Presentasi Kasus

SEORANG LAKI LAKI USIA 68

TAHUN DENGAN KELUHAN
TIDAK BISA BAK
Deni Prasetyo Utomo (G992202110)
Hanifah Nur Faadhilah N (G992102081)
Rizal Arzani (G992102048)
Marcelino Adiska M (G99220204)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Sub. Stase Urologi

FK UNS / RSUD Dr. Moewardi / RS UNS

2022
01
ANAMNESIS
 Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 68 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Magetan
No. RM : 0157xxxx
Tanggal Periksa : 9 Juni 2022
Keluhan Utama
Tidak bisa BAK
Anamnesis
Pasien merupakan rujukan dari RS Soedono Madiun dengan keluhan tidak
bisa BAK. Keluhan tersebut muncul sejak akhir Februari kemudian
kronologisnya pasien sudah sempat berobat ke puskesmas dan
diberikan antibiotik akan tetapi makin memburuk. Pasien sempat dibawa ke
RSI Madiun akan tetapi tidak membaik. Pada 8 Maret malam di bawa ke RS
Soedono Madiun pasien demam (+) dan terdapat abses yang pecah pada
ventral penis. Keluhan awalnya (Februari) dirasakan hilang timbul, akan
tetapi saat datang pasien sudah tidak dapat BAK sama sekali. Pasien
menjelaskan hal tersebut mengganggu aktivitasnya. Pasien tidak
mengetahui saat apa keluhan tersebut muncul dan makin parah. Keluhan
lain : nyeri (+), keluar pecahan batu (+).
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Serupa :(+) tahun 2003 pasien menjelaskan
mengalami keluhan susah BAK karena batu saluran kemih
Riwayat Trauma : disangkal
Riwayat Operasi : (+) 2003 batu saluran kemih
Riwayat diabetes : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Hipertensi : (+)
Riwayat BAK kemerahan : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit Serupa : disangkal
Riwayat Trauma : disangkal
Riwayat diabetes : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Kebiasaan
- Rokok (+) sejak usia 20 tahun sampai 2002 berhenti 6 tahun merokok
lagi dan berhenti sekitar tahun 2019.
- Rutin konsumsi kopi (+)
- Kerja sebagai buruh (angkat berat).

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS
02
PEMERIKSAAN
FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6 (Composmentis)
Vital Sign :
TD : 165/95mmHg
HR : 88x / menit
Suhu : 36,5℃
RR : 20x / menit
 Status General
Kepala : Mesocephal, simetris
Mata : Hematoma periorbita (-/-)
Telinga : normotia, sekret (-/-),
Hidung : simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)
Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-)
Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-)
Thorak : simetris, retraksi (-), jejas (-)
Paru
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, RR:20 x /menit
Palpasi : krepitasi (-/-),
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (normal/normal), RBH (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : distended (-), jejas (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : tympani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Edema (-), Akral Hangat
Status Lokalis
R. Flank
Inspeksi : Bulging (-/-)
Palpasi : NT (-/-),

R. Suprapubik
Inspeksi : Terpasang sistostomi (+)
Palpasi : NT (-), rasa ingin berkemih (-)
Perkusi : timpani (+) di suprapubik bagian kanan

R. Genitalia
Inspeksi : OUE (+), tampak fistula uretra di ventral penis, terdapat bekas abses di
ventral proksimal penis, nampak kassa pada scrotal dekat dengan pangkal penis,
nampak kulit penis membengkak menutupi glans penis dan scrotum tampak
membesar
Palpasi : keras (-), NT (-)
Foto Klinis 9/6/2022
Foto Klinis 9/6/2022
03
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium 9/6/2022
 Pemeriksaan Patologi Anatomi
11/5/2022
Makroskopis
Jaringan pecah belah +/- 1 cc berwarna putih kecoklatan, kenyal sebagian berlendir

Mikroskopis
Sediaan menunjukan fragmen-fragmen jaringan ikat dengan stroma sembab dengan
proliferasi pembuluh darah, ekstravasasi eritrosit dan disebuk banyak leukosit PMN,
limfosit histosit dan eosinofil

Kesimpulan
Jaringan biopsi uretra : jaringan granulasi dengan radang kronis supuratif sesuai untuk
abses.
EKG 9/6/2022
- Irama: sinus ritmis
- Frekuensi: 85 x/min
- Axis: normoaxis
- P Wave: 0,08 s
- PR Interval: 0,16 s
- QRS complex: 0,04 s
- Transitional Zone: V6
- ST Segment: depresi upslopping I,
aVL, V5-V6
- QT: 0,36 s
- Right bundle branch block
incomplete
- T inversi V1-V3
- Q patologis V1-V2

Kesimpulan:
Irama sinus ritmis, heart rate 85x/menit,
normoaxis, dengan RBBB incomplete,
iskemik lateroseptal
Rontgent Thorax 9/6/2022
Foto Toraks AP

- Inspirasi kurang, asimetris

- Cor: ukuran membesar dengan CTR 67%
- Pulmo: Cephalisasi di kedua lapang paru
- Sinus costophrenicus: kanan menumpul tertutup
opasitas, kiri tajam
- Hemidiafragma: kanan tertutup opasitas di area
inferior, kiri normal
- Trakea di tengah
- Sistema tulang baik

Kesimpulan
- Cardiomegali
- Susp. edema pulmo grade 1
- Efusi pleura kanan
Foto Polos Pelvis
13/5/2022
Klinis: abses urethra, meatal stenosis berat, striktur uretra
posterior

Foto polos:
- Distribusi gas usus normal bercampur fecal material
prominen
- Sistema tulang baik
- Tampak bayangan radioopaque batas tegas di regio penis

Kesimpulan:
- Urethrolithiasis
 Uretrografi 13/5/2022
Klinis: abses urethra, meatal stenosis berat, striktur uretra
posterior

Urethrografi:
- Kontrast water soluble non ionik dimasukkan melalui OUE
menggunakan penile canule sebanyak 20 cc
- Kontras masuk melalui OUE, uretra pars bulbosa, pars
membranacea, pars prostatika dan sebagian mengisi buli
- Tampak mucosa irreguler di uretra pars bulbosa, pars
membranacea, pars prostatika
- Tampak ekstravasasi kontras membentuk tract ke scrotum
kiri

Kesimpulan:
- Urethrolithiasis
- Fistula uretroscrotal kiri
- Urethritis
Sistografi 13/5/2022
Klinis: abses urethra, meatal stenosis berat,
striktur uretra posterior

Cystogram:
- Kontras watersoluble non ionik diencerkan
dengan perbaningan 1:1 sebanyak 120 cc
- Kontrast dimasukkan ke dalam buli melalui
kateter cystostomi
- Buli terisi penuh, penderikda ingin kencing
dan penderita diinstruksikan mengejan
- Mukosa buli nampak irreguler
- Tampak bladder neck membuka dan
kontrast mengisi uretra pars cavernous
- Tak tampak kontrast mengantong pada buli
aspek posteroinferior
- Tak tampak ekstravasasi kontrast

Kesimpulan:
- Cystitis
- Divertikel buli aspek posteroinferior
04
DIAGNOSIS DAN

TERAPI
 Diagnosis
Dx E : Retensi Urin
Dx B : Striktur Urethra Anterior
Batu Urethra Anterior
Fistel Uretrokutan
Divertikel Buli
Dx K : -
Dx L : Hipertensi, Hepatitis B
 Plan & Terapi
● Inj NaCl 0.9% 20 tpm

● Inj Ranitide 50 mg/12 jam

● Inj Metamizole 1 gr/8jam

● Rawat luka

● Memasang sistotomi

● Pro Uretroplasty

● Pro Laser litotripsi batu urethra

05
FOLLOW UP
PASIEN
 Post Operasi
Pasien mengeluhkan nyeri luka post operasi.

Pemeriksaan Fisik :
- KU sedang, kesadaran compos mentis
- Status Lokalis
• Regio flank :
Inspeksi : Bulging (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-) Nyeri ketok(-/-)
• Regio Suprapubik
Inspeksi : Terpasang sistostomi (+)
Palpasi : NT (-), rasa ingin berkemih (-)
Perkusi : timpani (+) di suprapubik bagian kanan
• Regio Genital
Inspeksi : terbalut verban (+), rembes (-), terpasang DC
Assessment
Post Uretroplasty
URS Laserthripsi ai PAN Striktur Uretra
Uretrolithiasis

Terapi Post Operasi

Inf RL 20 tpm
Inj Ciprofloxacin 1 fl/12 jam
Inj Metamizole 1 gr/8jam
Inj Ranitidine 50 mg/12 jam
Inj Asam Tranexamat 500 mg/8jam
Foto Post Operasi
TERIMA
KASIH