S (Subjective)

Identitas: Tn. D, Laki-laki, 57 tahun, RM no. 0075***, Alamat di Bumiaji, Batu.

Datang ke Poli Bedah Urologi RSKH tanggal 1 Juli 2021 pukul 12.05 WIB

Keluhan utama: Sulit BAK dan nyeri perut bawah

Perjalanan Penyakit: Pasien datang ke Poli Bedah Urologi RSKH pukul 12.05 WIB dengan keluhan
sulit BAK dan nyeri perut bawah sejak 3 hari ini. 2 hari sebelum datang ke poli, pasien tidak bisa
BAK sama sekali sehingga 1 hari sebelum datang ke poli, pasien dibawa ke RS Punten dan dilakukan
pemasangan kateter ukuran 16 Fr. Setelah pemasangan, rasa nyeri tidak mereda dan produksi BAK
dirasa sedikit + 500cc selama 12 Jam dengan konsumsi air putih yang banyak.

RPS:
-Nyeri saat BAK sejak 4 hari yang lalu.
-Rasa kencing tidak tuntas sejak 4 hari yang lalu.
-Kencing terputus-putus sejak 4 hari yang lalu.
-Perlu untuk mengedan saat memulai kencing sejak 4 hari yang lalu.
-Kencing berulang kali pada malam hari sejak 4 hari yang lalu.
-Kencing menetes sejak 4 hari terakhir.
-Kencing terus-menerus selama sehari (tiap 2 jam sekali) (+)
-Kencing tidak dapat ditahan sampai ke kamar mandi (-)
-Kencing berpasir (-), riwayat keluar batu-batu kecil saat BAK (-)
-Kencing merah/berdarah (-)
-Demam (+), batuk (-), pilek (-)
-Nyeri pada abdomen (+), terutama nyeri area suprapubic (+)
-Mual (-), muntah (-)
- BAK (+)  menggunakan kateter 16 Fr, produksi urin 500 cc
- BAB (+)

RPD:
-Hipertensi (-) disangkal
-DM (-) disangkal

Riwayat keluarga:
(-) disangkal

RPO:
(-) disangkal

Riwayat Kebiasaan:
-Alergi (-)
-Merokok (+)
-Minum alcohol (-)
-Minum kopi (+)
O (Objective)
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran Umum: Composmentis
-GCS: 456
-TD: 134/95 mmHg
-Nadi: 100x/menit regular regular
-RR: 19x/menit

Pemeriksaan Fisik:
K/L: X
-Inspeksi: a/i/c/d -/-/-/-,
-Palpasi: denyut a. carotis teraba, JVP normal
-Auskultasi: bruit a. carotis tde
-Pembesaran KGB (-)
- PBI + 3mm/3mm, RCL +/+

Thorax:
-Inspeksi: perkembangan dada simetris, retraksi dada (-)
-Palpasi:
 Cor: ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra
 Pulmo: stem fremitus teraba
-Perkusi:
 Cor: dalam batas normal
 Pulmo: sonor di seluruh lapang paru
-Auskultasi:
 Cor: HR 100x/menit, S1S2 reguler reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo: VES, rhonki, wheezing

Abdomen:
-Inspeksi: flat (+), bekas luka (-)/jahitan (-)
-Auskultasi: bising usus (+) (dbn)
-Perkusi: timpani
-Palpasi:
Soefl, nyeri tekan (+)
- - -
- - -
- + -

Punggung: luka (-), edema (-), nyeri tekan (-)

Extremitas:
Akral hangat, edema (-), CRT <2 detik

Pemeriksaan Urologi:
Flank
-Inspeksi dbn, jejas (-), luka bekas op (-)
-Palpasi bimanual ginjal dbn, flank mass D/S (-/-)
-Perkusi nyeri ketok CVA D/S (-/-)
Suprapubic
-Inspeksi dbn, distended (-), luka bekas op (-)
- Palpasi VU tak teraba kesan kosong, teraba massa (-), nyeri tekan (+)

Genitalia
Penis:
- Inspeksi: benjolan/massa (-), luka (-), discharge purulent (-) pada OUE, OUE berada pada tip penis,
pasien tersirkumsisi(+) .Terpasang kateter foley uk 16 Fr dengan produksi urin kuning sedikit keruh
jumlah 500 cc
- Palpasi: nyeri palpasi (-), massa (-), stone (-)
Skrotum:
- Inspeksi: tanda radang (-), kemerahan (-), edema (-), ruggae (+/+) simetris.
- Palpasi: testis (+/+), testis teraba kenyal, bentuk dan ukuran normal, nodul (-), nyeri tekan (-)
- Refleks kremaster TDE

Rectal Touche:
- Tonus spingter ani : baik
- Bulbokavernosum reflex : TDE
- Mukosa rectum: licin, tidak teraba massa/benjolan
- Ampula recti: dbn, dilatasi (-), kolaps (-)
- Prostat: permukaan rata licin, konsistensi padat kenyal, sulcus medianus teraba datar, lobus kiri dan
kanan simetris, pole atas tidak teraba, nyeri tekan (-).
- Handschoen : Blood (-), feses (+)

Problem List dan initial diagnosis Planning diagnosis

- Dysuria  Laboratorium: DL, Kimia Darah (Ur/Cr),
- Retensi urin Kadar Asam urat, UL,
- Tanda inflamasi VU (+)  Radiologi: BOF tampak penis, TAUS
- Enlargement of prostate
- Hipertensi derajat 1

Initial diagnosis:
-Retensi urin susp BPH
-Disuria susp. batu saluran kemih

Initial Therapy
- Asam Mefenamat 3x500 mg
- PO Candesartan 1x8mg