IDENTITAS

Nama : Ni Komang Ratnadi Kristina Dew

Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal lahir : 01-01-1973
Umur : 49 tahun 9 bulan
No RM : 00902108
Alamat : Jl. Kebo Iwa Selatan, Denpasar, Bali
ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri pinggang kiri

Pasien datang dengan membawa surat rujukan dari RS Prima Medika dengan batu Staghorn

RPS:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 2 tahun SMRS. Nyeri dirasakan hilang
timbul dan memberat sejak 1 bulan terakhir. Nyeri seperti di tusuk-tusuk. Nyeri tidak menjalar, nyeri
bertambah berat saat peningkatan aktifitas dan kurangnya konsumsi air putih. Keluhan BAK nyeri
(-) BAK darah (-), BAK berpasir (-), demam (-) mual dan muntah disangkal
RPD:

- Riwayat HT (+) terkontrol.

- Riwayat DM (-)

Riwayat Pengobatan :

- Ramipril 10mg 1x1 PO

Riwayat Operasi :

- Operasi SC tahun 2011

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT
TD : 120/80 mmHg
HR : 82 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36. 6°C
SpO2 : 99% RA
STATUS GENERAL
Mata : Anemis -/-, Ikterik -/-
THT : Kesan tenang, Discharge -/-, disfagia (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks : Gerak nafas simetris
Cor : S1 dan S2 tunggal, regular. Murmur (-)
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : BU (+) 7x/mnt
Palpasi : Supel (+), massa (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani (+)
Ekstremitas : Akral hangat +/+, Pitting edema -/-
STATUS Urologi

Regio Flank : Nyeri Ketok CVA (-/+), Ballotement (-/-)

Regio Suprapubik : Bulging (-), NT (-)
Regio Genitalia : Perempuan , Miksi Spontan (+)
Eksterna
FOTO KLINIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab 13/9/22
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Thorax PA 06/07/2022
Soft tissue : tak tampak kelainan
Tulang-tulang : tak tampak kelainan
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Cor : besar dan bentuk kesan normal, CTR 48%
Trachea : letak di tengah, airway patent
Pulmo : tak tampak konsolidasi/nodul. Corakan
bronchovaskuler normal

Pada abdomen yang tervisualisasi : Tampak bayangan

radioopaque multiple membentuk pelviocalyceal sistem kiri
setinggi paravertebrae Th12-L2 sisi kiri
Kesan:
- Cor dan pulmo tak tampak kelainan
- Batu staghorn kiri
PEMERIKSAAN PENUNJANG
BOF 14/09/22
Kesan:
- Multiple nephrolithiasis kiri dengan
gambaran staghorn calculi
- Susp. hepatomegaly
- Saat ini tak tampak gambaran ileus maupun
pneumoperitoneum
- Spondylosis lumbalis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Urologi RSUP IGNG Ngoerah (14/09/2022)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Urologi RSUP IGNG Ngoerah (14/09/2022)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Urologi RSUP IGNG Ngoerah (14/09/2022)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Urologi RSUP IGNG Ngoerah (14/09/2022)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan Stonografi RSUP IGNG Ngoerah 22/09/22
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan Stonografi RSUP IGNG Ngoerah 22/09/22
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan Stonografi RSUP IGNG Ngoerah 22/09/22
ASSESMENT

Diagnosis Utama Batu Staghorn Renal S

Diagnosis Komplikasi HN Sedang S

Diagnosis Penyerta HT stage 1(terkontrol)

 USUL RENCANA KERJA
NO. DAFTAR MASALAH RENCANA INTERVENSI TARGET

- Batu Staghorn Renal S

1. - HN Sedang S PNL S Bebas Batu

2. HT Stage 1 (terkontrol) Konsul TS Interna HT tetap terkontrol

TERIMA KASIH