Lampiran : 1 (satu) bendel

Perihal : Permohonan Kredensialing

Kepada
Yth. Direktur RSUD dr. R. Soetijono Blora
Jl. Dr. Sutomo No. 42
Di
BLORA

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Milka Dewi Kristanti
NIP : .........................................................................
Pangkat/Gol. Ruang :-
Jabatan : Fisioterapis Pelaksana

Mengajukan permohonan kredensialing sebagai dasar untuk

memberikan pelayanan kesehatan di RSUD dr. R. Soetijono Blora.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Portofolio Profesi
2. Fc. SK. Pengangkatan Pertama (Bukti pertama kali melaksanakan
tugas memberikan pelayanan sebagai nakes lain)
3. Fc. SK. Pangkat Terakhir (PNS) / SPK (Tenaga BLUD)
4. Fc. SK. Jabatan Fungsional (PNS) / Sk. Penempatan (Tenaga BLUD)
5. Fc. Ijasah & Transkrip legalisir sesuai dengan Profesi.
6. Fc. Bukti Verifikasi Ijasah.
7. Fc. Sertifikat Pelatihan yang menunjang Profesi 3 tahun terakhir.
8. Fc. STR
9. Fc. KTA Organisasi Profesi
10. Fc. Surat Ijin Praktek (SIP) atau Surat Ijin Kerja (SIK) di RSUD dr. R.
Soetijono Blora
11. Surat Keterangan Sehat
Demikian atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Blora, ........................
Hormat saya,

(.....................................)
 PORTOFOLIO TENAGA KESEHATAN LAIN

A. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : Milka Dewi Kristanti
Tempat, Tgl. Lahir : Blora,13 Desember 1984
Alamat : Jl.Gunung lawu Rt 04/Rw 02 No.28 Tegalgunung Blora
Email : suryausermilka@gmail.com

Jenis Profesi : Fisioterapis

Masa Kerja Profesi : 14 November 2011
Kualifikasi Pendidikan : DIII Fisioterapi
Institusi Pendidikan : Akademi Fisioterapi Widya Husada

B. STATUS REGISTRASI
Nomor Ijasah : 002216 Tanggal : 20.09.2006
Nomor KTA : 3322.08410 Tanggal : 08.07.2019
Masa Berlaku mulai 08.07.2019 sampai 13.12.2024
Nomor STR : 140352114-0806002 Tanggal : 17.09.2014
Masa Berlaku mulai 17.12.2014 sampai 13.12.2019
Nomor SIP/SIK : 005/SIKF/XII/2015 Tanggal : 03.12.2015
Masa Berlaku mulai 03.12.2015 sampai 13.12.2019

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

Kredensial Awal
v Rekredensial/Peningkatan Kompetensi
Pemulihan Kewenangan

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN
JENJANG NAMA PT KOTA JURUSAN
LULUS
SMA SMA Katolik Blora Blora IPS 2003
Akademi Fisioterapi
Diploma Widya Husada Semarang Fisioterapis 2006
Semarang
Sarjana

Profesi

Magister
E. RIWAYAT JABATAN
NO NAMA JABATAN UNIT KERJA TMT

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

F. PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESIONAL BERKELANJUTAN (CPD) UNTUK

3 TAHUN TERAKHIR
TEPAT,
NO NAMA PELATIHAN TANGGAL MASA BERLAKU
PELAKSANAAN
Assessment dan Interverensi Semarang,
1 -
Fisioterapi Pada Low Back Pain 20Maret 2016
Evidence Based Of
2 Solo,24 april 2016 -
Physiotherapy Neurology
Manajemen Fisioterapi Pada Semarang,17
3 -
Cidera Lutut September 2017
Interprofessional Collaboration to Surakarta,16
4 -
Improve Post-Stroke Recovery September 2018
Evidence Based Practice Spinal
Cord Injury (SCI) Orthopedic Salatiga,14 April
5 -
Muscular And Cardiovascular 2019
Pulmonary Incillaborated
New concept of Assessment &
Semarang,13 April
6 functional excercice with PNF -
2019
Concept
G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala informasi yang dituliskan dalam lembar portofolio ini
adalah benar dan jujur apa adanya. Jika kemudian hari terbukti informasi yang saya
berikan tidak benar, saya bersedia mendapatkan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Blora, ......................................
Hormat kami,

(...............................)
 PETUNJUK PENGISIAN PORTOFOLIO TENAGA KESEHATAN LAIN

A. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : tulis nama lengkap/tidak disingkat beserta gelar
Tempat,Tgl Lahir : tulis kota tempat lahir, tanggal, bulan, dan tahun lahir
Alamat : tulis alamat sesuai KTP secara lengkap
Email : tulis alamat email untuk korespondensi
Jenis Profesi : tulis jenis profesi tenaga kesehatan sesuai jabatan saat ini
Masa Kerja Profesi : tulis masa kerja profesi sejak awal sampai sekarang
(dibuktikan dengan SK/surat tugas instansi)
Kualifikasi Pendidikan : tulis kualifikasi pendidikan yang diakui oleh profesi
Institusi Pendidikan : tulis institusi pendidikan dari kualifikasi pendidikan di atas

B. STATUS REGISTRASI
Nomor Ijasah : tulis nomor dan tanggal ijasah yang diakui oleh profesi
Nomor KTA : tulis nomor, tanggal dan masa berlaku dari kartu tanda
anggota organisasi profesi
Nomor STR : tulis nomor, tanggal dan masa berlaku dari STR nakes
Nomor SIP/SIK : tulis nomor, tanggal dan masa berlaku dari SIP/SIK di RSUD
dr. R. Soetijono Blora yang dikeluarkan oleh Instansi terkait
Fotocopy ijasah, KTA organisasi profesi, STR dan SIP/SIK dilampirkan.

C. STATUS KREDENSIAL
1. Kredensial awal ditujukan bagi tenaga kesehatan yang baru pertama kali
dilakukan kredensial.
2. Rekredensial/Peningkatan Kompetensi ditujukan bagi tenaga kesehatan yang
dilakukan kembali kredensial sebab habis masa berlaku RKK atau ada perubahan
kompetensi yang menyebabkan berubahnya RKK. Melampirkan fotocopy hasil
kredensial dan RKK sebelumnya.
3. Pemulihan Kewenangan ditujukan bagi tenaga kesehatan oleh sebab tertentu
telah kehilangan beberapa kewenangan klinis yang kemudian telah terpenuhi
kembali persyaratan sehingga kewenangan klinis dimaksud akan dikembalikan.
Melampirkan fotocopy hasil kredensial dan RKK sebelumnya.

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
Berisi daftar pendidikan yang berkaitan dengan tugas profesinya. Beberapa tenaga
kesehatan ada yang mengawali dari jenjang SMA, ada juga yang mengawali dari
jenjang diploma atau jenjang profesi. Daftar tersebut meliputi jenjang, nama
perguruan tinggi/institusi pendidikan, kota dimana institusi pendidikan berada,
jurusan dan tahun lulus. Melampirkan fotocopy ijasah dan transkrip nilai yang
tercantum dalam riwayat pendidikan tersebut.

E. RIWAYAT JABATAN
Berisi daftar jabatan yang berkaitan dengan profesi tenaga kesehatan, sejak
penempatan awal hingga saat ini bertugas. Daftar tersebut meliputi nomor urut,
nama jabatan, unit kerja yang ditempati, TMT (terhitung mulai tanggal)
penempatannya. Melampirkan fotocopy SK/Surat Tugas/Surat Penempatan sesuai
dengan yang tercantum dalam riwayat jabatan.

F. PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESIONAL BERKELANJUTAN (CPD)

Berisi daftar pendidikan dan pelatihan yang berhubungan erat dengan tugas sebagai
tenaga kesehatan selama kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir. Daftar tersebut meliputi
nomor urut, nama pelatihan sesuai sertifikat, tempat dan tanggal pelaksanaan
 pelatihan serta masa berlaku sertifikat pelatihan. Melampirkan fotocopy sertifikat
pendidikan sesuai dengan yang tercantum dalam daftar CDP.

G. PERYATAAN
Berisi pernyataan bahwa informasi yang dicantumkan benar dan sadar bahwa akan
berimplikasi terhadap hukum apabila menyajikan data yang tidak benar.
Dituliskan Blora, tanggal saat portofolio diajukan, ditandatangani dan diberikan nama
terang.

Catatan :
Portofolio beserta lampirannya dibuat rangkap 4, dengan peruntukan :
1 bendel untuk pengajuan penilaian kredensial kepada OP/Mitra Bestari
1 bendel untuk arsip Komite Nakes Lain Sub Kredensial
1 bendel untuk arsip Subbag Kepegawaian
1 bendel untuk arsip ybs.

Setiap bendel disimpan dalam satu map plastik warna hijau (jepit/tidak dilubang).