UJIAN MINI-CEX

STASE BEDAH

Oleh:
Aldita Husna Violita (200702120003)

Pembimbing:
dr. Septina Rahayu, Sp.U

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM
MALANG
2021
S (Subjective)
Identitas: Tn. T, Laki-laki, 54 tahun, RM no. 001221***, Alamat di Pesanggrahan, Batu.
Datang ke IGD RSKH tanggal 25 Juni 2021 pukul 22.15 WIB

Keluhan utama: Pusing disertai pipis merembes dari lubang kemaluan setelah dipasang selang
pipis

Perjalanan Penyakit: Pasien datang ke IGD RSKH pukul 22.15 WIB dan merupakan pasien rujukan
dari RS Etty dengan keluhan pusing disertai dengan urin yang merembes dari lubang kemaluan
(OUE) yang terpasang kateter sejak pukul 20.00 WIB. 2 hari SMRS pasien merasakan keluhan awal
berupa sulit BAK, kemudian 1 hari SMRS pasien datang ke RS Etty pukul 17.00 WIB dan dilakukan
pemasangan kateter. Setelah pemasangan kateter tersebut, urin pasien dapat keluar dengan lancar dan
keluhan pasien membaik. Hari MRS, pasien merasa adanya urin yang merembes dari lubang
kemaluannya yang sudah terpasang kateter. Pasien dibawa ke RS Etty dan dicoba untuk dilakukan
pergantian kateter tetapi kateter tidak bisa dilepas kemudian pasien dirujuk ke RSKH.

RPS:
-Nyeri saat BAK sejak 1 minggu yang lalu.
-Rasa kencing tidak tuntas sejak 1 minggu yang lalu
-Kencing menetes sejak 5 hari terakhir.
-Kencing terus-menerus selama sehari (tiap 2 jam sekali) (-)
-Kencing terus-menerus terutama pada malam hari sehingga mengganggu tidur (-)
-Kencing terputus-putus (-)
- Sulit memulai kencing perlu mengedan untuk kencing (-)
-Kencing tidak dapat ditahan sampai ke kamar mandi (-)
-Kencing berpasir (-), riwayat keluar batu-batu kecil saat BAK (-)
-Kencing merah/berdarah (-)
-Demam (-), batuk (-), pilek (-)
-Nyeri pada abdomen (-), terutama nyeri area suprapubic (-)
-Mual (-), muntah (-)
- BAK (+)  menggunakan kateter 16 Fr, produksi urin 400 cc
- BAB (+)  1x sebelum ke IGD

RPD:
-Hipertensi (+) sejak 10 th yll, tidak terkontrol.
-DM disangkal

Riwayat keluarga:
(-) disangkal

RPO:
-Obat antihipertensi amlodipine 5 mg  didapat dari PKM, tidak rutin diminum, hanya saat ada
keluhan.

Riwayat Kebiasaan:
-Alergi (-)
-Merokok (+)
-Minum alcohol (-)
-Minum kopi (+)

O (Objective)
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran Umum: Composmentis
-GCS: 456
-TD: 200/110 mmHg
-Nadi: 114x/menit regular reguler
-RR: 19x/menit
-T: 36oC
-SpO2: 100% on room air
X
Pemeriksaan Fisik:
K/L:
-Inspeksi: a/i/c/d -/-/-/-,
-Palpasi: denyut a. carotis teraba, JVP normal
-Auskultasi: bruit a. carotis (-)
-Pembesaran KGB (-)
- PBI + 3mm/3mm, RCL +/+

Thorax:
-Inspeksi: perkembangan dada simetris, retraksi dada (-)
-Palpasi:
 Cor: ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra
 Pulmo: stem fremitus teraba
-Perkusi:
 Cor: dalam batas normal
 Pulmo: sonor di seluruh lapang paru
-Auskultasi:
 Cor: HR 114x/menit, S1S2 reguler reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo: VES, rhonki, wheezing

Abdomen:
-Inspeksi: buncit (+), bekas luka (-)/jahitan (-)
-Auskultasi: bising usus (+)(dbn)
-Perkusi: timpani
-Palpasi:
Soefl, nyeri tekan (-)
- - -
- - -
- - -

Punggung: luka (-), edema (-), nyeri tekan (-)

Extremitas: Akral hangat, edema (-), CRT <2 detik

Pemeriksaan Urologi:
Flank
-Inspeksi dbn, jejas (-), luka bekas op (-)
-Palpasi bimanual ginjal dbn, flank mass D/S (-/-)
-Perkusi nyeri ketok CVA D/S (-/-)

Suprapubic
-Inspeksi dbn, distended (-), luka bekas op (-)
-Palpasi VU tak teraba kesan kosong, teraba massa (-), nyeri tekan (-)

Genitalia
Penis:
- Inspeksi: benjolan/massa (-), luka (-), discharge purulent (-) pada OUE, OUE berada pada tip penis,
urin merembes dari OUE (+), pasien tersirkumsisi (+). Terpasang kateter foley uk 16 Fr dengan
produksi urin kuning jernih jumlah 400 cc
- Palpasi: nyeri palpasi (-), massa (-), stone (+) pada pangkal penis (uretra anterior)
Skrotum:
- Inspeksi: tanda radang (-), kemerahan (-), edema (-), ruggae (+/+) simetris.
- Palpasi: testis (+/+), testis teraba kenyal, bentuk dan ukuran normal, nodul (-), nyeri tekan (-)
- Refleks kremaster TDE

Rectal Touche:
- Tonus spingter ani : baik
- Bulbokavernosum reflex : TDE
- Mukosa rectum: licin, tidak teraba massa/benjolan
- Ampula recti: dbn, dilatasi (-), kolaps (-)
- Prostat: permukaan rata licin, konsistensi padat kenyal, sulcus medianus teraba datar, lobus kiri dan
kanan simetris, pole atas tidak teraba, nyeri tekan (-), tidak teraba balon kateter.
- Handschoen : Blood (-), feses (+)

Problem List dan initial diagnosis Planning diagnosis

- Dysuria  Laboratorium: DL, Kimia Darah (Ur/Cr),
- Hipertensi Urgency Kadar Asam Urat, UL
- Retensi urine ec malposisi kateter  EKG
- Enlargement of prostate  Radiologi: Xray Thorax PA, BOF tampak
penis, TRUS (transrectal ultrasound) / TAUS
Initial diagnosis: (transabdominal ultrasound)
- Retensi urine susp BPH dd Batu saluran kemih
- Disuria susp. Batu saluran kemih
- Hipertensi Urgency

Initial Therapy
- IVFD RL 1500cc dalam 24 jam
- Inj. Ketorolac 3x30 mg
- Inj. Ranitidin 2x50 mg
- PO Candesartan 1x16 mg
- PO Amlodipin 1x10 mg
- Pro ekstraksi kateter cito dengan panendoskopi litotripsi + kp TURP
HASIL LABORATORIUM: (25/06/2021)
Positif Finding
DL: Koagulasi: Nitrit: negatif
HB: 16.9 N APTT: 32.4 H Protein: +1
MCHC: 36 H Kimia Darah: Darah: +3
WBC: 11,36 H Ureum: 33.0 N Sedimen:
Hitung jenis: Creatinin: 0.68 N Eritrosit 2129.8 H
Neutrofil%: 73,0 H Urin Lengkap: Leukosit 101.7 H
Limfosit%: 15.9 L Kejernihan: keruh Sel epitel 11.8 H
PCT: 0.29 N pH: 6.50 L Bakteri 26.7 H
LED: 0,39% H Leukosit: +4

HASIL EKG (25/06/2021)

Kesimpulan: Sinus rhythm dengan HR 93x/menit

HASIL X-RAY thorax PA (25/06/2021)

Hasil:
Cor  sedikit membesar, apex tertanam, CTR>50%, aorta dilatasi
Sudut costophrenikus D/S : Terselubung  meniscus sign
Pulmo  infiltrate (-) hilus dan corak vaskuler dbn, perselubungan pulmo dextra/sinistra
Kesimpulan: Cardiomegali dengan aorta dilatasi dan gambaran efusi pleura bilateral
HASIL BOF Abdomen AP (25/06/2021)

Hasil:
 Preperitoneal fat line: baik
 Psoas line D/S: tidak terlalu terlihat
 Organ hepar, lien, renal: tertutup udara usus
 Gambaran distribusi udara usus (+), gambaran fecal material (+)

Kesimpulan:

Tidak tampak bayangan batu opaque sepanjang tractus urinarius yang tervisualisasi.

HASIL USG Abdomen:

 Ren Dextra: Ukuran + 9,9x5 cm, echo cortex tidak meningkat, batas cortex medulla
jelas. Sistema pelviocalyceal tidak melebar. Tidak tampak batu/kista/ectasis
 Ren Sinistra: Ukuran + 8,8x5,9 cm, echo cortex tidak meningkat, batas cortex
medulla jelas. Sistema pelviocalyceal tidak melebar. Tidak tampak batu/kista/ectasis
 Vesika Urinaria: Terisi urine tidak optimal, dinding tidak menebal, tampak
batu/massa ukuran + 2 x 2.2 cm, tidak tampak balon catheter
  Prostat: Tidak tervisualisasi optimal, sulit dievaluasi, ukuran + 5,1x4,2x4,4 cm. Vol
±49 cc.

Kesimpulan:

 Pembesaran prostat dengan volume ±49 cc,

 Vesikolithiasis

HASIL KULTUR URINE:

Tidak ditemukan pertumbuhan koloni kuman (aerob)

Diagnosis Akhir

- Urine retention ec Catheter malposition due to uretral stone impacted

- Vesikolithiasis

- BPH

- Hipertensi Urgency

- Efusi Pleura

Planning Therapy

- IVFD RL 1500cc dalam 24 jam

- Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
- Inj. Ketorolac 3x30 mg
- Inj. Ranitidin 2x50 mg
- PO Candesartan 1x16 mg
- PO Amlodipin 1x10 mg
- I: Pro ekstraksi kateter CITO dengan panendoskopi litotripsi
- II: Pro TURP
- III: Pro litotripsi kp open vesikolithotomi