Morning Conference (Senin, 29 Juli 2013)

BATU SALURAN KEMIH

Pembimbing: dr. Dhirajaya Dharma Kadar, Sp.U

Citra Aryanti Toh Chia Thing Loh Hui Wen Premaaloshinee Thanabal Sulochana Mohan Rathiruba Selvaraju Bharathi Ganathipan Gayatri Thevadas Maleeny Peramal Kaarthini Arjunam

080100050 080100273 080100289 080100405 080100431 080100257 080100259 080100261 080100269 080100266

Identitas
Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat Status Agama Suku Pekerjaan Tanggal masuk : : : : : : : : : HG 42 tahun Perempuan Jalan Abdul Hakim Ujung No. 9 Medan Selayang Menikah Kristen Batak Ibu Rumah Tangga 11 Juni 2013

Anamnesis (11 Juni 2013)

Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 1 minggu SMRS. Nyeri muncul mendadak, dirasakan seperti ditusuk, menyesak, menjalar ke perut. Dalam 1 hari, nyeri muncul 1-2 kali dan bersifat hilang timbul. Nyeri kadang disertai dengan mual dan timbul terutama saat BAK. Riwayat BAK berpasir (-), BAK keluar batu (-), BAK berdarah (-), BAK bernanah (-). BAB dalam batas normal. Riwayat demam (-), riwayat trauma pada punggung dan abdomen (-). Sebelumnya, pasien telah berobat ke dokter spesialis penyakit dalam dan didiagnosis menderita batu ginjal kanan berdasarkan pemeriksaan USG yang dilakukan.

RPT RPK RPO

: apendisitis kronik, dispepsia : : tidak jelas

Riwayat sosial Pasien saat ini merupakan ibu rumah tangga dengan kegiatan sehari-harinya mengerjakan pekerjaan rumah tangga. Pasien ratarata mengkonsumsi 1 liter air mineral perhari. Makanan dan minuman sehari-hari pasien adalah air putih, teh, susu, dan sayursayuran. Pasien suka mengkonsumsi jeroan. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obat tertentu

Pemeriksaan fisik
Status Praesens Sensorium : Tekanan darah : Denyut nadi : Pernafasan : Suhu : 36,5C compos mentis 110/80 mmHg 80 x/i 23 x/i

Status Generalisata

Kepala Mata :

Telinga : Hidung : Mulut : Leher :

Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor diameter 2-3 mm, refleks cahaya (+/+) Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Trakea medial, TVJ R-2 cmH2O.

Toraks Inspeksi

Palpasi : Perkusi : Auskultasi:

: Simeteris fusiformis, pernafasan abdominotorakal, pergerakan otot-otot nafas tambahan (-), ketinggalan bernafas (-) SF ka=ki, iktus kordis (+) sonor di seluruh lapangan paru SP vesikuler, ST (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi : Perkusi : Auskultasi Ekstremitas

: Simetris, jejas (-) Soepel Timpani : Peristaltik (+) N : jejas (-), luka (-), edema (-)

Pemeriksaan fisik khusus

Regio kostovertebra Inspeksi : Bentuk pinggang simetris, benjolan (-) Palpasi : Ballotement (-), nyeri tekan (-) Perkusi : Nyeri ketok (+) pada kostovertebra kanan Regio suprapubik Inspeksi : Datar, tidak tampak massa Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak teraba massa Perkusi : Timpani

Regio genitalia eksterna Inspeksi : Perempuan, tidak tampak massa Palpasi : Tidak teraba massa, nyeri tekan (-) Regio anal Rectal touche: perineum normal, tonus sfingter ani kuat, ampulla rekti tidak kolaps, mukosa rektum licin. Sarung tangan feses (-), darah (-), lendir (-).

Diagnosis sementara
Nefrolitiasis dekstra Urolitiasis dekstra

Rencana penjajakan
Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap, faal ginjal, elektrolit Pemeriksaan radiologis: BNO-IVP

Pemeriksaan Laboratorium (12 Juni 2013)

Darah : Hb 14,1; Ht 41,6; WBC 5.380; PLT 192.000; LED 9 mm/jam : Ureum 16; Kreatinin 0,61; Asam urat 5,2 : Na 142; K 4,1; Cl 111 mEq/L

Faal ginjal Elektrolit

Foto BNO-IVP (14 Juni 2013)

BNO Psoas line smooth dan simetris Kontur kedua ginjal baik Tidak tampak opak proyeksi traktus urinarius Ditribusi udara usus sampai ke distal Tulang-tulang intak IVP Setelah injeksi kontras, tampak sekresi dan ekskresi kedua ginjal pada menit ke-3 Tampak dilatasi sistem pelvikokalises kanan Vesica urinaria normal, berdinding licin Post miksi sisa urin minimal Kesimpulan: Mild hidronefrosis kanan ec. batu luesen dd/ proses infeksi

BNO Psoas line smooth dan simetris Kontur kedua ginjal baik Tidak tampak opak proyeksi traktus urinarius Ditribusi udara usus sampai ke distal Tulang-tulang intak

Pada menit ke-5, tampak kontras mengisi sistem pelvikokalises.

Pada menit ke-15, tampak sistem pelvikokalises kanan melebar.

Pada menit ke-45, tampak kontras telah mengisi vesicourinaria. Tampak sisa kontras di sistem pelvikokalises kanan.

Terdapat sisa kontras minimal di vesicourinaria.

Kontrol ke poli urologi tanggal 17 Juni 2013 Rencana pemeriksaan CT Scan whole abdomen tanpa kontras untuk mengetahui penyebab obstruksi traktus urinarius dan untuk menentukan terapi selanjutnya.

CT Scan Whole Abdomen (17 Juni 2013)

Telah dilakukan CT Scan abdomen atas dan bawah tanpa kontras intravena, potongan aksial, tebal irisan 7 mm dengan hasil sebagai berikut: Hepar: bentuk dan ukuran baik, tepi reguler, sistem bilier intra dan ekstrahepatik tidak melebar. Tidak tampak lesi fokal, tidak tampak efusi pleura/asites. Gallbladder: dinding tipis, reguler, tidak tampak batu/sludge. Pankreas: struktur parenkim homogen, tepi reguler, tidak tampak lesi total. Spleen: Bentuk dan ukuran baik. Struktur homogen, tepi reguler, tidak tampak lesi fokal. Tidak tampak efusi dan asites. Ginjal kanan: Bentuk dan ukuran baik, diferensiasi koreteks dan medulla jelas. Sistem pelvikokalises melebar dengan korteks yang belum menipis. Tidak tampak batu/SOL pada ginjal. Usus-usus: Tidak tampak dilatasi dan penebalan dinding maupunmassa Vesica urinaria: dinding tipis, reguler, tidak tampak batu/SOL Uterus dan adneksa: normal, terpasang IUD cooper T Kesimpulan: Hidronefrosis kanan. Organ intraabdomen lainnya dalam batas normal.

Kontrol ke poli urologi tangal 24-27 Juni 2013 Suspek batu ureter proksimal kanan Assessment Informed consent mengenai rencana operasi

CT Scan Ginjal (4 Juli 2013)

Ukuran dan tebal parenkim kedua ginjal normal Tampak hidronefrosis ringan di ginjal kanan akibat kalkulus ureter bagian atas, ukuran 3,8x4,1x5,1 mm Traktus urinarius kiri normal Vesica urinaria terdistensi dengan baik, tepi baik, dan tampak ada kalkulus kecil Kesimpulan: Kalkulus ureter kanan bagian atas dengan uropati obstruksi. Kalkulus kecil di vesica urinaria.

Kontrol ke poli urologi 12 Juli 2013 Diagnosis kerja: mild hidronefrosis kanan ec. batu ureter proksimal kanan Pasien setuju untuk dilakukan operasi Persiapan operasi R/ URS litotripsi + insersi DJ stent (R) pada hari Senin, 22 Juli 2013

Foto toraks PA erect (13 Juli 2013)

Sudut kostrofrenikus lancip, kedua diafragman licin Tidak tampak infiltrat pada kedua lapangan paru Cor normal, CTR <50% Kesan soft tissue baik Kesimpulan: Tidak terdapat kelainan pada cor dan pulmo

Pemeriksaan Laboratorium (13 Juli 2013)

Darah Faal hemostasis KGD ad random Faal ginjal Elektrolit Urinalisis : Hb 14,9; Ht 44,8; WBC 6.600; PLT 308.000; LED 8 mm/jam : PT 12,9(12,9); INR 0,99; APTT 31,8(33,0); TT 12,8(13,8) : 104 mg/dL : Ureum 14,2; Kreatinin 0,7; Asam urat 6,4 : Na 136; K 4,3; Cl 112 mEq/L : Warna kuning jernih, berat jenis 1,02, pH 5, glukosa (-), bilirubin (-), keton (-), protein (-), urobilinogen (-), nitrit (-), darah (+); sedimen urin eritrosit 3-5, leukosit 6-8, epitel 1-2, casts (-), epitel (-).

Konsul anestesi 22 Juli 2013

ACC tindakan anestesi pada pasien yang direncanakan URS litotripsi + insersi DJ stent (R) pada hari Rabu, 23 Juli 2013

Preoperasi (22 Juli 2013)

Preoperasi urologi: SIO, puasa 8 jam sebelum operasi, Inj. ceftriaxone 1 gr 1 jam setelah operasi, IVFD 20 gtt/I, dulcolax 3 tab pukul 22.00, klisma pukul 04.00, cukur rambut kemaluan. Preoperasi anestesi: SIA, puasa 8 jam sebelum operasi, pasang iv line No.18 di tangan kiri dengan three way, IVFD 30 gtt/I, oral dan personal higiene, berdoa, Inj. ranitidine 1 ampul dan Inj. metoclopramide 1 ampul sebelum datang ke COT.

Kesimpulan
Pasien menderita mild hidronefrosis kanan ec. batu ureter proksimal kanan dan direncanakan URS litotripsi + insersi DJ stent (R) pada hari Rabu, 23 Juli 2013.

TERIMA KASIH