SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap :
NIM :
PT Asal :
Alamat di DIY :
Alamat Asal :
No Hp :
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Pelaksanaan kegiatan Malam Keakraban Pertukaran Mahasiswa Merdeka (PMM) 3
Inbound Univeritas Ahmad Dahlan (UAD) diinisiasi dan dikoordinir langsung oleh
kelompok mahasiswa PMM 3 Inbound UAD.
2. Dalam keadaan sehat dan aman untuk melakukan kegiatan Malam Keakraban
PMM 3 Inbound UAD.
3. Mendapatkan izin dari orang tua/wali untuk mengikuti kegiatan Malam Keakraban
PMM 3 Inbound UAD.
4. Bersedia mengikuti peraturan dari panitia kegiatan dan tim pendamping.
5. Bersedia menanggung resiko apabila terjadi hal yang tidak diinginkan.
6. Sebelum turun lapang sanggup mempelajari secara mandiri tentang mitigasi
bencana alam terutama di area pantai.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,.......................................
Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(Nama Mahasiswa)