SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Afifudin
Tempat dan tanggal lahir : Sidoarjo, 19 November 1991
NIM : 012018076304
Prodi : Ilmu Bedah
Jenjang : Jaga I (FORBEST)
Menyatakan bahwa saya berkeinginan untuk dapat dilibatkan dalam kegiatan rotasi jaga
observer vk IGD malam dikarenakan:
1. Saya berkeinginan untuk belajar mengenali dan menangani pasien dengan kasus
emergency di bidang bedah, yang diharapkan didapatkan ketika melakukan kegiatan
jaga observer VK IGD
2. Saya bersedia menerima segala resiko saat dilibatkan dalam kegiatan rotasi jaga
observer VK IGD tersebut, termasuk resiko terpapar COVID 19 di VK IGD
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
….........., ………………..............…
Yang membuat pernyataan,

Muhammad Afifudin
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dinal Muhammadi
Tempat dan tanggal lahir : Lumajang, 18 Oktober 1991
NIM : 012018076301
Prodi : Ilmu Bedah
Jenjang : Jaga I (FORBEST)
Menyatakan bahwa saya berkeinginan untuk dapat dilibatkan dalam kegiatan rotasi jaga
observer vk IGD malam dikarenakan:
1. Saya berkeinginan untuk belajar mengenali dan menangani pasien dengan kasus
emergency di bidang bedah, yang diharapkan didapatkan ketika melakukan kegiatan
jaga observer VK IGD
2. Saya bersedia menerima segala resiko saat dilibatkan dalam kegiatan rotasi jaga
observer VK IGD tersebut, termasuk resiko terpapar COVID 19 di VK IGD
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
….........., ………………..............…
Yang membuat pernyataan,

Dinal Muhammadi
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ida Bagus Trisnanda Putra
Tempat dan tanggal lahir : Blahkiuh, 14 September 1992
NIM : 012018076302
Prodi : Ilmu Bedah
Jenjang : Jaga I (FORBEST)
Menyatakan bahwa saya berkeinginan untuk dapat dilibatkan dalam kegiatan rotasi jaga
observer vk IGD malam dikarenakan:
1. Saya berkeinginan untuk belajar mengenali dan menangani pasien dengan kasus
emergency di bidang bedah, yang diharapkan didapatkan ketika melakukan kegiatan
jaga observer VK IGD
2. Saya bersedia menerima segala resiko saat dilibatkan dalam kegiatan rotasi jaga
observer VK IGD tersebut, termasuk resiko terpapar COVID 19 di VK IGD
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
….........., ………………..............…
Yang membuat pernyataan,

Ida Bagus Trisnanda Putra

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Immanuel Van Donn Batubara
Tempat dan tanggal lahir : Jayapura, 7 Juli 1991
NIM : 012018076303
Prodi : Ilmu Bedah
Jenjang : Jaga I (FORBEST)
Menyatakan bahwa saya berkeinginan untuk dapat dilibatkan dalam kegiatan rotasi jaga
observer vk IGD malam dikarenakan:
1. Saya berkeinginan untuk belajar mengenali dan menangani pasien dengan kasus
emergency di bidang bedah, yang diharapkan didapatkan ketika melakukan kegiatan
jaga observer VK IGD
2. Saya bersedia menerima segala resiko saat dilibatkan dalam kegiatan rotasi jaga
observer VK IGD tersebut, termasuk resiko terpapar COVID 19 di VK IGD
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
….........., ………………..............…
Yang membuat pernyataan,

Immanuel Van Donn Batubara