCH (docetaxel-carboplatin-trastuzumab)
2. AC-TH (antracycline, cyclophosphamide – taxane, trastuzumab)
- Anti HER 2 lainnya (jika ada fasilitas):
Pertuzumab
1. Penggunaan pertuzumab dan trastuzumab dengan docetaxel berhubungan dengan
peningkatan respon patologi komplet dibandingkan salah satu saja agen HER 2 ditambah
docetaxel.
2. Tiga macam kombinasi trastuzumab dan pertuzumab dalam regimen neoadjuvan untuk
kanker payudara HER 2, yaitu:
a. 4 siklus THP (docetaxel-trastuzumab-pertuzumab)
b. 3 siklus FEC (5-FU-epirubicin-cyclophosphamide) diikuti 3 siklus THP
c. 6 siklus TCHP (docetaxel-carboplatin-trastuzumab-pertuzumab)
Lapatinib
1. Anti HER 2 oral dan thyrosin kinase inhibitor (TKI) anti HER-1
2. Diberikan sebagai lini kedua pada kasus rekurensi atau metastasis yang sebelumnya sudah
mendapat trastuzumab
3. Kombinasi dengan capecitabine pada HR (-) atau dengan aromatase inhibitor pada HR (+)
4. Kombinasi dengan letrozole udah menjadi lini pertama

8.7 Kata kunci: Penatalaksanaan kanker payudara stadium awal

9 Daftar Cek Penuntun Belajar penatalaksanaan kanker payudara stadium awal
Sudah Belum
No Daftar Cek Penuntun Belajar Prinsip Terapi Kanker
dikerjakan dikerjakan
PENENTUAN DIAGNOSTIK DEFINITIF KANKER
1 Histopatologi
2 Sifat Biologi Tumor
3 Staging
4 Stadium
PELAKSANAAN:
PENENTUAN TERAPI KANKER PAYUDARA
1 Pembedahan
2 Radioterapi
3 Kemoterapi
4 Hormonal terapi
 5 Targeted terapi
Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda ()

10 Daftar Tilik

Berikan tanda  dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan (1);
tidak memuaskan (2) dan tidak diamati (3)
1. Memuaskan Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun
2. Tidak Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan prosedur
memuaskan standar atau penuntun
3. Tidak diamati Langkah, tugas atau ketrampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama
penilaian oleh pelatih

Nama peserta didik: Tanggal:

Nama pasien: No Rekam Medis:

DAFTAR TILIK
Penilaian
No Kegiatan / Langkah Klinik
1 2 3
1 Penentuan diagnostik definitif kanker payudara

2 Penentuan terapi kanker payudara sesuai prinsip

3 Penjelasan Terapi Pembedahan

4 Penjelasan Radioterapi pada kanker payudara

5 Penjelasan Kemoterapi pada kanker payudara

6 Penjelasan Hormonal terapi pada kanker payudara

7 Penjelasan Targeted terapi pada kanker payudara

Tanda tangan pelatih

Peserta dinyatakan :
 Layak
 Tidak layak
Melakukan penjelasan dan prosedur
Tanda tangan dan nama terang