KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
segala rahmat dan karuniaNya sehingga pada akhirnya dapat tersusun
”Buku Panduan Sasaran Keselamatan Pasien”. Buku ini dapat diterbitkan
atas prakarsa berbagai unsure dan komponen yang tergabung dalam
kelompok kerja sasaran keselamatan pasien BLUD RSUD dr.Ben Mboi
Kabupaten Manggarai. Disamping itu tetap mengacu pada Peraturan
MEnteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
169/MENKES/PER/VIII/2011.
Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di
semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life Saving Patien Safety
Solution dari WHO PAtien Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI (KKPRS PERSI), dan dari Join
Commission International (JCI).
Keselamatan Pasien sebagai suatu sistem diharapkan memberikan
asuhan kepada pasien lebih aman, mencegah cidera akibat kesalahan
karena melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.
Semoga Buku Panduan ini dapat digunakan untuk membantu
seluruh karyawan di BLUD RSUD dr.Ben Mboi Kabupaten Manggarai dalam
memberikan pelayanan kesehatan berbasis keselamatan PAsien dan
melakukan identifikasi, menganalisasi dan mengirimkan laporan insiden
internal dan external.

Ruteng,…….2016
TIM SKP
RSUD dr.Ben Mboi Kab.Manggarai
SAMBUTAN DIREKTUR RSUD dr.BEN MBOI KABUPATEN MANGGARAI

Dalam rangka mempersiapkan program akreditasi versi 2012 BLUD

Rumah Sakit Umum Daerrah dr.Ben Mboi Kabupaten Manggarai telah
mengawali kegiatan dengan menyiapkan beberapa dokumen untuk
mendukung penerapan sasaran keselamatan pasien di BLUD RSUD dr.ben
Mboi Kabupaten Manggarai.

Untuk menyukseskan program akreditasi tersebut, salah satunya

adalah menyiapkan buku panduan sasaran keselamatan pasien yang terdiri
dari 6 (enam) standar yaitu identifikasi pasien, kominikasi efektif,
kewaspadaan obat high alert, ketepatan prosedur operasi, pecegahan
infeksi akibat pelayanan kesehatan dan pencegahan risiko jatuh.

Buku panduan yang akan menjadi acuan dan sebagai bentuk

sosialisasi bagi semua karyawan dalam memberikan pelayanan kepada
pasien yang aman dan bermutu di BLUD RSUD dr.Ben Mboi Kabupaten
Manggarai. Untuk itu diharapkan semua yang ada dalam buku panduan
ini dapat diterapkan di BLUD RSUD dr.Ben Mboi Kabupaten Manggarai.

Ruteng, ….2016
Direktur BLUD RSUD dr.Ben Mboi
Kabupaten Manggarai

dr. Elisabeth Frida Adur, Sp.PK.M.Kes

NIP : 19660925 199903 2003
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL …………………………………………………….

KATA PENGANTAR …………………………………………………..
KATA SAMBUTAN …………………………………………………....
DAFTAR ISI …………………………………………………………….
DAFTAR GAMBAR ……………………………………………………
PENGERTIAN DAN TUJUAN ………………………………………..
SASARAN KESELAMATAN PASIEN I ……………………………..
SASARAN KESELAMATAN PASIEN II …………………………….
SASARAN KESELAMATAN PASIEN III …………………………....
SASARAN KESELAMATAN PASIEN IV ……………………………
SASARAN KESELAMATAN PASIEN V …………………………….
LAMPIRAN ……………………………………………………………..
DAFTAR REFERENSI …………………………………………………
 DAFTAR GAMBAR

GAMBAR 1. Akibat Ketidaktelitian Identifikasi

GAMBAR 2. Gambar Gelang Pasien
dan Penunggu Bayi
GAMBAR 3. PIN Pada gelang Ibu Melahirkan
Penunggu Bayi
GAMBAR 4. PIN Pada gelang Pasien
GAMBAR 5. Kominikasi efektif antar Petugas
Kesehatan
GAMBAR 6. CAP Read Back
GAMBAR 7. Label Obat High Alert dan Obat Lasa
GAMBAR 8. Penandaan Lokasi Operasi (tanda
Centang Pada Organ Tubuh)
GAMBAR 9. 6 (Enam ) Langkah Cuci Tangan
GAMBAR 10. Gambar Risiko Jatuh Anak dan
Dewasa
 PANDUAN PENERAPAN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DI RSUD DR. BEN MBOI

Pengertian :

Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien adalah semua kegiatan

yang mendukung keselamatan pasien yang harus dikerjakan dan
dilakukan oleh seluruh karyawan RSUD dr. Ben Mboi untuk
menyediakan perawatan kesehatan yang aman dan berkualitas
tinggi.

Tujuan :

1. Identifikasi pasien untuk mengidentifikasi dengan benar pasien

sebelum dilakukan prosedur pelayanan atau pengobatan untuk
mencegah terjadinya salah pasien, salah obat, salah tindakan dan
untuk menjamin keselamatan pasien
2. Komunikasi yang efektif : untuk mengurangi kesalahan pasien,
salah tindakan/prosedur, salah terapi, salah penafsiran, dan
meningkatkan pemahaman pasien/keluarga tentang perawatan
yang diberikan.
3. Keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai : untuk
meningkatkan keamanan pengunaan obat-obat guna memastikan
keselamatan pasien.
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar: prosedur yang benar,
Pembedahan pada pasien yang benar untuk mencegah terjadinya
salah lokasi pembedahan, salah prosedur dan salah pasien.
5. Resiko infeksi akibat perawatan kesehatan untuk mengurangi
risiko infeksi akibat perawatam kesehatan.
6. Risiko cedera pasien akibat terjatuh untuk mengurangi risiko
jatuh pada pasien dan mengurangi risiko cedera akibat jatuh.
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN YANG DIATUR

DALAM PANDUAN INI ADALAH :

SKP I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Salah Salah Salah Salah Hasil

Diagnosa Pemberian Transfusi Laboratorium
Obat/Tindakan

CITRA
PASIEN
BURUK TUNTUTAN
CIDERA
HUKUM
Hal-hal yang diatur untuk identifikasi pasien adalah:

1. Rumah sakit wajib melakukan identifikasi dengan benar bagi

semua pasien yang mendapat pelayanan di semua unit untuk
mencegah salah pasien, salah obat dan salah tindakan.
2. Identitas dengan benar yang dimaksud meliputi 2 identifikasi yaitu
nama lengkap dan tanggal lahir, apabila pasien tidak dapat
menyebutkan tanggal lahir, pasien/keluarga dapat menyebutkan
alamat rumah, dan petugas mencocokan dengan nomor rekam
medis pada berkas rekam medis pasien.
3. Yang melakukan proses identifikasi adalah petugas rumah sakit
yang terlibat dalam pelayanan pasien .
4. Saat pasien mendaftar untuk pemeriksaan di rumah sakit, petugas
pendaftaran menanyakan nama lengkap pasien dan mencocokan
dengan identitas diri yang berupa KTP /SIM / Passport/ kartu
pendaftaran rumah sakit/ kartu identitas yang lain.
5. Identifikasi pasien rawat jalan dan layanan penunjang dilakukan
dengan cara memanggil nama pasien setelah mendekat pasien
ditanya dengan pertanyaan terbuka yang menanyakan nama
lengkap pasien, tanggal lahir dan atau alamat serta mencocokan
dengan berkas rekam medis.
6. Pasien rawat inap, UGD, poliklinik rawat jalan yang dilakukan
tindakan invasif identifikasi menggunakan gelang yang ditempel
berisi nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis dan alamat
pasien.
7. Jenis tindakan invasif (terdapat pada lampiran) pada pasien
menjalani rawat jalan harus memakai gelang identitas.
8. Identifikasi untuk rawat inap, rawat darurat, rawat khusus dan
rawat jalan yang dilakukan tindakan invasif menggunakan gelang
identitas warna:
a. Biru muda untuk pasien laki-laki dan pasien waria
 b. Merah muda untuk pasien perempuan.
c. Putih untuk ibu/keluarga yang tidak dirawat, sementara bayinya
dirawat di rumah sakit
d. Merah muda ditempel stiker biru muda untuk bayi jenis kelamin
ambigus

Gelang LAKI-LAKI Gelang PEREMPUAN Gelang Penunggu Bayi

Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Nomor RM : Nomor RM : Nomor RM :
Alamat : Alamat : Alamat :

Gambar 2. Gambar gelang pasien dan penunggu bayi

9. Identifikasi pada ibu yang melahirkan, selain menggunakan gelang

identitas, ditambahkan gelang identitas pada lengan kanan ibu
disesuaikan dengan jenis kelamin bayi.

PRIA WANITA

Gambar 3. PIN yang ditempelkan pada Gelang Ibu melahirkan dan

ibu/keluarga penunggu bayi (di Ruangan Perinatal)

10. Pasien yang tidak memungkinkan dipasang gelang identitas,

identifikasi dilakukan dengan pengambilan foto yang ditempel di
rekam medis pasien, misal:
1) Pasien yang tidak mempunyai anggota gerak/ekstremitas.
2) Luka bakar luas di ekstremitas
 3) Pasien yang mengalami gangguan jiwa
4) Pasien yang tidak dikenal identifikasinya
11. Selain gelang identitas diatas untuk pasien tertentu ditambahkan
tanda risiko yang ditempelkan pada gelang identitas:
a. Tanda risiko warna merah bertuliskan alergi untuk pasien yang
mempunyai riwayat alergi atau mengalami alergi
b. Tanda risiko warna kuning bertuliskan fall risk, untuk pasien
yang berisiko jatuh
c. Tanda risiko warna ungu bertuliskan DNR untuk pasien, Do
Not Resusitation (DNR).

ALERGI Alergi
PIN
DIPASANG
RISK PADA

FALL Risiko Jatuh GELANG

PASIEN
Do Not
DNR
Resusitation

Gambar 3. PIN pada gelang pasien

12. Pemasangan tanda identitas baik berupa gelang identitas maupun
foto wajah pasien dilakukan setelah pasien dinyatakan dirawat
inap atau akan dilakukan tindakan invasif.

13. Pemasangan gelang identitas disertai penjelasan tentang tujuan

dan fungsi pemasangan gelang. Gelang identitas tidak boleh
dirusak dan dilepas selama dirawat, bila gelang rusak atau tulisan
tidak terbaca, pasien / keluarga pasien harus segera lapor kepada
perawat/petugas agar segera diganti.
14. Identifikasi pasien tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi tempat pelayanan / ruang rawat.
15. Semua pasien harus diidentifikasi dengan cara menanyakan nama
lengkap pasien, tanggal lahir, dan nomor rekam medis, kemudian
mencocokan dengan gelang identitas sebelum dilakukan:
1) Pemberian obat.
2) Pengambilan darah.
3) Pengambilan spesimen untuk pemeriksaan klinis.
4) Prosedur tindakan invasif.
5) Pemberian tranfusi darah/ produk darah
6) Pemberian Diit/ Makanan
16. Semua bayi baru lahir harus diidentifikasi dengan pemberian
gelang identitas dan cap telapak kaki bayi, serta cap ibu jari tangan
ibu di dalam berkas rekam medis bayi. Nomor rekam medis bayi
ditambahkan selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam
17. Identifikasi bayi baru lahir kembar/kembar siam dilakukan dengan
cara: petugas memasang gelang identitas bayi sesuai waktu lahir
dengan menuliskan nama ibu bayi dan nomer rekam medis bayi
ditambah nomor urut kelahiran, contoh bayi Ny Maria 1 tanggal
25-11-2014 jam 01.00 WITA, bayi Ny Maria 2 tanggal 25-11-2014
jam 01.15 WITA, dan seterusnya.
18. Bayi yang memerlukan perawatan, sedangkan ibu bayi tidak
dirawat di rumah sakit, untuk mencegah hal-hal yang tidak
diinginkan maka pada ibu bayi/keluarga yang bertanggung jawab
dipasang gelang identitas warna putih dengan stiker biru bila bayi
laki-laki dan dan gelang putih stiker merah muda bila bayinya
perempuan.
19. Pasien dalam keadaan koma atau tidak sadar dan tidak ada
keluarganya: identitas diberi nama Tn/Ny X1,X2, dan seterusnya
sesuai dengan urutan nama di catatan medik dan nomor rekam
medik, catat tanda fisik khusus serta baju atribut yang dipakai.
20. Petugas yang mengambil foto wajah pasien adalah dokter
jaga/perawat/petugas lainnya.
21. Semua pasien yang dinyatakan keluar dari rumah sakit dan siap
pulang, gelang identitas harus dilepas dengan cara
mengguntingnya.
22. Pasien yang meninggal dari UGD atau bangsal rawat inap, gelang
identitas dilepas dikamar jenazah, sesaat sebelum jenazah
dibungkus kain jenazah atau sebelum diserahkan kepada keluarga
pasien.
23. Pasien yang dirujuk ke rumah sakit lain, gelang identitas dilepas
oleh perawat yang mengirim pasien, pelepasan gelang identitas
dilakukan setelah pasien diserah terimakan kepada pihak rumah
sakit yang dituju.
24. Identifikasi jenazah yang datang atau dikirim dari luar rumah sakit
untuk keperluan visum yang belum ada identitas dan tidak ada
keluarga, diberi identitas yang berisi: tanggal dan waktu jenazah
datang, pengirim, ukuran antopometri tubuh, ciri kas fisik, serta
baju/atribut yang melekat, dan mengambil foto jenazah.
25. Pelaksanaan identifikasi dilakukan secara konsisten di RSUD dr.
Ben Mboi.
SKP II : PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Hal-hal yang diatur dalam Komunikasi Efektif antar Petugas :

1. Komunikasi efektif adalah komunikasi dilakukan petugas

kesehatan secara efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas,
dimengerti, dan dapat dipahami oleh penerima informasi untuk
mengurangi kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien.
2. Petugas kesehatan yang dimaksud adalah dokter, perawat, farmasi,
petugas laboratorium dan radiologi.
3. Komunikasi efektif dapat dilakukan dengan menggunakan tulisan,
verbal dan elektronik/telpon.
4. Rumah sakit menerapkan model komunikasi antar petugas dengan
metode SBAR dan Read Back/TBAK, sedangkan komunikasi antara
petugas dengan pasien SPEAK UP.
a. SBAR: Situation Background Assesment Recommendation.
b. READ BACK: membacakan kembali instruksi yang diberikan.
c. SPEAK UP: pasien dan keluarga di berikan kesempatan untuk
menyampaikan pertanyaan, ketidak tahuan atau kekhawatiran,
berdasarkan semua informasi kesehatan dari tahap perawatan atau
pengobatan.

Sistem Komunikasi dengan SBAR :

S : Situasion (Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.

 Sebutkan nama pasien, umur, tanggal, masuk, hari

perawatan serta Dokter yang merawat
 Sebutkan diagnosis medis dan masalah keperawatan yang
belum/sudah teratasi/keluhan utama
B : Background (info penting yang berhubungan dengan pasien
terkini

 Jelaskan intervensi yang telah dilakukan dan respon

pasien dari setiap tindakan atau pengobatan yang
diberikan
 Sebutkan riwayat alergi, riwayat pembedahan,
pemasangan alat invasif dan obat-obatan termasuk
cairan infus.
 Jelaskan pengetahuan pasien dan keluarga terhadap
diagnosis medis

B : Assesment (hasil pengkajian dari kondisi pasien saat ini)

 Jelaskan secara lengkap hasil pengkajian pasien

terkini seperti vital sign, pain score, Tingkat
kesadaran resiko jatuh, status nutrisi, kemampuan
eliminasi, dll.
 Jelaskan informasi klinis yang mendukung

R : Recomendasion

 Semua instruksi dokter harus ditindaklanjuti

 Rekomendasi intervensi keperawatan yang perlu
dilanjutkan termasuk disharge planning dan
edukasi pasien dan keluarga
5. Dokter/perawat/petugas kesehatan melaporkan kondisi pasien dan
serah terima pasien dengan menggunakan metode SBAR
(Situation- Background -Assesment –Recommendation).
6. Komunikasi antara petugas baik secara langsung/verbal melalui
telpon pada saat pelaporan pasien, penggunaan obat LASA, obat
High Alert, test kritis dan cito harus dilakukan konfirmasi.
7. Komunikasi antara petugas kesehatan yang melalui telpon, petugas
kesehatan yang mendapat perintah/instruksi/advis langsung
menuliskan isi komunikasi (Write Down), membaca
kembali/mengulang instruksi tersebut (Read Back) dengan
mengeja/speeling nama obat LASA dan obat High Alert dengan
menggunakan NATO PHONETIC ALPHABET.
8. Petugas yang menerima perintah melalui telepon segera
membubuhkan cap Read Back yang berisi tanggal dan jam pesan
diterima, nama penerima dan pemberi pesan/instruksi kedalam
catatan perkembangan di rekam medis.

Gambar 4. Komunikasi efektif antar petugas kesehatan

9. Dokter atau petugas kesehatan pemberi perintah, mengkonfirmasi
kebenaran perintah dengan mengecek kembali isi perintah dan
membubuhkan tanda tangan pada cap Read Back dalam waktu 24
jam.

READ BACK/TBAK
Telah dilakukan dengan benar
Penerima pesan Pemberi pesan
Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
Nama terang : Nama terang :
Tanda tangan : Tanda tangan :

Gambar 5. Cap Read Back

10. Komunikasi tertulis

Hal-hal yang harus diperhatikan :
a. Penulisan instruksi harus lengkap, dapat terbaca dengan jelas
agar instruksi dapat dibaca dan sumber instruksi dapat dilacak
bila diperlukan verifikasi
b. Penulisan therapi lanjut pada rekam medik tidak boleh tetapi
therapinya ditulis secara lengkap dan jelas.
c. Harus menuliskan nama lengkap, tanda tangan serta tanggal
dan waktu/jam
d. Hindari penggunaan singkatan, akronim dan simbol yang
berpotensi menimbulkan masalah dalam penulisan instruksi
dan dokumentasi medik. Contoh dalam penulisan diagnosa,
tindakan atau obat.
11. Nilai/ hasil test kritis berupa hasil laboratorium, x ray, dan EKG
atau hasil test yang abnormal, petugas masing masing segera
melaporkan kepada dokter/perawat penanggung jawab dalam
waktu kurang dari 1 jam. Nilai hasil test kritis tertuang dalam SPO
pelaporan hasil test kritis.
12. Petugas kesehatan memberikan informasi dan kesempatan kepada
pasien/keluarga untuk dapat menyampaikan pertanyaan,
ketidaktahuan atau kekhawatiran, berdasarkan semua informasi
kesehatan dari tahap perawatan atau pengobatan (Speak Up).
SKP III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI ( HIGH ALERT
MEDICATION )

1. Obat- obat yang harus diwaspadai (high alert medications) adalah

obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius
(sentinel event) , obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak
yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat yang terlihat
mirip dan kedengarannya mirip (nama obat rupa dan ucapan
mirip/norum atau look alike sound alike/LASA ).
2. Prioritas obat high alert di RSUD dr. Ben Mboi adalah: daftar obat
high alert :
a. Anti diabetes, sediaan injeksi : insulin
b. Narkotika : semua narkotika
c. Anti koagulan sediaan injeksi : Heparin
d. Sedatif dan anestesi general, bentuk sediaan injeksi :
Midazolam, propofol, Ketamin
e. Penghambat neuromuskular, bentuk sediaan injeksi:
Rocuronium dan atracurium.
f. Elektrolit pekat, bentuk sediaan injeksi: KCL >7,46%, NaCl >0.9
%
g. Sitostatika : Femara
h. Agonis adrenergik IV
i. Anti aritmia IV
j. Hipoglikemik oral
k. Obat Inotropik IV
l. Radiokontras
3. Rumah sakit melakukan evaluasi daftar obat high alert dan
penggunaanya secara periodik tiap tahun.
4. Setiap penyimpanan, penyiapan dan pemberian obat high alert
dilakukan dengan double check oleh dua orang yang berbeda.
5. Obat yang masuk dalam kategori high alert disimpan di tempat
terpisah, akses terbatas dan diberi label/stiker.
a. Penyimpanan
a) Setiap satelit farmasi, ruang rawat, ruang tindakan, UGD, OK,
poliklinik memiliki daftar obat high alert.
b) Setiap tempat penyimpanan obat high alert diberi selotip merah
disekeliling tempat penyimpanan obat high alert yang terpisah dari
obat lain.
c) Elektrolit pekat KCl>7,46%, NaCl>0,9%, hanya disimpan di
Instalasi farmasi, ICU, UGD, OK, Perinatal, di tempat terpisah,
akses terbatas dan tidak mudah di jangkau.
d) Obat LASA disimpan dengan cara ditempatkan tidak bersebelahan
dengan obat lasa padanannya.
e) Obat LASA yang memiliki penulisan nama yang mirip ditulis
dengan metode TALLMAN lettering pada tempat penyimpanan obat,
yang dimaksud dengan metode TALLMAN lettering adalah cara
menuliskan nama obat yang mirip, dimana nama yang berbeda
ditulis lebih besar dengan hurup kapital. Contoh: AMOXYcilin
dengan AMPIcilin.
f) Obat narkotika disimpan di lemari khusus narkotika doubel kunci,
kunci di kuasai oleh penanggung jawab atau petugas lain yang
dikuasakan.
b. Pelabelan
a) Obat high alert diberi label segi enam bertuliskan high alert warna
hitam dengan dasar kuning per obat dan outline berwarna hitam.
Pelabelan juga dilakukan pada obat high alert yang sudah
dikeluarkan dari tempat aslinya, serta obat emergency di troly
emergensi.
b) Obat lasa diberi label warna dasar hijau berbentuk oval, outline
kuning bertuliskan LaSa, label di tempel pada tempat penyimpanan
obat.
 Gambar 6. Label obat high alert dan obat lasa

6. Setiap tindakan pengenceran elektrolit pekat dilakukan double

check didokumentasikan, dan dikerjakan oleh petugas
farmasi/dokter.
7. Prinsip 7 benar dalam pemberian obat :
1) Benar obat
• Beri label tiap obat/larutan segera setelah obat disiapkan
• Siapkan obat/larutan pada suatu saat
• Lakukan double check bagi obat yang perlu kewaspadaan
tinggi oleh kompeten/petugas farmasi
2) Benar waktu dan frekuensi pemberian
• Perhatikan waktu pemberian tiap.....jam
• Sebelum/saat/sesudah makan
• Segera berikan sesuai instruksi dokter
• Pastikan Expire Date
3) Benar dosis
4) Benar rute pemberian
• Sesuai bentuk/jenis sediaan obat (slow released dan enteric
coated jangan digerus
• Obat yang diberikan via NGT sebaiknya obat cair/sirup
 5) Benar identitas pasien
• Benar nama pasien
• Benar nomor rekam medik pasien
• Benar tanggal lahir
• Benar alamat rumah pasien
• Benar DPJP
6) Benar informasi
• Semua rencana pengobatan/tindakan harus diinformasikan
kepada pasien dan
Keluarganya
• Jelas tujuan & cara mengkonsumsi obat yang benar
• Jelas efek samping yang mungkin timbul
• Komunikasikan rencana lama terapi
7) Benar dokumentasi
• Setiap perubahan yang terjadi pada pasien setelah mendapat
obat harus
Didokumentasikan
• Setiap dokumen klinis harus diberi bukti tanda tangan/paraf
dan nama pemberinya

SKP IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT – PASIEN OPERASI

1. Rumah sakit bertanggung jawab memastikan lokasi pembedahan

yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang
benar.
2. Yang dimaksud dengan pembedahan adalah prosedur diagnostik
dan terapi menyembuhkan penyakit dan gangguan tubuh manusia
melalui pemotongan, pengangkatan, pengubahan, atau pemasukan
alat diagnostik/terapi.
3. Proses penting disini adalah menandai lokasi pembedahan, proses
verifikasi sebelum operasi dan sesaat sebelum memulai prosedur.
4. Penandaan lokasi operasi / tindakan diagnosti invasif dengan
menggunakan tinta permanen berwarna hitam dengan bentuk √
(centang) dilakukan diruang perawatan paling lambat di ruang
persiapan. Penandaan dilakukan ketika pasien masih dalam
keadaan sadar/terjaga bila memungkinkan, dan penanda
√/centang, harus terlihat setelah pasien selesai dipersiapkan.

Gambar 7. Penandaan lokasi operasi (tanda centang) &

Pada mata menutup area mata dengan kasa/Dop

mata

5. Bila tidak memungkinkan penandaan dengan marker permanen

maka dilakukan dengan cara menulis lokasi operasi pada gelang
pasien. (misal untuk pasien neonatus)
6. Waktu dan tempat penandaan:
a. Rawat inap, dilakukan di ruang rawat inap 24 jam sebelum
dilakukan operasi.
b. One Day Care: dilakukan di ruang penerimaan/ruang persiapan
pasien paling lambat 1 jam sebelum tindakan operasi.
8. Pasien dan atau keluarga dilibatkan saat penandaan lokasi operasi,
bila pasien belum dewasa atau tidak mungkin diberikan penjelasan
harus diketahui oleh orang tuanya atau penanggung jawab pasien.
9. Bila lokasi operasi lebih dari satu, diberikan penomoran didekat
tanda (centang) tersebut. (misal bila operasi dilakukan pada 3
tempat/lokasi, maka dituliskan dengan cara : 1/3, 2/3, 3/3)
10. Operator/dokter ahli bertanggung jawab untuk membuat tanda
lokasi operasi.
11. Penanda lokasi operasi dilakukan untuk semua kasus yang
melibatkan kelateralan, struktur ganda (jari tangan/kaki,lesi) atau
tingkatan berlapis (tulang belakang).
12. Pada kondisi tertentu penanda dapat dibuat pada hasil radiologi
misal:
Operasi gigi selain hasil radiologi ditambah penandaan dengan
dental chard
13. Khusus untuk operasi mata penanda operasi dapat dilakukan
dengan cara menutup area mata yang akan dioperasi dengan kasa
atau dop mata.
14. Beberapa pengecualian yang tidak diberi penanda meliputi:
a. Operasi tunggal seperti operasi sesaria.
b. Area yang secara anatomis dan teknis sulit dilakukan
penandaan termasuk di perineum, sekitar kulit yang
bermasalah dan bayi prematur dan neonatus.
c. Prosedur intervensi.
d. Situasi gawat darurat.
15. Rumah sakit wajib memberlakukan metode verifikasi sebelum
dan setelah pasien dilakukan tindakan operasi/pemeriksaan
diagnostik invasif non invasif, verifikasi dilakukan dengan mengisi
chek list verifikasi pre operasi, chek list keselamatan pasien operasi
(Sign In, Time Out, dan Sign Out)
a. Sign In : dilakukan sebelum induksi anastesi, meliputi
konfirmasi identifikasi dan gelang pasien, lokasi operasi, prosedur,
informed concern, site marking, riwayat alergi, risiko kehilangan darah,
mesin dan obat anastesi sudah dicek lengkap. Setelah chek list terisi
semua dokter dan atau perawat segera membubuhkan nama terang
dan tanda tangan di bagian bawah chek list.
b. Time out : dilakukan sebelum insisi/tindakan
pembedahan, meliputi konfirmasi seluruh anggota tim
operasi, konfirmasi secara verbal nama pasien,
 prosedur, lokasi operasi, obat antibiotik yang
diberikan, antisipasi kejadian kritis dan pemeriksaan
penunjang (rontgen, USG, dll) telah ditayangkan.
Setelah chek list terisi semua dokter dan atau perawat
membubuhkan nama terang dan tanda tangan
dibagian bawah chek list.
c. Sign out : dilakukan sebelum tutup kulit pasien
meliputi nama prosedur telah dicatat,
instrumen/kasa/jarum dll telah dihitung dengan
benar, spesimen telah diberi label, adakah masalah
dengan peralatan selama operasi, review masalah
utama yang harus diperhatikan untuk penyembuhan
selanjutnya, dan hal-hal yang harus diperhatikan
lainnya. Setelah chek list terisi semua dokter dan atau
perawat membubuhkan nama terang dan tanda
tangan dibagian bawah chek list.
16. Seluruh tindakan operasi harus dilakukan pengisian cek
list keselamatan pasien operasi (sign in, time out, sign out).
17. Untuk tindakan yang tidak memerlukan tindakan anastesi
sedasi seperti pencabutan gigi perlu dilakukan time out.

SKP V : PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN

KESEHATAN

1. Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit adalah

kegiatan yang meliputi perencanaan, pelaksanaan dan
pengawasan serta pembinaan dalam upaya menurunkan
angka kejadian infeksi yang terjadi di rumah sakit pada
pasien atau petugas rumah sakit dan mengamankan
lingkungan rumah sakit dari risiko transmisi infeksi, yang
dilaksanakan melalui manajemen risiko, tatakelola klinik
yang baik dan pelaksanaan kesehatan keselamatan kerja
rumah sakit.
2. Praktik kebersihan tangan di rumah sakit merupakan
kunci dari upaya PPI RS yang menggambarkan mutu
pelayanan yang berfokus pada keselamatan pasien,
petugas, pengunjung dan lingkungan rumah sakit.
3. Kebersihan tangan dilaksanakan melalui praktik mencuci
tangan menggunakan sabun biasa/antiseptik dan air
mengalir atau hand scrub menggunakan larutan antiseptik
gliserin 0,1%.
4. Kebersihan tangan wajib diimplementasikan di rumah
sakit oleh setiap anggota masyarakat rumah sakit
berdasarkan pedoman internasional (WHO) maupun
pedoman nasional (kemenkes).
5. Mengimplementasikan praktik kebersihan tangan oleh
seluruh petugas di rumah sakit berdasarkan pedoman
WHO (2009) dengan cara 6 (enam) langkah cuci tangan
dan 5 (lima ) saat penting wajib menjalankan kebersihan
tangan.
 Gambar 8. 6 (Enam) Langkah cuci tangan

6. Yang dimaksud dengan 5 saat penting meliputi:

a. Sebelum kontak pasien
b. Sebelum tindakan aseptik
c. Setelah kontak cairan tubuh
d. Setelah kontak pasien
e. Setelah kontak lingkungan pasien
7. Panitia PPI RS melakukan observasi, monitoring, evaluasi
dan memberikan rekomendasi untuk meningkatkan
perilaku kebersihan tangan di rumah sakit secara efektif
dan efisien.
SKP VI : PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH

1. Penilaian risiko jatuh di RSUD dr. Ben Mboi menggunakan:

a. Skala MORSE untuk pasien dewasa dan anak lebih
dari 13 tahun.
b. Skala HUMPTY DUMPTY untuk pasien anak umur ≤
13 tahun.
c. Skala EDMONSON untuk pasien jiwa.
d. Skala UP AND GO TEST untuk pasien rawat jalan.
2. Penilaian risiko jatuh dilakukan pada semua pasien pada
saat pasien rawat inap, rawat khusus, rawat darurat dan
rawat jalan yang dilakukan oleh perawat atau dokter.
3. Hasil penilaian risiko jatuh :
a. Skala HUMPTY DUMPTY :
Risiko rendah skore 7-11
Risiko tinggi skore ≥ 12
b. Skala MORSE:
Tidak berisiko 0-24
Risiko rendah skore 25-50
Risiko tinggi skore ≥ 51
c. Skala EDMONSON:
Tidak berisiko skore < 90
Berisiko skore ≥90
d. Skala UP AND GO TEST:
Tidak berisiko : tidak ditemukan kriteria a & b
Risiko rendah : ditemukan salah satu dari kriteria a
&b
Risiko tinggi : ditemukan kriteria a & b

Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

 Tidak seimbang / sempoyongan /limbung

  Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot,
kursi roda, orang lain)
 Menopang saat akan duduk : tampak memegang
pinggiran kursi atau meja atau benda lain
sebagai penopang saat akan duduk.
4. Penilaian ulang risiko jatuh dilakukan : pada saat pasien
pindah ruangan lain dan pengobatan : diuretik, sedatif
hipnotik, narkotika, laksantif, antidepresan, barbiturat,
anti hipertensi, cardiac medikasi.
5. Pada pasien risiko tinggi khusus post operasi (dengan
sedasi). Penilaian ulang dilakukan tiap 1 jam, sampai
dengan efek sedasi hilang (pasien sadar)
6. Pasien dengan penurunan kesadaran GCS 3 dianggap
tidak berisiko jatuh , GCS 4-12 berisiko tinggi.
7. Petugas kesehatan melakukan monitoring terhadap pasien
yang berisiko jatuh selama dirawat.
8. Penghentian penilaian
Apabila penilaian 2 kali berturut-turut dengan jarak waktu
48 jam menunjukan skore tidak berisiko jatuh pada skala
EDMONSON dan risiko rendah pada skala MORSE, maka
penilaian dihentikan, penilaian dilakukan kembali apabila
timbul perubahan kondisi atau terjadi perubahan
pengobatan seperti tersebut di atas (butir d).
9. Upaya untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien, yang
dinilai berisiko dengan cara pemberian tanda pasien risiko
jatuh berupa tanda segitiga warna kuning pada pintu,
brankard/bed dan yang melekat pada pasien berupa tanda
risiko warna kuning bertuliskan fall risk pada gelang
identitas pasien rawat inap dan IGD serta pita kuning
yang dipasang pada lengan pasien untuk pasien rawat
jalan yang berisiko tinggi.
10. Tanda segitiga kuning untuk pasien dewasa bergambar
orang jatuh berwarna hitam, dasar warna kuning cerah,
list berwaran hitam.
11. Tanda segitiga kuning untuk pasien anak bergambar anak
jatuh berwarna hitam, dasar berwarna kuning cerah, list
berwarna hitam

Dewasa

Gambar 9. Gambar resiko jatuh anak & dewasa

12. Tanda risiko jatuh untuk pasien rawat jalan berupa pita
kuning yang dipasang di lengan pasien dengan ukuran
panjang sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
13. Pencegahan risiko jatuh dilakukan dengan upaya-upaya
untuk mengurangi risiko jatuh dengan memantau kondisi
medik, sarana prasarana, peralatan dan lingkunngan.
14. Kapan sebaiknya pasien dinilai resiko jatuh ?
a. Saat pendaftar/pasien masuk rumah sakit
b. Saat transfer dari unit satu ke unit lain
c. Setelah pasien jatuh
d. Pasien dengan penurunan kesadaran
e. Pasien pasca operasi
f. Pasien pasca sedasi
g. Pasien pasca tindakan invasi risiko tinggi
 h. Pasien dengan penambahan obat sedasi, hipnotik,
barbiturat, fenotiasin, antidepresan, laksans/diuretika
dan narkotika
i. Pasien menggunakan obat-obatan risiko tinggi seperti :
diuretik, narkotika, sedatif, anti psikotik, laksatif,
vasodilatator, antiaritmia, obat hipoglikemik,
antidepresan, hipnotik, barbiturat dan fenotiasin.
15. Langkah-langkah pencegahan pasien jatuh :

a. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan

b. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
c. Sediakan kursi roda yang terkunci disamping tempat
tidur pasien
d. Pastikan bahwa jalur ke kamar mandi dan toilet bebas
dari dari hambatan dan terang
e. Pastikan lorong bebas hambatan
f. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam
jangkauan pasien
g. Pasien bedside rel
h. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
i. Pelaksnaan maintenance kursi roda, tempat tidur dan
brangkar (memeriksa sekrup dan mengencangkan
sekrup)

16. Intervensi pasien risiko tinggi jatuh :

a. Pasang pin fall risk pada gelang pasien

b. Pasang tanda risiko jatuh segittiga warna kuning pada

bed pasien atau tiang infus

c. Lakuka intervensi jatuh standar

d. KIE pada keluarga dan libatkan keluarga untuk selalu

menjaga pasien
e. Pasang restrain/ pagar pengaman tempat tidur

f. Pengawasan risiko jatuh dilakukan setiap shiff

g. Penilaian risiko jatuh dilakukan setiap hari

 LAMPIRAN 1

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP) I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Lampiran -1 Keputusan Direktur RSUD dr.Ben Mboi

Nomor : ....

Tanggal :

Tentang : Kebjakan Penerapan Sasaran

Keselamatan Pasien RSUD dr.Ben Mboi

1. GELANG TANGAN
Gelang LAKI-LAKI Gelang PEREMPUAN Gelang Penunggu Bayi

Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Nomor RM : Nomor RM : Nomor RM :
Alamat : Alamat : Alamat :

2. PIN BAYI pada gelang Ibu Melahirkan dan Penunggu Bayi

PRIA WANITA

3. PIN GELANG

ALERGI Alergi
PIN
DIPASANG
RISK PADA

FALL Risiko Jatuh GELANG

PASIEN
Do Not
DNR
Resusitation
 4. LABEL SPESIMEN LABORATORIUM

Nama :
Tanggal lahir :
No. RM :
:
Alamat

5. LABEL OBAT

INSTALASI FARMASI RSUD dr.BEN MBOI

Tgl :
No.R/ :
Nama Pasien :
:
No.CM
Tgl Lahir
Nama Obat/Jlm
Aturan Pakai
Sebelum /sesudah makan
 6. LABEL ASI
RUANGAN PERINATAL RSUD dr.BEN MBOI
Nama Bayi :
Tanggal lahir :
No. CM :
:
Tgl & Jam Perah
Keterangan

7. LABEL MAKANAN
INSTALASI GIZI RSUD dr.BEN MBOI
Tgl :
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
:
No.CM
Ruangan
Jenis Diit
Keterangan
8. LABEL BAG DARAH TRANSFUSI
INSTALASI LAB/BDRS RSUD dr.BEN MBOI

\-
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
:
No. CM
:
Golongan Darah
Komponen Darah
Volume Darah
Crossmatch
 9. Laporan Kejadian Reaksi Transfusi Darah

RSUD DR.BEN MBOI NO. RM.

LEMBAR LAPORAN Nama : Tanggal Lahir :

KEJADIAN REAKSI Alamat :
TRANSFUSI Ruangan : Kelas :
Golongan : A / B / O / AB Rhesus : pos / neg Diagnosis:
Darah
Nama Dokter : dr.
Jenis Reaksi Transfusi: (dilingkari)
0 : Tidak ada keluhan tanda/ reaksi
1 : Demam
2 : Mengigil
3 : Urticaria
4 : Hipotensi/ Hipertensi
5 : Palpitasi
6 : Dipsnoe
7 : Urine gelap
8 : Pendarahan/ DIC
9 : Lainnya
Tindakan :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Sebelum Sesudah Transfusi
Transfusi
Tanggal
Hb
Leukosit
Eritrosit
Haematokrit
Golongan Darah
DCT/ ICT
Crossmatch Ulangan
Urine Lengkap

Pemeriksaan Lain
Dokter

(……………………………………….)
 10. PENGELOLAAN PASIEN TRANSFUSI DARAH

Cek List Pre Transfusi RSUD DR.BEN MBOI NO. RM.

Nama : Jenis Kelamin :

Tgl Lahir : Gol. Darah : A / B / O / AB* Rhesus : Pos / Neg
Tgl/ Jam darah Trans No. Seri Reaksi Alergi Komponen Identitas Golongan Volume Kantong Darah tidak CATATAN PETUGAS
diterima fusi Kantong Transfusi Darah Sesuai Label Darah Darah Darah Utuh expired
ke: Darah Darah Instruksi Darah Pasien Sesuai Tidak Bocor
Sebelumnya Dokter Sesuai Sesuai dengan
dengan dengan Instruksi
Barcode Produk
Darah yang
Tersedia
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Petugas 1 Petugas 2
 RSUD DR.BEN MBOI Monitoring Transfusi Darah
Monitoring
15 menit 15 menit Rea
1 jam setelah 4 jam setelah
sebelum setelah darah ksi Jam
Jam darah masuk transfusi
Tgl/ Jam transfuse masuk Sela Selesa Reaksi
Mulai Dokter/
ma i Transf
Trans Perawat
R Tra Trans usi
TD N T RR fusi TD N T TD N T RR TD N T RR
R nsf fusi
usi
 LAMPIRAN 2

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP) I I:PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Lampiran -2 Keputusan Direktur RSUD dr.Ben Mboi

Nomor : ....

Tanggal :

Tentang : Kebjakan Penerapan Sasaran

Keselamatan Pasien RSUD dr.Ben Mboi

1. Cap READ BACK/TBAK
Panjang : 8 centi meter
Lebar : 4 centi meter

READ BACK/TBAK
Telah dilakukan dengan benar
Penerima pesan Pemberi pesan
Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
Nama terang : Nama terang :
Tanda tangan : Tanda tangan :
 2. HASIL TEST KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis
No pemeriksaan Nilai normal Nilai Kritis
1. DARAH
Golongan
darah
Haemoglobin Bayi 13,5-22,5 mg/dl ≤ 10 mg/dl & ≥ 22.5mg/dl
Anak L/P < 14
thn 12.0-14.0 mg/dl ≤ 7 mg/dl
Dewasa L > 14
thn 13.0-18.0 ≤ 7 mg/dl
Dewasa P > 14
thn 11.5-16.5 ≤ 7 mg/dl
Bilirubin Bayi Prematur : 1 hari : 1.0-6.0 mg/dl ≥ 6 mg/dl
: 2 hari : 6.0-8.0 mg/dl ≥ 8 mg/dl
: 3-5 hari : 10.0-12.0 mg/dl ≥ 12 mg/dl
Bayi Aterm : 1 hari : 2.0-6.0 mg/dl ≥ 10 mg/dl
: 2 hari : 6.0-7.0 mg/dl ≥ 10 mg/dl
: 3-5 hari : 4.0-6.0 mg/dl ≥ 10 mg/dl
WBC ≤ 1.000 k/ul & ≥ 50.000 k/ul
BT/masa Anak &
perdarahan Dewasa 1-6 menit ≤ 1 menit & ≥ 6 menit
CT/masa Anak &
pembekuan Dewasa 6-12 menit ≤ 6 menit & ≥ 12 menit
Hepatitis B Negatife Positif
Hemolytic
Transfusion
Reaksion Positif
2. URINE
Protein Urin Negatif Positif
Keton Urin Negatif Positif
KIMIA
3. DARAH
Ureum 10-60 mg/dl ≤ 10 mg/dl & ≥ 60 mg/dl

Creatinin 0.7-1.5 mg/dl ≤ 0.7 mg/dl & ≥ 1.5 mg/dl

Glukosa
Dalam Darah 70-140 mg/dl ≤ 40 mg/dl & ≥ 300 mg/dl
Platelet
Count ≤ 30 k/ul & ≥ 1.000.000 k/ul
PC02 <19 atau> 67 mmHg ,
AGD PO2 < 43 mmHg, pH <7.21
atau > 7.59
 3. DAFTAR NILAI KRITIS RADIOLOGI BERDASARKAN KLINIS
RSUD DR.BEN MBOI

KATEGORI MERAH KATEGORI ORANGE

Anatomi
(hasil harus ada dalam 1-2 jam) (hasil harus ada
Pemeriksaan
dalam 24 jam)
Kepala Depressed Skull Fracture
Trauma Spine Fracture HNP
Spine
Spina Cord Compression
Trauma Abdomen Tumor abdomen
Abdomen
Ileus Obstruksi
Fracture OA
Ekstermitas
Dislokasi Sendi
Breast Ca Mammae Stadium Lanjut
Trauma Thorax KP/TB Paru
Thorax
Pleura Effusi Massa
 4. DAFTAR SINGKATAN ALPHABET (NATO Phonetic Alphabet)
RSUD DR. BEN MBOI
SINGKATAN LAFAL ABJAD
ALPHABET NATO PHONETIC ALPHABET
A ALFA
B BRAFO
C CHARLIE
D DELTA
E ECHO
F FOXTROT
G GOLF
H HOTEL
I INDIA
J JULIET
K KILO
L LIMA
M MIKE
N NOVEMBER
O OSCAR
P PAPA
Q QUEBEC
R ROMEO
S SIERA
T TANGO
U UNIFORM
V VIKTOR
W WHISKEY
X X-RAY
Y YUNKEE
Z ZULU
Contoh:
LASIX : (Lima, Alfa, Siera, India, X-ray)
LOSEC : (Lima, Oscar, Siera, Echo, Charlie)
ALOSTIL : (Alfa, Lima, Oscar, Siera, Tango, India, Lima)
ALLORIS : (Alfa, Lima, Lima, Oscar, Romeo,India, Siera)
 LAMPIRAN 3

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP) III:PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

(HIGH ALERT MEDICATION)

Lampiran -3 Keputusan Direktur RSUD dr.Ben Mboi

Nomor : ....

Tanggal :

Tentang : Kebjakan Penerapan Sasaran

Keselamatan Pasien RSUD dr.Ben Mboi

2. Alur penyiapan dan penyerahan obat high alert & LASA

DOKTER
Menulis resep obat hig alert

PETUGAS FARMASI
Melakukan verifikasi resep

YA
TIDAK

AK
PENYIAPAN OBAT

PEMBERIAN ETIKET

PENGECEKAN KEMBALI

TIDAK YA

AK
PENYERAHAN OBAT

PENGECEKAN OLEH PERAWAT

SELESAI
1. FORMULIR PERMINTAAN PENGENCERAN KCL

FORMULIR PERMINTAAN PENGENCERAN KCL IV

RSUD DR. BEN MBOI

Tanggal permintaan :……………

Nama Pasien :…………… No. CM :…………..

Tanggal Lahir/Umur :…………… Ruang/Bed :……………

Berat Badan :……........... Kadar Kalium :…………… mmol/liter

PERMINTAAN PENGENCERAN

NAMA JUMLAH/KET NAMA JUMLAH/ CHE

KET CK

Kalium yang KCl 1 mmol/ml yang disiapkan

dibutuhkan KCl 1 mmol/liter KCl 1 mmol/ml yang diambil Ampul
mmol/ml yang diambil ml
Dilarutkan dalam (pilih Pelarut yang digunakan (pilih
salah satu) ml salah satu) ml
- NaCl 0,9% - NaCl 0,9%
- Dextrosa 5% - Dextrosa 5%
Total volume akhir Total volume akhir ml
Kecepatan infus Petugas yang menyiapkan :
Lama pemberian
Rute pemberian : IV Petugas yang memverifikasi

Sentral/perifer
Catatan :

Dokter yang meresepkan

……………………………………….
 DAFTAR OBAT HIGH ALERT
RSUD DR.BEN MBOI

NO KELAS TERAPI NAMA OBAT SATUAN NAMA GENERIK

Lantus Solostar 100 iu/ml, 3 Insulin glargine Inj. 100
1 Anti Diabetik Pen
ml iu/ml
LevemirFlexpen 100 iu/ml, 3 Insulin detemir Inj. 100
Pen
ml iu/ml
NovomixFlexpen 100 iu/ml, Insulin aspart mix Inj. 100
Pen
3 ml iu/ml
NovorapidFlexpen 100 iu/ml, Insulin aspart Inj. 100
Pen
3 ml iu/ml

2 Anti koagulan Heparin Inj. 5000 iu Amp Heparin Na. Inj. 5000 iu

3 Elektrolitpekat Otsu-KCl 7,46% Inj. 25 ml Amp KCl 7,46%

Otsu-NS 3% Inf. 500 ml Flesh NaCl 3%

4 Narkotika Fentanyl Inj. 50 mcg/ml, 2 ml Amp Fentanyl Inj 50 mcg/ml

Morphine Inj 10 mg/ml,1 ml Amp Morphine Inj 10 mg/ml
PethidinInj 50 mg/ml, 2 ml Amp PethidinInj 50 mg/ml

Penghambat AtracuriumBesylate DBL Inj AtracuriumBesylateInj 25

5 Amp
Neuromuskular 25 mg/2,5 ml mg/2,5 ml
Rocuronium Br Inj 50
RoculaxInj 50 mg/5 ml Amp
mg/5 ml

Sedatif / Anestesi
6 KetaminInj 50 mg/ml, 10 ml Amp KetaminInj 50 mg/ml
General
Midazolam-Hameln Inj. 5
Amp Midazolam Inj. 1 mg/ml
mg/5 ml
RecofolInj 10 mg/ml, 20 ml Amp Propofol Inj. 10 mg/ml
SafolInj 10 mg/ml, 20 ml Amp Propofol Inj. 10 mg/ml
SedacumInj 5 mg/5 ml Amp Midazolam Inj. 1 mg/ml

7 Sitostatika Femara tab. 2,5 mg Tab Letrozole tab 2,5 mg

 5. LASA (LOOK A LIKE SOUND A LIKE) RSUD DR.BEN MBOI

a. KEMASAN MIRIP / LOOK ALIKE

NAMA
NAMA BARANG/KEKUATAN/BENTUK
NO BARANG/KEKUATAN/BENTUK
SEDIAAN 2
SEDIAAN 1
1 Amlodipin 5 mg tablet Amlodipin 10 mg tablet
2 Aminophylina Injeksi Alinamin Inf
3 Cefotaxim 1 gr Injeksi Ceftriaxon 1 g Injeksi
4 Chlorampenikol Salep Mata Chlorampenikol Salep Kulit
5 Clindamycin 300 mg Kapsul Piroxicam 10 mg kapsul
6 Clonidin tablet Glibenklamid tablet
7 Dekstrosa 5% Infus Dekstrosa 10% Infus
8 Dekstrosa + 1/2 NS Infus Dekstrosa + 1/4 NS Infus
9 Dulcolax (Bisacodyl) 5 mg supp Dulcolax (Bisacodyl) 10 mg
10 Dobutamin Inj Dopamin Inj
11 Furosemid 40 mg tablet Domperidon tablet
12 HCT 25 mg tablet Efedrin 25 mg tablet
13 Ibuprofen 200 mg tablet Ibuprofen 400 mg tablet
14 KaEn 3A Infus KaEn 3b Infus
15 Ketorolac 10 mg/ml Injeksi Ketorolac 30 mg/ml Injeksi
16 Lisinopril 5 mg tablet Lisinopril 10 mg tablet
17 Meloxicam 7,5 mg tablet Meloxicam 15 mg tablet
18 Metilprednisolon 4 mg tablet Metilprednisolon 16 mg tablet
19 Miconazol salep kulit Hidrokortison salep kulit
20 Nifedipin 10 mg tablet Isosorbid 2 mg tablet
21 NaCl 0,9% Infus Ringer Laktat Infus
22 Ondansetron 4 mg tablet Ondansetron 8 mg tablet
23 Ondansetron 4 mg Inj Ondansetron 8 mg Inj
24 Oxytetra Salep Mata Oxytetra Salep Kulit
25 Paracetamol 100 mg/ml Drop Paracetamol Syrup
26 Salbutamol 2 mg tablet Salbutamol 4 mg tablet
27 Simvastatin tablet Propanolol tablet
28 Spironolakton 25 mg tablet Spironolakton 100 mg tablet
 6. OBAT YANG PENYEBUTAN MIRIP / SOUND A LIKE
NAMA BARANG/KEKUATAN/BENTUK NAMA BARANG/KEKUATAN/BENTUK
No
SEDIAAN 1 SEDIAAN 2
1 Acetosal 100 mg tablet Acetosal 500 mg tablet
2 Acyclovir 200 mg tablet Acyclovir 400 mg tablet
3 Amoxicillin 500 mg tablet Ampicillin 500 mg tablet
4 Amoxicillin 250 mg tablet Amoxicillin 500 mg tablet
5 Amlodipin 5 mg tablet Amlodipin 10 mg tablet
6 Azithromycin 500 mg tablet Clindamycin 300 mg kapsul
7 Cefotaxim 1 gr Inj Cefoperazon 1 gr Inj
8 Ceftriaxone 1 gr Injeksi Ceftazidim 1 gr Injeksi
9 Chlorpromazine 25 mg tablet Carbamazepine tablet
10 Chlorampenikol Salep Mata Chlorampenikol Salep Kulit
11 Dekstrosa 5% Infus Dekstrosa 10% Infus
12 Dekstrosa + 1/2 NS Infus Dekstrosa + 1/4 NS Infus
13 Dulcolax (Bisacodyl) 5 mg sup Dulcolax (Bisacodyl) 10 mg
14 Dobutamin Inj Dopamin Inj
15 Ephedrine Inj Epinefrine Inj
16 Epinefrin Inj Norepinefrin Inj
17 Haloperidol 0,5 mg tablet Haloperidol 1,5 mg tablet
18 Ibuprofen 200 mg tablet Ibuprofen 400 mg tablet
19 KaEn 3A Infus KaEn 3b Infus
20 Ketoconazole 200 mg tablet Metronidazole 500 mg tablet
21 Ketorolak 10 mg tablet Ketoprofen 100 mg tablet
22 Lisinopril 5 mg tablet Lisinopril 10 mg tablet
23 Metformin 500 mg tablet Metronidazole 500 mg tablet
24 Meloxicam 7,5 mg tablet Meloxicam 15 mg tablet
25 Metilprednisolon 4 mg tablet Metilprednisolon 16 mg tablet
26 Natrium diklofenak 25 mg tablet Natrium diklofenak 50 mg tablet
27 Novomix Flexpen 100 iu/ml Novorapid Flexpen 100 iu/ml
28 Omeprazol kapsul Pantoprazol kapsul
29 Ondansetron 4 mg tablet Ondansetron 8 mg tablet
30 Ondansetron 4 mg Inj Ondansetron 8 mg Inj
31 Oxytetra Salep Mata Oxytetra Salep Kulit
32 Paracetamol 100 mg/ml Drop Paracetamol Syrup
33 Piracetam 800 mg tablet Piracetam 1200 mg tablet
34 Salbutamol 2 mg tablet Salbutamol 4 mg tablet
35 Spironolakton 25 mg tablet Spironolakton 100 mg tablet
 LAMPIRAN 4

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP) IV:KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR

TEPAT – PASIEN OPERASI

 RSUD
DR. BEN MBOI KAMAR OPERASI

CHECK LIST KESELAMATAN Nama :

PASIEN OPERASI

Jenis Kelamin : Laki - laki Pere

Sebelum Induksi Anestesi (SIGN IN) Sebelum Insisi / Tindakan (TIME OUT)
Pukul : ………….. → Diisi oleh perawat, dokter anestesi & operator

Diagnosa Pre - Op …………………………………… Pukul : …………………………………..

Sudah Belum Sudah

1. Pasien telah
dikonfirmasikan 1 Konfirmasi seluruh anggota tim
- Identifikasi dan gelang pasien telah memperkenalkan nama

- Lokasi Operasi perannya masing - masing.

- Prosedur 2 Dokter bedah, dokter anestesi

dan perawat
- Informed Consent Operasi melakukan

- Informed Consent Anestesi konfirmasi secara verbal

Lokasi operasi sudah diberi

2 tanda - Nama pasien
3 Mesin dan obat - obat anestesi - Prosedur

sudah dicek lengkap - Lokasi dimana insisi akan

 Pulse oximeter sudah
4 terpasang dibuat/posisi
dan berfungsi 3 Apakah antibiotik profilaksis

YA TIDAK sudah diberikan 30 menit

5 Apakah pasien mempunyai sebelumnya?

riwayat alergi Nama antibiotik yang diberikan ………
6 Kesulitan bernapas/ risiko Dosis antibiotik yang diberikan ………
aspirasi? Dan
menggunakan 4 Antisipasi Kejadian Kritis:
peralatan/
bantuan a Review dokter bedah: langkah apa yan
7 Resiko kehilangan darah > 500ml dilakukan bila kondisi kritis atau kejad
(7 ml/ Kg BB pada anak) tidak diharapkan, lamanya operasi, an
8 Dua akses intravena/ akses kehilangan darah?
sentral dan rencana terapi …………………………………………………………
cairan …………………………………………………………
b Review tim anestesi: apakah ada hal kh
perlu diperhatikan pada pasien

…………………………………………………………
…………………………………………………………
Review tim perawat: apakah peralatan
c steril

adalah alat-alat yang perlu diperhatika

atau dalam masalah? ……………..…………

…………………………………………………………
5 Apakah Foto Rontgen/ CT Scan
dan MR telah ditayangkan?
 Nama : Instalasi :
CEKLIST VERIVIKASI PRE Jenis Kelamin :Laki-laki Ruangan :
OPERASI /Perempuan Kelas :
Tgl Lahir :

RSUD DR.BEN MBOI NO. CM :

Dokter Operator :..................................... Diagnosa Pra Bedah :...............................
Ahli
No. Anastesi :.....................................
URAIAN YA Nama Tindakan
TDK Operasi :...............................
KETERANGAN Nama/ Paraf
11. Riwayat Alergi Respon Alergi :
Tgl / Jam Daftar :.................................... Jenis Operasi :..............................
Alergi Obat : .................................................
Tgl / Jam Operasi :...................................... Jenis Anastesi :..............................
Laporan Persiapan Operasi (diisi oleh Perawat Ruangan)
No URAIAN YA TDK KETERANGAN Nama/Paraf
1. Kesesuaian identitas pasien disertai
dgn Pengecekan Gelang
2. Visite Operator dan pemberian
informasi tindakan medik
3. Informed consent medik
4. Konsul Anastesi
5. Visite ahli Anastesi dan pemberian
informasi tindakan Anastesi
6. Informed consent Anastesi
7. Edukasi Keperawatan
8. Keadaan Umum Pasien Baik Tensi Terakhir :
Nadi :
Suhu :
Respirasi :
Nyeri :
9. Pemeriksaan Penunjang
1. Laborat sudah lengkap HB :
BT :
CT :
Lab TBC : +/- (MT Tes) : +/-
Lab Hepatitis : +/-
Lain-Lain :
2. EKG
3. Ro Thorax ................... Lembar
4. CT Scan......................... ................... Lembar
5. USG.............................. ................... Lembar
6. Lain-lain....................... ................... Lembar
........................................ ................... Lembar
........................................ ................... Lembar
10. Persiapan Darah :
1. Golongan Darah............
2. Jenis Darah...................
3. Jumlah...........................
Hasil Pemeriksaan darah di PMI :
Rhesus : +/-
Cross Test : Mayor......./Minor.......
Direct CT................/Indirect CT..........
Inform Consent transfusi darah ..................... Lembar

RSUD DR.BEN MBOI NO. CM :

 .........................................................
Alergi Makanan : Respon Alergi :
CEKLIST VERIFIKASI POST Nama
........................................................ : Instalasi :
................................................
Riwayat OPERASI
Alergi dilaporkan Anastesi Jenis Kelamin :Laki-laki /Perempuan Ruangan :
Pemberian profilaksis alergi pre Tglop.Lahir : Obat sudah diberikan Kelas :
Nama Obat :.............................. Jam............................
Dosis :........................................ Obat disertakan ke OK :
Cara Pemberian :....................... YA?TIDAK
(coret yang tidak perlu)
12. Profilaksis Antibiotik Pre Operasi
Nama Obat :................................ Obat sudah diberikan
Dosis :......................................... Jam............................
Cara Pemberian :........................ Obat disertakan ke OK :
Skin test dilakukan di ruangan lokasi YA?TIDAK
skin test : (coret yang tidak perlu)
................................................... Hasil skin test +/-
13. Persiapan pasien
Puasa mulai jam
lavament
Penandaan sisi / lokasi operasi
Persiapan kulit / cukur rambut
Perhiasan / Protesa di lepas Diserahkan ke :
..............................................
Make Up
Untuk pasien perempuan : sedang
haid
14. Alat khusus/ Implant sudah siap
................................................

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Perawat OK / Anastesi Perawat Ruangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

RSUD DR.BEN MBOI NO. CM :

 Diagnosis Pasca Bedah :---------------------------------------------------------------------
Jenis Operasi :---------------------------------------------------------------------
Jenis Anastesi :---------------------------------------------------------------------
Operasi dimulai :Jam : -------------------------------------------------------------
Operasi Selesai :Jam : -------------------------------------------------------------
Infus (yang terpasang) :-------------------------------bh di--------------------------
Drain (yang terpasang) :-------------------------------bh di---------------------------
Perdarahan :-------------------------------cc
Jaringan PA :Ada / tidak (--------------------------buah)
Diserahkan :
 Berkas RM + Laporan Operasi : Isi lengkap / Belum
 Catatan Anastesi : Isi lengkap / Belum
 Monitoring PACU / RR : Isi lengkap / Belum
 Ro Foto (berapa lembar) :-----------------Lembar
 EKG (berapa lembar) :-----------------Lembar
 Hasil Lab :-----------------Lembar

Instruksi Dokter Bedah/ : -------------------------------------------------------------------------------------------

Operator :--------------------------------------------------------------------------------------------
:--------------------------------------------------------------------------------------------

Yang menerima, Yang Menyerahkan,

Perawat Anastesi Perawat OK

Nama Lengkap Nama Lengkap

Catatan Recovery Room (Perawat Anastesi)

1.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------
2.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------
4.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------
Yang menerima, Yang Menyerahkan,
Perawat Ruangan Perawat Anastesi

Nama Lengkap Nama Lengkap

 DAFTAR TINDAKAN INVASIF DI LUAR KAMAR OPERASI
No Jenis Tindakan Informed Site Time Eduka verifika Gelang
Consent Marking Out si si Pre Identita
Operasi s
I BAGIAN ANAK
1 Tindakan imunisasi - - - V - -
2 Bronchial washing - - - V - -
3 Pemasangan syiringe pump dan
infuse pump - - - V - -
4 Pemasangan nasogastric tube dan
orogastric tube - - - V - -
5 Pemasangan kateter urine - - - V - -
6 Pemasangan rectal tube - - - V - -
7 Pengambil darah vena/arteri - - - V - -
8 Pemberian obat intravena - - - V - -
9 Pemasangan kateter vena dalam V - - - - -
10 Pemasangan jalur intra osseus V - - - - V
11 Aspirasi suprapubik V - - - - -
12 Injeksi intraartikular V V - - - V
13 Pungsi cairan asites V V
14 Pungsi cairan pleura V V - - - V
15 Transfusi komponen darah V - - - V V
16 Resusitasi V - - - - V
17 Pemberian obat intratekal V - - - - V
18 Pemasangan ventilator V - - - - V
19 Pemasangan kateter CVP V - - - - V
20 Intubasi endotracheal V - - - - V
II BAGIAN GIGI DAN MULUT
1 Ekstraksi gigi V V (RO) V - - V
2 Odontektomy V V (RO) V V
3 Mucocele V - - - - -
4 Root planning V V (RO) - - - -
5 Curetage V V (RO) - - - -
6 Periodontal flat V V (RO) - - - -
7 Scalling dengan resiko penyakit
sistemik V - - - - -
8 Alveoloktomy dengan gigi vital V V (RO) - - - -
9 Frenektomy V V (RO) - - - -
10 Opercolectomy V V (RO) - - - -
11 Insisi abses V V (RO) - - - -
12 Interdental wayering V - - - - -
No Jenis Tindakan Informed Site Time Eduka verifika Gelang
Consent Marking Out si si Pre Identita
Operasi s

III BAGIAN OBSTETRI

GINEKOLOGY
1 Dilatation of curetage V - - - - V
2 Endocervical biopsy V - - - - V
3 Insertion of IUD V - - - - -
4 Removal of IUD V - - - - -
5 Peryneoraphy V - - - - -
6 Episioperineoraphy V - - - - -
IV BAGIAN PENYAKIT DALAM
1 USG hati (non invasif) - - - V - -
2 Parasentesis abdomen V - - - - V
3 Aspirasi kista/abses V V
4 Drainase abses hati V - - - - V
5 Pemasangan sonde lambung - - - V - -
6 Pemasangan rectal tube - - - V - -
7 Heparinisasi V - - - - V
8 Fibrinotik V - - - - V
9 Defribilasi - - - V - V
10 Pemberian adenosin triphosphat V - - - - V
intravena
11 Kardioversi V - - - - V
12 Pemasangan ventilator V - - - - V
13 Toracosentesis V V - - - V
14 Tube Thoracostomy (WSD) V V - - - V
KSM DOKTER UMUM
Tindakan Invasif
III BAGIAN OBSTETRI
GINEKOLOGY
1 Dilatation of curetage V - - - - V
2 Endocervical biopsy V - - - - V
3 Insertion of IUD V - - - - -
4 Removal of IUD V - - - - -
5 Peryneoraphy V - - - - -
6 Episioperineoraphy V - - - - -
No Jenis Tindakan Informed Site Time Eduka verifika Gelang
Consent Marking Out si si Pre Identita
Operasi s

IV BAGIAN PENYAKIT DALAM

1 USG hati (non invasif) - - - V - -
V BAGIAN ANASTESIOLOGI
INVASIF Non Sedasi V - - - - V
1 Interscalene nerve blocks V - - - - V
2 Infraclaviculaar vertical brachial V - - - - V
plexus block
3 Axillary nerve block V - - - - V
4 Suprascapular nerve block V - - - - V
5 Psoas block V - - - - V
6 Femoral nerve block V - - - - V
7 Saphenous nerve block V - - - - V
8 Obturator nerve block V - - - - V
9 Proximal sciatic nerve block V - - - - V
10 Distal sciatic nerve block V - - - - V
11 Supraclavicular block V - - - - V
12 Injeksi Epidural V - - - - V
13 Pemasangan CVC V - - - - V
14 Sub Arachnoid Block V - - - - V
15 Epidural Block Lumbal V - - - - V
16 Epidural Block Thorakal V - - - - V
17 Epidural Block Cervical
18 Peribulbar Block V - - - - V
19 Retrobulbar Block V - - - - V
20 Intercostal Block V - - - - V
22 Bier Block V - - - - V
23 Thoracic Paravertebral Block V - - - - V
24 Lumbal Paravertebral Block V - - - - V
25 Head Blocks V - - - - V
26 Endotracheal Tube (ETT) *** V - - - - V
27 Endotracheal Tube (ETT) Double V - - - - V
lumen
28 Nasal Tracheal Tube V - - - - V
29 Caudal Block Pediatri V - - - - V
30 Artery Line * V - - - - V
31 Pemasangan CVC * V - - - - V
Prosedur Sedasi Sedang :
32 Artey Line * V - - - - V
33 Pemasangan CVC * V - - - - V
34 Ventilator * V - - - - V
35 Respirator * V - - - - V
No Jenis Tindakan Informed Site Time Eduka verifika Gelang
Consent Marking Out si si Pre Identita
Operasi s

VI BAGIAN BEDAH
INVASIFNON SEDASI - - - - - -
1 Angkat Jahitan - - - - - -
2 Angkat Tampon - - - - - -
3 Angkat ICW/IMW - - - - - -
4 Angkat Archbar - - - - - -
5 Angkat Drain - - - - - -
6 Perawatan Stoma - - - - - -
7 Perawatan Luka Bakar - - - - - -
8 Perawatan Ulkus Diabetikum - - - - - -
9 Biopsi insisi / eksisi tumor jinak V - - - - V
10 Core Biopsi V - - - - V
11 Penjahitan luka trauma V - - - - V
12 Needle Dekompresi V - - - - V
13 Debridement Luka Bakar V - - - - V
14 Debridemen Ulkus Diabetikum V - - - - V
15 Torakosintesis (Pungsi Pleura) V - - - - V
16 Tube Thoracostomy (WSD) - - - V - V
17 Pleurodesis V - - V - V
18 Pelepasan WSD V - - V - -
19 Drainase Abses Hati V - - - - V
20 Vena Seksi V - - - - -
21 Pemasangan Central Venous V - - - - V
Catheter (CVC)
22 Pelepasan CVC V - - - - -
23 Ekstraksi Corpus Alienum V -/V - - - V
24 Perawatan Varises non bedah V - - - - V
VII BAGIAN RADIOLOGI

1 Apendicogram V - - - - -
2 Oesophagografi V - - - - -
3 BNO-IVP V V
4 Urethrografi V -
5 Cystografi V - - - - -
6 Urethrocytosgrafi V - - - - -
7 Fistulografi V - - - - -
8 OMD V - - - - -
9 Barium Follow Through V - - - - -
10 Colon in Loop V - - - - -
11 Rectografi V - - - - -
12 Pasien Hamil V - - - - -
 LAMPIRAN 5

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP) V: PENGURANGAN RESIKO INFEKSI

TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

1. Enam ( 6 ) langkah cuci tangan menurut WHO tahun 2009.
2. Lima (5) moment cuci tangan

Sebelum tindakan
aseptik

Sebelum setelah kontak

Kontak pasien pasien

Setelah kontak
cairan tubuh

Setelah kontak
lingkungan pasien
 LAMPIRAN 6

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP) VI : PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH

 1. Tanda gambar resiko pasien jatuh

Anak Dewasa
2. Penilaian resiko jatuh pasien dewasa

PENILAIAN RISIKO JATUH DEWASA

RSUD DR.BEN MBOI

PARAMETER KRITERIA SCORE

RIWAYAT JATUH KURANG DARI 3 BULAN 25
KONDISI
LEBIH DARI 1 DIAGNOSA PENYAKIT 15
KESEHATAN
DI TEMPAT TIDUR/DI KURSI RODA /
0
BANTUAN BUTUH BANTUAN
AMBULASI KRUK, TONGKAT, WALKER 15
FUNITURE : DINDING, MEJA, DLL 30
TERAPI
TERAPI INTRAVENA TERUS MENERUS 20
IV/ANTIKOAGULAN
NORMAL/ DI TEMPAT TIDUR/
0
GAYA BERJALAN/ MOBILISASI
GAYA BERPINDAH LEMAH 10
KERUSAKAN 20
ORIENTASI DENGAN KEMAMPUAN
0
STATUS MENTAL SENDIRI
LUPA KETERBATASAN 15
PENILAIAN RESIKO JATUH DEWASA (SCORING MORSE)
TIDAK BERISIKO : 0-24
RESIKO RENDAH : 25-50
RESIKO TINGGI : ≥50
 3. Penilaian resiko jatuh pasien jiwa

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN JIWA

RSUD DR.BEN MBOI
PARAMETER KRITERIA SCORE
USIA <50 TAHUN 8
50-79 TAHUN 10
≥80 TAHUN 26
STATUS MENTAL KESADARAN/ORIENTASI BAIK -4
ADA KECEMASAN/AGITASI 12
KADANG-KADANG BINGUNG 13
KONFUSION/DISORIENTASI 14
POLA BAB/BAK MAMPU MENGONTROL BAB/BAK DENGAN BAIK 8
MEMAKAI DOWE CATETER/OSTOMY 12
BAB/BAK DIBANTU 10
INKONTINENTIA/NOKTURI/FREKUENTI 12
PENGOBATAN TIDAK MEMAKAI OBAT-OBATAN 10
MEMAKAI OBAT JANTUNG 10
MEMAKAI OBAT PSIKOTROPIK TERMASUK BENZODIAZEPIN DAN 8
ANTIDEPRESAN
PEMAKAIAN OBAT ANASTHESI, NYERI DALAM 24 JAM TERAKHIR 12
DIAGNOSA GANGGUAN BIPOLAR/SKIZOAFEKTIF 10
PENYALAHGUNAAN ALKOHOL ATAU ZAT LAIN 8
GANGGUAN DEPRESI MAYOR 10
GANGGUAN DILIRIUM/DEMENSIA 12
AMBULASI/KESEI MOBILISASI MANDIRI 7
MBANGAN
MOBILISASI PAKAI ALAT BANTU 8
VERTIGO/HIPOTENSI ORTOSTATIK/KELEMAHAN ANGGOTA GERAK 10
TIDAK SIAP/BUTUH BANTUAN,DAN KEWASPADAAN DALAM 8
KEMAMPUAN DIRI
TIDAK SIAP/LUPA KETERBATASAN DIRI 15
NUTRISI INTAKE MAKAN/MINUM KURANG DALAM 24 JAM TERAKHIR 12
MAKAN MINUM CUKUP 0
GANGGUAN TIDAKADA GANGGUAN TIDUR 8
TIDUR
ADA GANGGUAN TIDUR YANG DILAPORKAN OLEH 12
PASIEN/KELUARGA/STAFF
RIWAYAT JATUH TIDAK ADA RIWAYAT JATUH 8
ADA RIWAYAT JATUH DALAM 3 BULAN TERAKHIR
PENILAIAN RESIKO JATUH DEWASA (EDMONSON)
TIDAK BERISIKO BILA SCORE < 90.
BERISIKO JATUH BILA SCORE ≥90
4. Penilaian resiko jatuh pasien anak

PENILAIAN RESIKO PASIEN JATUH ANAK

RSUD DR.BEN MBOI
PENILAIAN RESIKO PASIEN JATUH ANAK
RSUD DR.BEN MBOI
PARAMETER KRITERIA SCORE
< 3 TAHUN 4
3- 7 TAHUN 3
USIA
7-13 TAHUN 2
 13 TAHUN 1
LAKI-LAKI 2
JENIS KELAMIN
PEREMPUAN 1
KELAINAN NEUROLOGI 4
PERUBAHAN DALAM OKSIGENASI (MASALAH
SALURAN PERNAPASAN, DEHIDRASI, ANEMIA, 3
DIAGNOSA
ANOREKSIA, SINKOP/SAKIT KEPALA,DLL )
KELAINAN PSIKIS PERILAKU 2
DIAGNOSA LAIN 1
TIDAK SADAR DALAM KETERBATASAN 3
GANGGUAN
LUPA KETERBATASAN 2
KOGNITIF
MENGETAHUI KEMAMPUAN DIRI 2
RIWAYAT JATUH DARI TEMPAT TIDUR SAAT
4
BAYI/ ANAK-ANAK
FAKTOR PASIEN MENGGUNAKAN ALAT BANTU ATAU
3
LINGKUNGAN BOX ATAU MEBEL
PASIEN BERADA DI TEMPAT TIDUR 2
DI LUAR RUANG RAWAT 1
RESPON DALAM 24 JAM 3
TREHADAP
OPERASI/OBAT DALAM 48 JAM 2
PENENANG/EFE
K ANASTESI  24 JAM 1
BERMACAM-MACAM OBAT YG DIGUNAKAN:
SEDATIF (KECUALI PASIEN ICU YG
MENGGUNAKAN SEDASI DAN PARALISIS),
3
PENGGUNAAN HIPNOTIK, BARBITURAT, FENOTIAZIN,
OBAT ANTIDEPRESAN, LAKSANSIA/ DIURETIK,
NARKOTIK.
SALAH SATU DARI PENGOBATAN DIATAS 2
PENGOBATAN LAIN 1
PENILAIAN RESIKO PASIEN JATUH ANAK (SCORING HUMPTY DUMPTY)
SCORE MINIMAL 7, SKOR MAKSIMAL 23
a. RISIKO RENDAH, SKOR 7-11
b. RISIKO TINGGI, SKOR ≥ 12
5. Penilaian resiko jatuh pasien anak
PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RESIKO JATUH PASIEN POLI KLINIK
GET UP AND GO TEST

RSUD DR.BEN MBOI NO REKAM MEDIK

Pengkajian dan intervensi Nama : Dx :
pasien resiko jatuh pasien
Jenis kelamin : Tgl/Jam :
rawat jalan dan IGD
Tgl lahir : Ruang :
Pengkajian resiko jatuh dilakuakan pada saat pasien dating

a. Pengkajian
No Penilaian/pengkajian Ya Tidak
A Cara berjalan(salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi
roda,orang lain)
B Menopang saat akan duduk: tampak memegang pinggiran meja
atau kursi/ bendalain sebagai penopang saat akan duduk

b. Hasil
No Hasil Penlaian/pengkajian Keterangan
1 Tidak berisiko Tdak ditemukan a & a
2 Resiko rendah Ditemukan salah satu dari a &
b
3 Resiko tinggi Ditemukan a & b

c. Tindakan
No Hasil kajian Tindakan Ya Tidak TTD/nama
petugas
1 Tidakberisiko Tiadak ada tindakan
2 Resiko rendah Edukasi
3 Resiko tinggi Pasang pita kuning
edukasi
6. Chek list sarana atau prasarana yang mengakibatkan resiko jatuh
No Sarana/peralatan Kondisi sarana/peralatan Ya Tidak
1 Kursi roda Reem: aman untuk digunakan
Bagian kaki:mudah diatur
Pedal kaki: dapat dilipat dengan mudah sehingga
pasien dapat berdiri
Dapat berdiri: tidak melengkung
Hanya digunakan untuk kebutuhan mobilitas
2 Brankard Rem :aman digunakan
Penghalang:mudah dibuka jika diperlukan untuk
transfer
Roda : tabil dan dapat bergerak bebas
Hanya digunakan untuk kebutuhanmobiltas
Baut:terpasang bagus tidak ada yang terlepas

3 Standard infuse Mudah dinaikan dan diturunkan

Roda mempunyai tiga atau lima kaki yang dapat
bergerak bebas
4 Tempat tidur Mudah dinaikan dan diturunkan
Roda mudah berputar, kondisi bagus terkunci aman
Rem kuat dan aman saat digunakan
Over bed table: roda dapat terkunci
Posisikan di dinding sisi tempat tidur
Kondisi semua baut dalam keadaan bagus dan tidak
mudah terlepas
Bila ada restrain ,kondisi restrain bagus tidak ada
baut yang terlepas

5 Bell Lampu bell di luar pintu dapat menyala saat

digunakan
Suara bell di nurse station dapat terdengar jelas
Nomor kamar muncul pada monitor bell
 7. DAFTAR OBAT YANG DAPAT MENINGKATKAN RESIKO JATUH
8.
KELAS GOLONGAN NAMA GENERIK NAMA OBAT
TERAPI
Analgetik Narkotika Fentanyl inj 50 mcg/m Fentanyl inj 50 mcg/m, 10
ml

Morphine inj 10 mg/ml Morphine inj 10 mg/ml

Pethidine 50 mg/ml Pethidine 50 mg/ml, 2 ml

Antitusif Narkotika Codein 10 mg Codein 10 mg

Antidepresi SSRI Tri cyclic Amitripilyne 25mg

Barbiturat Phenobarbital inj 100mg/ml Phental inj 200 mg/2ml
2ml
Sibital inj 200 mg/2ml

Phenobarbital inj 50mg/ml 2 Phenobarbital inj 50mg/ml

ml 2 ml

Phenobarbital tab 30mg Phenobarbital tab 30mg

Phenobarbital tab 100 mg Phenobarbital tab 100 mg

Carbamazepine Carbamazepine tab 200mg Carbamazepine 200 mg

HYDANTOIN Phenytoin cap 100 mg Phenytoin cap 100mg

Phenytoin inj 50mg/ml, 2ml Phenytoin 100mg/2ml

Valproat Valproat Na tab 250 mg Depakote ER tab 250 mg

Valproat Na tab 500 mg Depakote tab 500 mg

Anti epilepsi, Benzodiazepine Alprazolam tab 0,25 mg Alprazolam tab 0,25 mg

anti konvulsi,
anti ansietas,
premedikasi
anastesi.
Alprazolam tab 0,5 mg Alprazolam tab 0,5 mg

Diazepam inj 5 mg/ml Diazepam inj 5 mg/ml, 2ml

Diazepam rectal tube 5 Stesolid rectal tube 5
mg/2,5 ml mg/2,5 ml

Diazepam tab 2 mg Diazepam tab 2 mg

DAFTAR REFRENSI