SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / /2015

Dasar :
1. Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah, Nomor : 445/907/5.2, tanggal 6 April
2015, tentang : Akreditasi Rumah Sakit Program Khusus.
2. Hasil Evaluasi Pelaksanaan Program dan kegiatan Akreditasi RSUD. Dr. R. Soetijono Blora.
3. Kebutuhan Percepatan Pencapaian Standar Akreditasi RSUD. Dr. R. Soetijono Blora.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp.OG.

NIP : 19660101 199509 1 001.
Pangkat / Golongan : Pembina / IV.a.
Jabatan : Direktur
RSUD. Dr. R. Soetijono Blora.

Menugaskan :
Kepada :

Nama : Dra. Puji Rahayu.

NIP : 19661227 199203 2 007.
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III.d.
Jabatan : Kepala Seksi Penunjang Non Medis
RSUD. Dr. R. Soetijono Blora.

Sebagai Assesor Internal Managerial.

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di Blora
Pada tanggal 28 September 2015
Direktur
RSUD. Dr. R.Soetijono Blora

dr. NUGROHO ADIWARSO,Sp.OG.

NIP. 19660101 199509 1 001.
Tembusan Kepada Yth :
1. Ketua TIM Akreditasi
2. Kepala Bidang Penunjang
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800 / /2015

Dasar : 1. Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah, Nomor : 445/907/5.2, tanggal 6
April 2015, tentang : Akreditasi Rumah Sakit Program Khusus ;
2. Hasil koordinasi Tim Akreditasi Pokja Pelayanan Pasien dengan Asesor Internal kegiatan
Akreditasi RSUD. Dr. R. Soetijono Blora yang dilaksanakann pada hari Jumat, 23 Oktober
2015 ;
3. Kebutuhan Percepatan Pencapaian Standar Akreditasi RSUD. Dr. R. Soetijono Blora.

MENUGASKAN

Kepada : Nama : PAMBAYUN SUGENG URIPNO, S.Kep, Ners

NIP : 19811214 200903 1 006
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I – Gol. III/b
Jabatan : Perawat Pertama

Untuk : Anggota Pokja Pelayanan Pasien Tim Akreditasi RSUD dr. R. Soetijono Blora

Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal : 24 Oktober 2015
Direktur
RSUD. Dr. R.Soetijono Blora

dr. NUGROHO ADIWARSO,Sp.OG.

NIP. 19660101 199509 1 001.

Tembusan Kepada Yth :

1. Ketua TIM Akreditasi
2. Ketua Tim Pokja Pelayanan Pasien
3. Kasi Pelayanan Keperawatan
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800 / /2015

Dasar : 1. Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah, Nomor : 445/907/5.2, tanggal 6
April 2015, tentang : Akreditasi Rumah Sakit Program Khusus ;
2. Kebutuhan Percepatan Pencapaian Standar Akreditasi RSUD. Dr. R. Soetijono Blora.

MENUGASKAN

Kepada : Nama : KIRANA TWISA APRILIA, SKM

NIP : 19780402 200604 2 021
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I – Gol. III/b
Jabatan : Perekam Medis Pertama

Untuk : menjalankan tugas sebagai Anggota Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Tim
Akreditasi RSUD dr. R. Soetijono Blora

Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal : 16 Nopember 2015
Direktur
RSUD. Dr. R.Soetijono Blora

dr. NUGROHO ADIWARSO,Sp.OG.

NIP. 19660101 199509 1 001

Tembusan Kepada Yth :

1. Ketua TIM Akreditasi
2. Ketua Tim Pokja MKI
3. Kasi Pelayanan Medis dan Non Medis
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800 / /2015

Dasar : 1. Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah, Nomor : 445/907/5.2,
tanggal 6 April 2015, tentang : Akreditasi Rumah Sakit Program Khusus ;
2. Kebutuhan Percepatan Pencapaian Standar Akreditasi RSUD. Dr. R. Soetijono
Blora.
3. Hasil koordinasi RSUD dr. R. Soetijono Blora dengan RSUD Tugurejo Semarang.

MENUGASKAN :
Kepada :

NO NAMA JABATAN DALAM TIM

1 Any Maryam, S.Kep
2 Suparni, S.Kep POKJA PPK
3 Siswati, S.Kep
4 Ariema Pramista Dewi, S.Kep
5 Pambayun Sugeng U, S.Kep, Ners POKJA PP
6 Sri Rahayuningrum, A.Md
7 Dwi Agustinus Redianto, S.Kep
8 Aviga Yahya Ariesana, A.MdKeb POKJA PPI
9 Retno Safitri, A.MdKeb
10 Parwoto, SE
POKJA TKP
11 Ricasana Mei Cahyanita, SE
12 Bafira Ratnawati, SKM, M.Kes
POKJA KPS
13 Tisna Cahyamita, S.Psi
14 dr. Ikawati Rahmi Dewi
15 Lukmini Anita Rizki, S.Kep POKJA SKP
16 Kurnia Setia Utami, S.Kep
17 Dra. Erma Restu Widyani
18 Dyah Adi Perwitaningrum, SKM POKJA MKI
19 Tri Endah Wijianti
20 Nanang Anacardia Subagyo, S.Kep
21 Endah Nurul Yuliani, S,Kep POKJA PMKP
22 Anisah Yunarwati, A.Md
23 Sugianto, S.Kep
24 Sri Puji Lestari, A.Md POKJA APK
25 Liana Nikmah, A.MK
26 Samari, ST, M.Si
27 Tumini, SKM POKJA MFK
28 Masheri Priyanto, A.Md
29 Edy Priyono, S.Kep
30 Eka Apriyanti, S.Kep POKJA PAB
31 Purnomosari Ageng Lakutami, A.MdKeb
32 Suhariatini, S.ST
33 Eni Purwaningsih, S.Kep POKJA MDG’S
34 Sri Hartatik, S.ST
 35 Dian Yulianti, Apt
POKJA MPO
36 Noviyar Bayu Pratama
37 Endang Pujowati, S.Kep
POKJA HPK
38 Ery Vamirawati, S.Kep
39 Heni Soediasri, A.Kep POKJA AP
40 Kirana Twisa Aprilia, SKM
41 Ahyun Gunarto, A.Md
42 Imam Widodo, S.ST PERWAKILAN UNIT
43 Siti Kunjaini, S.ST
44 Andik Dwiyono
45 dr. Nugroho Adiwarso, Sp. OG
46 dr. Saefuddin Jamil, Sp.Rad
47 M. Toha Mustofa, S.Si, M.Kes
MANAJEMEN & TIM AKREDITASI
48 Nurkholis, S.Kep
49 Andreas Satriya Tonny Games, A.MK
50 Dra. Puji Rahayu

Untuk : Melaksanakan Studi Banding Akreditasi ke RSUD Tugurejo Semarang pada hari Rabu,
tanggal 18 Nopember 2015.

Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal : 17 Nopember 2015
An. Direktur
RSUD. Dr. R.Soetijono Blora
Kepala Bagian Tata Usaha

PARWOTO, SE
NIP. 19580824 197706 1 001

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Bagian/Kepala Bidang ;
2. Kasubbag/Kasie ;
3. Kepala Instalasi & Kepala Ruang
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800 / /2016

Dasar : 1. Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah, Nomor : 445/907/5.2, tanggal 6
April 2015, tentang : Akreditasi Rumah Sakit Program Khusus ;
2. Hasil rapat koordinasi Asesor Internal Akreditasi RSUD. Dr. R. Soetijono Blora yang
dilaksanakann pada hari Jumat, 13 Mei 2016 ;
3. Kebutuhan Percepatan Pencapaian Standar Akreditasi RSUD. Dr. R. Soetijono Blora.

Mengingat : 1. Keputusan Direktur RSUD dr. R. Soetijono Blora Nomor : 800/0457.1/2016 tentang
Perubahan Susunan Tim Akreditasi RSUD dr. R. Soetijono Blora

MENUGASKAN

Kepada :

PANGKAT/GOL
NO NAMA / NIP JABATAN TUGAS
RUANG
ERNI TRI SUSILANINGSIH, SE Penata Tk. I – Anggota Pokja Kualifikasi
1 Kasubbag Keuangan
NIP. 19661008 199103 2 004 Gol. III/d Pendidikan Staf (KPS)
TITI MUWARTI WIDYASTUTI, BA Penata Tk. I – Anggota Pokja Manajemen dan
2 Kasi Penunjang Medis
NIP. 19620423 198608 2 001 Gol. III/d Penggunaan Obat (MPO)
Anggota Pokja Peningkatan
YATO, S.Kep Penata Muda – Perawat Pelaksana
3 Mutu dan Keselamatan Pasien
NIP. 19830506 201101 1 012 Gol. III/a Lanjutan
(PMKP)
Anggota Pokja Peningkatan
VRIZQA ARISETYAFANY, S.Kep Penata Muda Tk. I
4 Perawat Pertama Mutu dan Keselamatan Pasien
NIP. 19800713 200801 2 007 – Gol. III/b
(PMKP)

Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal : 23 Mei 2016
Direktur
RSUD. Dr. R.Soetijono Blora

dr. NUGROHO ADIWARSO,Sp.OG.

NIP. 19660101 199509 1 001.

Tembusan Kepada Yth :

1. Ketua TIM Akreditasi
2. Ketua Tim Pokja Kualifikasi Pendidikan Staf (KPS)
3. Ketua Tim Pokja Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
4. Ketua Tim Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
 SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /2016

Dalam rangka kebutuhan percepatan pencapaian standar akreditasi di RSUD dr. R.

Soetijono Blora, akan dilaksanakan kegiatan bimbingan oleh Tim KARS Jakarta pada tanggal 1
Agustus 2016 sampai dengan 12 Agustus 2016. Demi kelancaran kegiatan dimaksud perlu
dibentuk tim pelaksana kegiatan bimbingan akreditasi RSUD dr. R. Soetijono Blora. Berdasarkan
rapat koordinasi Tim Akreditasi pada hari Rabu, tanggal 15 Juli 2016, Direktur RSUD dr. R.
Soetijono Blora menugaskan kepada :

NO NAMA / NIP JABATAN DALAM TUGAS

MOHAMAD TOHA MUSTOFA, S.Si, M.Kes
1 Ketua
NIP. 19691109 199703 1 006
ERNI TRI SUSILANINGSIH, SE
2 Sekretaris I
NIP. 19661008 199103 2 004
ANGGRAINI WIJAYANTI, SE
3 Sekretaris II
NIP. 19761011 200501 2 011
SAHIR RIYANTO, S.Sos
4 Bendahara
NIP. 19651206 198603 1 005
HIMAWAN AGUNG PAMUJI, SE
5 Seksi Akomodasi (Koordinator)
NIP. 19770401 201001 1 003
AGUS APRIJANTO
6 Seksi Akomodasi
NIP. 19690412 200701 1 017
EDY WIDAYAT, S.Pd, M.Kes
7 Seksi Perlengkapan (Koordinator)
NIP. 19691025 198903 1 004
SUGIARTONO
8 Seksi Perlengkapan
NIP. 19660713 200701 1 008
MALIQ YULI UTOMO, A.Md
9 Seksi Perlengkapan
NIP. -
TITI MUWARTI WIDYASTUTI, BA
10 Seksi Konsumsi (Koordinator)
NIP. 19620423 198608 2 001
SITI ANISAH, A.Md
11 Seksi Konsumsi
NIP. 19810626 200903 2 009

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Direktur
RSUD. Dr. R.Soetijono Blora

dr. NUGROHO ADIWARSO,Sp.OG.

NIP. 19660101 199509 1 001.

Tembusan Kepada Yth :

1. Ketua TIM Akreditasi
 SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /2016

Dalam rangka kebutuhan percepatan pencapaian standar akreditasi di RSUD dr. R.

Soetijono Blora, Direktur RSUD dr. R. Soetijono Blora menugaskan nama-nama tersebut di
bawah ini untuk mengikuti Survey Simulasi Akreditasi oleh KARS di RSU Permata Blora pada hari
Senin-Rabu, 24-26 Oktober 2016 :

NO NAMA / NIP JABATAN DALAM TUGAS

1 dr. Fatkhur Rokhim Tim Mutu

2 dr. Eandah Kurnia P, Sp.PK, M.Kes, MPH Asesor Internal

3 dr. Mita Oktaviani Komite Medis

4 dr. Windi Indah Habsari Komite Medis

5 Maria Goretti Agustini, A.Md.Kep Pokja PMKP

6 Rini Kusmiati IPCN

7 Edy Priyono, S.Kep Pokja PAB

8 Eka Apriyanti, S.Kep Pokja PAB

9 Sri Puji Lestari, A.Md Pokja MKI

10 dr. Ikawati Rahmi Dewi Pokja PPI

11 Indarwati, A.Md Pokja MPO

12 Nunung Listyowati, A.Md Pokja MPO

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Direktur,

dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp.OG

NIP. 19660101 199509 1 001
Tembusan Kepada Yth :
1. Ketua TIM Akreditasi
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800 / /2016

Menimbang : a. bahwa menindak lanjuti rekomendasi hasil survey simulasi perlu adanya penambahan
personil pada pokja TKP agar mendapat hasil maksimal ;
b. bahwa untuk maksud tersebut dalam huruf a diatas, perlu diberikan surat perintah tugas
dari Direktur RSUD Dr. R. Soetijono Blora.

Mengingat : 1. Keputusan Direktur RSUD dr. R. Soetijono Blora Nomor : 800/ 3143.1/2016 tentang
Perubahan Ketiga Susunan Tim Akreditasi RSUD dr. R. Soetijono Blora

MENUGASKAN

Kepada :

PANGKAT/GOL
NO NAMA / NIP JABATAN TUGAS
RUANG
Wakil Ketua II Tim Akreditasi
ANI WAHYU KUMALASARI, S.STP Penata Tk. I – Kabid.Pengembangan merangkap Anggota Pokja
1
NIP. 19800429 199912 2 001 Gol. III/d Dan Informasi Tatakelola Kepemimpinan dan
Pengarahan (TKP)
Anggota Pokja Tatakelola
HIMAWAN AGUNG PAMUJI, SE Penata Tk. I –
2 Staf Kepemimpinan dan Pengarahan
NIP. 19770401 201001 1 003 Gol. III/b
(TKP)
Anggota Pokja Tatakelola
TUTI ARDIYANI, A.Md Penata Muda – Teknisi Elektromedis
3 Kepemimpinan dan Pengarahan
NIP. 19800826 201001 1 013 Gol. II/d Pelaksana
(TKP

Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal : 14 Desember 2016
Direktur
RSUD. Dr. R.Soetijono Blora

dr. NUGROHO ADIWARSO,Sp.OG.

NIP. 19660101 199509 1 001.

Tembusan Kepada Yth :

1. Ketua TIM Akreditasi
2. Ketua Pokja TKP