PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8, Telp. 5501164
SURABAYA 60286

Perjanjian Pernyataan Kerahasiaan

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : DR.Paulus B. Notopuro, dr.,
Sp.PK(K)

NIM/NIP : 19770505 200912 1 001

Fakultas/Program Studi/SMF : SMF Patologi Klinik

Jabatan : Sekretaris Program Studi SMF

Patologi Klinik RSUD Dr.Soetomo
Pekerjaan : Dokter Spesialis

Alamat Kantor : Lab Sentral Patologi Klinik RSUD

Soetomo
Telepon : 087851537006

Email : yustisiaamalia@gmail.com

Sebagai peneliti dalam penelitian dengan judul

Laporan Kasus : Priapismus Pada Chronic Myeloid Leukemia (CML)

Dengan ini menyatakan bahwa, saya :

1. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut.
2. Tidak akan memberitahukan / menyampaikan, membocorkan kepada siapapun,
segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan
tugas tersebut di atas, dengan cara apapun baik langsung maupun tidak
langsung.
3. Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan
sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab.

Apabila saya lakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan

pernyataan di atas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai bersedia ditintut
dan diberi sanksi sesuai dengan undang-undang atau hukum yang berlaku.

Dikeluarkan di : SURABAYA

Pada tanggal : 11 Januari 2022

Yang bertanda tangan

 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8, Telp. 5501164
SURABAYA 60286

DR.Paulus B.Notopuro, dr., Sp.PK(K)