LAPORAN OPERASI

Senin, 27 September 2021

 Senin, 27/09/2021
Identitas By. Ny. Siti Munawaro Nuri F/L/3 bulan/12891550 DPJP: dr. DAS, Sp.B(K)Onk
Dx primer: Susp stenosis laring (gagal intubasi berulang) (Q32.1)
Diagnosa Pre
Dx sekunder: - ASD (Q21.0) ; - Pneumonia bacterial (J11.8) ; - Riwayat prolonged ventilator (P27.8)
Op
Dx komplikasi: impending airway obstruction (J98.9)
Tindakan Awake Tracheostomy (519.09)
Didapatkan :
Trakea di tengah
Bubble test positif

Dilakukan :
Identifikasi trakea dengan palpasi dari kartilago tiroid
Lokal anestesi dengan injeksi lidokain 2% subcutan
Insisi diperdalam sampai Nampak trakea
Lakukan bubble test ->positif
Sayat cincin trakea dengan spuit mesh
Masukkan kanul trakeostomy #3.0
Fiksasi dengan silk 4.0
Diagnosa Dx primer: Susp stenosis laring (gagal intubasi berulang) (Q32.1)
Post Op Dx sekunder: - ASD (Q21.0) ; - Pneumonia bacterial (J11.8) ; - Riwayat prolonged ventilator (P27.8)
Dx komplikasi: impending airway obstruction (J98.9)
Operator SKE/PAG/BEI
Anamnesa
S: Pasien konsulen TS Anestesi dengan keluhan sesak nafas hebat sejak
1 hari SMRS, keluhan sesak nafas disertai dengan distress nafas hebat.
Pasien sudah coba diintubasi oleh TS Anestesi namun tidak berhasil
masuk, ETT No 3; 2,5 ; 2 tidak dapat masuk. Pasien sebelumnya dengan
Riwayat ASD + Pneumonia + Stenosis Laring dipasang ventilator (40
hari) di RSDS, pasien baru ke RS tanggal 15 September 2021
Pemeriksaan Fisik
• O:
B1: Airway sulit, SpO2 80% free air, RR: 46-50x/menit,
Paru: vesikuler kanan kiri, ronki dan wheezing di kedua lapangan paru
B2: N: 150x/menit, akral hangat kering merah, CRT <2’
B3: Pasien tersedasi
B4: BAK spontan
B5: Abdomen: I: Flat
A: BU (+) Normal
P: Soepel
P: Timpani
B6: Edema tidak ada
Assesment
Dx Primer: ASD + Pneumonia bacterial + Susp Stenosis Laring
Dx Sekunder: Riw Pemasangan Ventilator 40 hari
Dx Komplikasi: -
Plan
• Usul DPJP Pro Cito Trakeostomi Awake
• Advice DPJP: dr. Dwi Hari, Sp.B (K) Onk-KL

• ACC dikerjain oleh Chief, KIE Risiko DOT, Striktur Trakea

Foto Klinis
Foto Klinis
 Laboratorium RSDS
Lab 10/09/2021 13/09/2021 27/09/2021 BGA
pH
Hb/WBC/Plt 10,3/15,85/209 15,4/9.86/498
pCO2
Na/K/Cl 140/5.0/109
pO2
Ca/P/Mg 9,4/-/- FiO2
BUN/SK 8/0,4 HCO3–
BE
Bil D/T/ALP 0.12
SaO2
GDA/Alb 121/3,52 P
/F
SGOT/SGPT 26/28 Ratio

CRP/Laktat

HbA1C

PTT/APTT 11,7/34,1

Rapid/Swab Ag

IDNOW/Swab PCR -/-/NR

HIV/HBsAg/antiHCV

CEA/CA 9-9
Foto Babygram RSDS (27/09/2021)
Babygram Evaluasi Pneumonia RSDS
(10/9/2021)
X-Ray Evaluasi Pneumonia RSDS
(10/9/2021)
• Cor : besar dan bentuk kesan normal
• Pulmo : Tak Tampak infiltrat
• Trakea di tengah
• Sinus Phrenicocostalis kanan kiri tajam
• Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
• Tulang-tulang tampak baik
• Soft Tissue tampak baik
KESAN
• Saat ini cor dan pulmo tak tampak
kelainan
BOF Evaluasi Pneumonia RSDS (10/9/2021)
• Bayangan gas usus prominent bercampur faecal
dengan material dengan distribusi hingga
cavum pelvis
• Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
• Contour ginjal kanan kiri tak tampak jelas
• Tak tampak bayangan radioopaque di
sepanjang tractus urinarius
• Psoas shadow kanan kiri tak tampak jelas
• Tulang-tulang tampak normal
• Tampak gastric tube dengan tip distal
terproyeksi setinggi VTh 11-12
Kesan
• Saat ini BOF tak tampak kelainan
Babygram Post reintubasi + Pneumonia +
RRS RSDS (2/9/2021)
X-Ray Post reintubasi + Pneumonia + RRS
RSDS (2/9/2021)
• Cor : besar dan bentuk kesan normal
• Pulmo : Tampak infiltrate di paracardial kanan dan
suprahilar kanan
• Trakea di tengah
• Sinus Phrenicocostalis kanan kiri tajam
• Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
• Tulang-tulang tampak baik
• Soft Tissue tampak baik
• Tampak area lusen bentuk linear di hemithorax kanan sisi
lateral bawah hingga tengah mengesankan lipatan kult
• Tampak terpasang ETT dengan tip distal yang terproyeksi
setinggi VTh 1 dengan jarak +/- 1,3 cm dari carina
KESAN
• Area lusen bentuk linear di hemithorax kanan sisi lateral
bawah hingga tengah mengesankan lipatan kult
BOF Post reintubasi + Pneumonia + RRS
RSDS (2/9/2021)
• Bayangan gas usus prominent bercampur faecal
dengan material dengan distribusi hingga cavum
pelvis
• Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
• Contour ginjal kanan kiri tak tampak jelas
• Tak tampak bayangan radioopaque di sepanjang
tractus urinarius
• Psoas shadow kanan kiri tak tampak jelas
• Tulang-tulang tampak normal
• Tampak gastric tube dengan tip distal terproyeksi
setinggi VTh 12
Kesan
• Saat ini secara radiologi foto BOF tak tampak
kelainan
Babygram Evaluasi Pneumonia RSDS
(28/8/2021)
X-Ray Evaluasi Pneumonia RSDS
(28/8/2021)
• Cor : besar dan bentuk kesan normal
• Pulmo : Tampak opasitas berbentuk segitiga. Batas
tegas di supra-parahilar kanan disertaipenarikan
trachea ke sisi kanan : tampak infiltrate di paracardial
kanan
• Trakea di tengah
• Sinus Phrenicocostalis kanan kiri tajam
• Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
• Tulang-tulang tampak baik
• Soft Tissue tampak baik
• Tampak terpasang OGT dengan tip distal yang
terproyeksi setinggi VTh 12 sisi kiri
KESAN
• Curiga atelektasis lobus superior kanan : - pneumonia :
- Cor tak tampak kelainan
BOF Evaluasi Pneumonia RSDS (28/8/2021)
• Bayangan gas usus prominent bercampur faecal
dengan material dengan distribusi hingga cavum
pelvis
• Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
• Contour ginjal kanan kiri tak tampak jelas
• Tak tampak bayangan radioopaque di sepanjang
tractus urinarius
• Psoas shadow kanan kiri tak tampak jelas
• Tulang-tulang tampak normal
• Tampak gastric tube dengan tip distal terproyeksi
setinggi VL 4 sisi kiri
Kesan
• Bayangan gas usus prominent bercampur faecal
dengan material dengan distribusi hingga cavum
pelvis
Babygram RSDS (22/08/2021) (12:47)
X-Ray Klinis Sesak RSDS (22/08/2021)
(12:47)
• Cor : besar dan bentuk kesan normal
• Pulmo : tampak ireticular pattern di parahiller paracardial
kanan kiri
• Trakea di tengah
• Sinus Phrenicocostalis kanan kiri tajam
• Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
• Tulang-tulang tampak baik
• Soft Tissue tampak baik
• Tampak terpasang ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi
Vth 2, berjarak +/- 2 cm dari carina
• Tampak terpasang CVC dengan tip distal setinggi Vth 6 sisi kiri

• Kesan:
• Keradangan paru
• Cor tak tampak kelainan
BOF Klinis Sesak RSDS (22/08/2021)
(12:47)
• Bayangan gas usus normal bercampur faecal
dengan material dengan distribusi hingga
cavum pelvis
• Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
• Contour ginjal kanan kiri tak tampak jelas
• Tak tampak bayangan radioopaque di
sepanjang tractus urinarius
• Psoas shadow kanan kiri tak tampak jelas
• Tulang-tulang tampak normal
• Terpasang gastric tube dengan tip distal yang
terproyeksi setinggi VL 2 sisi kiri
• Kesan
• Foto BOF tak tampak kelainan
Babygram RSDS (19/08/2021) (13:18)
X-Ray Klinis Sesak RSDS (19/08/2021)
(13:18)
• Cor : besar dan bentuk kesan normal
• Pulmo : tampak ireticular pattern di parahiller paracardial
kanan kiri
• Trakea di tengah
• Sinus Phrenicocostalis kanan kiri tajam
• Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
• Tulang-tulang tampak baik
• Soft Tissue tampak baik
• Tampak terpasang ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi
Vth 2, berjarak +/- 2 cm dari carina
• Tampak terpasang CVC dengan tip distal setinggi Vth 6 sisi kiri

• Kesan:
• Keradangan paru
• Cor tak tampak kelainan
BOF Klinis Sesak RSDS (19/08/2021)
(13:18)
• Bayangan gas usus normal bercampur faecal
dengan material dengan distribusi hingga
cavum pelvis
• Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
• Contour ginjal kanan kiri tak tampak jelas
• Tak tampak bayangan radioopaque di
sepanjang tractus urinarius
• Psoas shadow kanan kiri tak tampak jelas
• Tulang-tulang tampak normal
• Terpasang gastric tube dengan tip distal yang
terproyeksi setinggi VL 2 sisi kiri
• Kesan
• Foto BOF tak tampak kelainan
Babygram Post CVC RSDS (12/08/2021)
(21:11)
X-Ray Post CVC RSDS (12/08/2021) (21:11)
• Cor : besar dan bentuk kesan normal
• Pulmo : tampak ireticular pattern di parahiller paracardial
kanan kiri
• Trakea di tengah
• Sinus Phrenicocostalis kanan kiri tajam
• Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
• Tulang-tulang tampak baik
• Soft Tissue tampak baik
• Tampak terpasang ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi
Vth 2, berjarak +/- 2 cm dari carina
• Tampak terpasang CVC dengan tip distal setinggi Vth 6 sisi kiri

• Kesan:
• Keradangan paru curiga disertai atelectasis lobus superior
kanan
• Cor tak tampak kelainan
BOF Post CVC RSDS (12/08/2021) (21:11)
• Bayangan gas usus normal bercampur faecal
dengan material dengan distribusi hingga
cavum pelvis
• Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
• Contour ginjal kanan kiri tak tampak jelas
• Tak tampak bayangan radioopaque di
sepanjang tractus urinarius
• Psoas shadow kanan kiri tak tampak jelas
• Tulang-tulang tampak normal
• Terpasang gastric tube dengan tip distal yang
terproyeksi setinggi VL 2 sisi kiri
• Kesan
• Foto BOF tak tampak kelainan
Babygram RSDS (11/08/2021) (00:18)
X-Ray RSDS (11/08/2021) (00:18)
• Cor : besar dan bentuk kesan normal
• Pulmo : tampak ireticular pattern di parahiller
paracardial kanan kiri
• Trakea di tengah
• Sinus Phrenicocostalis kanan kiri tajam
• Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
• Tulang-tulang tampak baik
• Soft Tissue tampak baik
• Tampak terpasang gastric tube dengan tip distal
yang terproyeksi setinggi VL 4-5 sisi kiri

KESAN
• Sesuai dengan gambaran RDS grade II; - Cor tak
tampak kelainan
BOF RSDS (11/08/2021) (00:18)
• Bayangan gas usus normal bercampur faecal dengan
material dengan distribusi hingga cavum pelvis
• Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
• Contour ginjal kanan kiri tak tampak jelas
• Tak tampak bayangan radioopaque di sepanjang
tractus urinarius
• Psoas shadow kanan kiri tak tampak jelas
• Tulang-tulang tampak normal
• Kesan
• Foto BOF tak tampak kelainan

• Kesan:
• Bayangan gas usus normal bercampur faecal material
dengan distribusi hingga cavum pelvis
Babygram Post Intubasi RSDS (11/08/2021)
(13:08)
X-Ray Post Intubasi RSDS (11/08/2021)
(13:08)
• Cor : besar dan bentuk kesan normal
• Pulmo : tampak ireticular pattern di parahiller paracardial kanan
kiri
• Trakea di tengah
• Sinus Phrenicocostalis kanan kiri tajam
• Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
• Tulang-tulang tampak baik
• Soft Tissue tampak baik
• Tampak terpasang ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth
4, berjarak +/- 0,6 cm dari carina

• Kesan:
• Atelektasis lobus superior paru kanan
• Sesuai gambaran RDS grade II
• Terpasang ETT dengan tip distal terproyeksi setinggi Vth 4,
berjarak +/- 0,6 cm dari carina
• Cor tak tampak kelainan
BOF Post Intubasi RSDS (11/09/2021)
(13:08)
• Bayangan gas usus normal bercampur faecal
dengan material dengan distribusi hingga
cavum pelvis
• Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
• Contour ginjal kanan kiri tak tampak jelas
• Tak tampak bayangan radioopaque di
sepanjang tractus urinarius
• Psoas shadow kanan kiri tak tampak jelas
• Tulang-tulang tampak normal
• Terpasang gastric tube dengan tip distal yang
terproyeksi setinggi VL 2 sisi kiri
• Kesan
• Foto BOF tak tampak kelainan
Echocardiographi (10/08/2021)
Echocardiographi (10/08/2021)
Echocardiographi (10/08/2021)
Babygram RS DKT Gubeng Pojok
(07/08/2021)