DEPARTEMEN ILMU BEDAH TORAKS & KARDIOVASKULER LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN Februari 2024

UNIVERSITAS HASANUDDIN

LAPORAN KASUS

DEEP VEIN THROMBOSIS

Disusun Oleh:
Anggista Dwi Maharani Santri

C014222162

Supervisor Pembimbing:
dr. Mulawardi, Sp. BKV

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN

KLINIK DEPARTEMEN ILMU BEDAH TORAKS DAN
KARDIOVASKULER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:

Nama : Angista Dwi Maharani S.

NIM : C014222162

Judul Laporan Kasus : Deep Vein Thrombosis

Telah menyelesaikan tugas laporan kasus dalam rangka kepaniteraan klinik di bagian
ilmu bedah thorax dan kardiovaskular Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Februari 2024

Mengetahui,

Supervisor Pembimbing

dr. Mulawardi, Sp. BKV

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM 930347

A. Anamnesis
Keluhan Utama : Bengkak pada kaki
Anamnesis Terpimpin :
Pasien usia 58 tahun dating dengan keluhan bengkak pada kaki sebelah kanan
sejak 1 bulan yang lalu, pasien mengeluh nyeri hilang timbul, nyeri saat bergerak
dan kemerahan pada kaki kanan. Keluhan mual muntah tidak ada, sesak ada.
Sesak yang dialami sejak 1 minggu yang lalu, Batuk ada, Demam ada. Mual dan
muntah tidak ada. BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Sebelumnya

 Riwayat Hipertensi Tidak ada

 Riwayat Penyakit jantung tidak ada
 Riwayat DM tidak ada
 Riwayat merokok ada , 1 tahun yang lalu telah berhenti

Riwayat Pengobatan Sebelumnya

 Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada
B. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

b. Tanda Vital

Tekanan darah : 120/70

mmHg Nadi : 90x/menit

Pernapasan : 22x/menit

Suhu : 36.5ºC

SpO2 : 98% Via NK 4 LPM

c. Kepala
- Kepala : Normocephal
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
ODS 2.5/2.5mm, bulat dan isokor, refleks cahaya
(+/+)
- Hidung : Pernapasan cuping hidung tidak ada, mukosa tidak
hiperemis, sekret tidak ada, tidak ada deviasi septum
- Telinga : Simetris, hiperemis (-/-), otore (-/-).
- Mulut : Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada pedarahan
- Leher :Tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran KGB
d. Thoraks
- Inspeksi : Simetris saat statis maupun dinamis
- Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua hemithorax
- Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax
- Auskultasi : Suara napas kiri menurun, suara napas kanan vesikuler, ronkhi
-/-, wheezing -/-
e. Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba
 - Perkusi : Pekak, batas jantung kanan di ICS V linea parasternalis dextra,
Batas jantung kiri di ICS V linea midclavicularis sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur dan bising tidak ada.
f. Abdomen
- Inspeksi : Datar, mengikuti pernapasan
- Auskultasi : Peristaltik usus ada, kesan normal
- Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, Hepar dan lien tidak teraba
g. Ekstremitas
- Superior : Edema -/-, deformitas -/-
- Inferior : Edema +/+, deformitas -/-

h. Status Lokalis :
- Status lokalis
Regio Ekstremitas inferior Dextra
I: Tampak udem cruris hingga pedis dextra , hiperemis (+), pus tidak ada, bulla tidak
ada
P : Nyeri tekan ada , pitting edema ada. Teraba hangat

- Status vaskuler
Extremitas dextra/sinistra
A. Femoralis ++/++
A. Poplitea +/++
A. Tibialis anterior : +/++
A. Dorsalis pedis : +/++
SpO2 extremitas inferior Dextra/Sinistra
Digiti I: 100/98
Digiti II: 97/97
Digiti III: 90/98
Digiti IV: 96/96
Digiti V: 97/99
 Tekanan darah
Tangan kiri: 125/59
Tangan kanan: 140/71
Kaki kanan : 175/65
Kaki kiri : 151/64
ABI : 1,25

C. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium (30/08/2023)
Darah rutin 6/2/24 RSWS
WBC : 19.000
HGB : 14,9
HCT : 48
MCV :74
MCH : 23
MCHC : 31
RDW-SD : 47.5
RDW-CV:19.8
PCT : 0.40
PLT : 414
NEUT : 87.6
LYMPH : 4.7
MONO : 5.5
EO :1.3
BASO :0.9
LED-1 :2
GDS : 74
Na : 127
K : 4.9
Cl : 102
 D Dimer :

b. USG Doppler (05/02/2024)

- V.Femoral : Kaliber lumen dalam batas normal, dinding reguler. Tampak

thrombus di dalamnya, dengan manuver kompresi tampak vena kolaps sempurna
- V.poplitea : Kaliber lumen dalam batas normal, dinding reguler. Tampak
thrombus di dalamnya, dengan manuver kompresi tampak vena kolaps sempurna
- A.Femoralis Communis : Kaliber lumen dalam batas normal, dinding reguler.
Tidak tampak thrombus maupun stenosis. Tampak kalsifikasi di dalamnya.
- A.Femoralis Superfisialis : Kaliber lumen dalam batas normal, dinding reguler.
Tidak tampak thrombus maupun stenosis. Tampak kalsifikasi di dalamnya.
- A.Femoralis Profunda: Kaliber lumen dalam batas normal, dinding reguler. Tidak
tampak thrombus maupun stenosis. Tampak kalsifikasi di dalamnya.
- A. Poplitea :Kaliber lumen dalam batas normal, dinding reguler. Tidak tampak
thrombus maupun stenosis. Tampak kalsifikasi di dalamnya.
- A. Tibialis anterior: Kaliber lumen dalam batas normal, dinding reguler, tidak
tampak hard plaque, thrombus maupun stenosis. Tampak kalsifikasi di dalamnya.
- A.Tibialis posterior : Kaliber lumen dalam batas normal, dinding reguler, tidak
tampak hard plaque, thrombus maupun stenosis.
- A. Dorsalis pedis: Kaliber lumen dalam batas normal, dinding reguler, tidak
tampak hard plaque, thrombus maupun stenosis.
- Tampak penebalan kutis dan sub kutik yang memberikan gambaran cobble stone
pada regio medial cruris hingga pedis dextra - Tampak multiple pembesaran KGB
pada regio inguinalis dextra

Kesan Pemeriksaan :
- Thrombus dengan manuver kompresi vena kolaps sempurna pada V.Femoralis dan
V. poplitaea dextra.
- Atherosclerosis arteri femoralis hingga A. dorsalis pedis dextra
- Selulitis regio medial cruris hingga pedis dextra
- Multiple lymphadenopathy regio inguinalis dextra
c. Foto Pedis Bilateral AP/Obliq (5/2/2024)
- Alignment tibiotalar, intertarsal, tarsometatarsal, metatarsophalangeal, proximal
interphalangeal bilateral baik, tidak tampak dislokasi
- Tampak penajaman pada tepi dari malleolus medial os tibia bilateral terutama kiri
- Densitas tulang baik
- Celah tibiotalar, intertarsal, tarsometatarsal, metatarsophalangeal, proximal
interphalangeal dan baik
- Jaringan lunak sekitar kesan baik
Kesan Pemeriksaan :
Tidak tampak tanda-tanda osteoarthritis pada foto pedis bilateral ini

d. MSCT Scan thorax tanpa kontras (2/2/2024)

Telah dilakukan MSCT Scan Thorax tanpa kontras, potongan axial, reformat
coronal dan sagittal dengan hasil sebagai berikut:

- Tampak patchy infiltrat dan konsolidasi disertai cavitas berdinding tipis, inner
margin smooth dan garis-garis fibrotik pada segmen apicoposterior lobus superior
paru kiri
- Multi focal lusensi dengan pola penyebaran para septal pada segmen apical lobus
superior paru kanan dan lingula inferior lobus superior paru kiri
- Dilatasi bronchus dengan gambaran tram track sign pada lobus superior dan inferior
paru kanan (tipe silindris) - Trachea di midline
- Tidak tampak pembesaran KGB paratrachea, sub carina, peribronchial bilateral
- Cor: Ukuran membesar dengan CTI 0.56, aorta kalsifikasi dan cabang arteri
coronaria (LAD)
- Tampak densitas cairan (22 HU) pada cavum pleura bilateral
- Hepar dan lien membesar (hepatosplenomegaly), gaster yang terscan dalam batas
normal
- Osteofit pada CV Thoracolumbal yang terscan (spondylosis thoracolumbalis).
Tulang-tulang yang terscan intak
 Incidental finding:
- Tampak lesi hipodens ( 27 HU) berbatas tegas, tepi irreguler, non kalsifilasi berukuran
+/- 1.23 x 1.35 x 1.38 cm pada lobus kiri thyroid (nodul thyroid kiri)
- Tampak multiple densitas batu ( 624HU) pada GB dan ductus sistikus dengan ukuran
terbesar +/- 1.76 x 1.11 x 1.06 cm (choledocholith)

Kesan Pemeriksaan :
- TB Paru lama aktif lesi luas disertai bronchiectasis
- Emphysema paraseptal paru bilateral
- Efusi pleura bilateral
- Atherosclerosis aortae dan cabang arteri coronaria (LAD)

D. Diagnosis
Selulitis regio cruris et pedis dextra DD Deep Vein Trombosis cruris et pedis dekstra

E. Tatalaksana
Terapi TS GH
- Diet Protein 1.2 gr/kgBB/24jam
- Diet rendah Fosfat dan purin
- Diet rendah Natrium <2gr/kgBB/24jam
- IVFD connecta
- Furosemid 40mg/12jam/iv
- Amlodipin 10mg/24jam/oral
- N-ace 200 mg/8jam/oral
- Hemodialisa Rutin 2x
Seminggu (Selasa, Jumat)
F. Planning
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
DVT adalah suatu kelainan dimana terbentuk bekuan darah (thrombus) pada vena
bagian dalam tubuh, terutama pada ekstremitas bawah. DVT juga dapat terjadi pada
pembuluh darah vena ekstremitas atas, mesenterik, pelvis, ataupun cerebral. DVT yang
terjadi pada ekstremitas bawah, terutama pada pembuluh darah vena poplitea atau
struktur di atasnya mempunyai risiko sebesar 50% untuk berkembang menjadi PE.1
B. Etiopatofisiologi

Terdapat tiga penyebab utama dari DVT, yang biasanya dikenal juga dengan istilah
trias virchow. Trias virchow terbagi menjadi2:
a. Stasis Aliran Darah

Pada dasarnya aliran darah vena cendrung lebih lambat dibandingkan dengan
arteri, bahkan dapat terjadi stasis terutama pada daerah-daerah yang mengalami
immobilisasi dalam waktu yang cukup lama. Stasis vena merupakansalah satu faktor
predisposisi terjadinya trombosis lokal karena dapat menimbulkan gangguan terhadap
mekanisme pembersih dari aktifitas faktor pembekuan darah sehingga lebih
mempermudah pembentukan thrombin.
b. Hiperkoagulabilitas

Hiperkoagulabilitas adalah suatu kondisi dimana terjadi ketidakseimbangan yang

bersifat lokal ataupun sistemik antara faktor-faktor prokoagulan dengan antikoagulan.
Pada kondisi ini produksi fibrin (koagulasi) melebihi proses degradasi fibrin (sistem
fibrinolitik). Penyebab dari hiperkoagulabilitas terbagi dua, yaitu penyebab yang
diwariskan dan penyebab yang didapatkan. Penyebab hiperkoagulabilitas yang
diwariskan, seperti kecenderungan protrombotik yang meningkat diakibatkan oleh
mutasi genetik yang menyebabkan berkurangnya fungsi atau defisiensi dari
antitrombin III, protein C, Protein S atau meningkatnya fungsi faktor V Leiden, dan
protrombin.Selain itu, penyebab diwariskan yang juga biasanya dapat menyebabkan
DVT adalah kadar faktor koagulasi di dalam tubuh yang tinggi (misalnya faktor VIII,
IX dan XI) dan hiperhomosisteinemia. Sementara itu, penyebab hiperkoagulabilitas
yang didapatkan sangat berkaitan dengan kondisi klinis, faktor lingkungan ataupun
gaya hidup pasien yang meningkatkan risikoterjadinya DVT seperti adanya
keganasan, sindroma antifosfolipid, trombositopenia
 yang diinduksi heparin, penggunaan obat kontrasepsi oral atau terapi sulih
hormon,sindroma nefrotik, kehamilan, dan obesitas
c. Kerusakan Endotel

Pada keadaan normal, endotel merupakan permukaan yang bersifat

nontrombogenik. Adanya kerusakan atau jejas pada endotel dapat mengaktivasi
faktor koagulasi dan trombosit. Proses ini kemudian akan meningkatkan ekspresi dari
trombosit jaringan, yang dikeluarkan oleh sel endotel itu sendiri atau oleh monosit
yang bergerak menuju ke daerah yang terjadi jejas. Proses ini akan menyebabkan
adhesi dan agregasi trombosit
C. Diagnosis

1. Manifestasi Klinis

Keluhan utama yang khas pada pasien DVT adalah bengkak dan nyeri pada
tungkai. Gambaran klasik DVT adalah edema tungkai yang bersifat unilateral
disertai dengan adanya eritema dan hangat pada perabaan. DVT paling sering
mengenai vena-vena di daerah tungkai, antara lain vena tungkai superfisialis, vena
dalam di daerah betis atau lebih proksimal seperti vena poplitea, vena femoralis dan
vena illiaca. Sedangkan vena-vena di bagian tubuh yang lain relatif jarang di kenai.

DVT pada pembuluh darah vena superfisialis pada tungkai, biasanya terjadi
varikositis dan gejala klinisnya ringan serta bisa sembuh dengan sendirinya.
Sementara itu, manifestasi klinik DVT pada vena dalam tidak selalu terlihat dengan
jelas, kelainan yang timbul tidak selalu dapat memprediksi secara tepat lokasi
terjadinya trombosis. Trombosis di daerah betis mempunyai gejala klinis yang
ringan karena trombosis yang terbentuk umumnya kecil dan tidak menimbulkan
komplikasi yang hebat. Sebagian besar trombosis di daerah betis bersifat
asimtomatik, tetapi dapat menjadi serius apabila thrombus tersebut meluas atau
menyebar ke daerah yang lebih proksimal. Trombosispada pembuluh darah vena
dalam akan mempunyai keluhan dan gejala jika menyebabkan3:
a. Bendungan aliran vena.

b. Peradangan dinding vena dan jaringan perivaskuler.

 c. Emboli pada sirkulasi pulmoner.

Untuk menegakkan diagnosis dari DVT melalui manifestasi klinis, dapat

digunakan penilaian pra-tes probabilitas klinis dengan menggunakan scoring DVT
modified Well’s Score yang dapat dilihat pada tabel berikut :

Apabila total skor yang diperoleh dari penilaian dengan instrumen modified
Well’s Score > 2, pasien tersebut mempunyai kemungkinan yang besar mengalami
DVT. Namun, jika total skor ≤ 2, pasien tersebut mempunyai kemungkinan yang kecil
mengalami DVT. Kelemahan dari instrumen ini adalah bersifat subjektif bagi dokter
yang memeriksa karena sebenarnya masih diperlukan investigasi lebih lanjut untuk
menegakkan diagnosis DVT. Pada pasien rawat inap dengan dugaan DVT perlu
dilakukan pemeriksaan D-dimer dan pencitraan untuk menegakkan diagnosis dari
DVT secara pasti3

2. Pemeriksaan D-Dimer

D-dimer adalah produk dari cross linked fibrin yang terdegradasi yang dibentuk
oleh aksi plasmin. D-dimer merepresentasikan aktivasi mekanisme pembekuan darah
 dan fibrinolitik. Tes D-Dimer bervariasi dalam hal sensitivitas dan spesifisitas, tetapi
sebagian besar bersifat sensitif dan kurang spesifik. Pemeriksaan D-dimer dapat
memberikan hasil positif palsu karena peningkatan dari D-dimer dapat ditemukan
pada pasien dengan DVT (sensitivitas, 94-96%), pasien dengan usia lebih lanjut,
pasien dengan keganasan, sepsis, inflamasi, gagal ginjal kronik, pascapembedahan,
trauma, luka bakar parah, dan kehamilan (spesifisitas, 42–52%). Oleh sebab itu, hasil
pemeriksaan D-dimer yang negatif dapat membantu mengeksklusi DVT, terutama
ketika probabilitas klinis cukup rendah. Apabila hasil pemeriksaan D-dimer positif,
yaitu >500 µg/L, perlu dilakukan pemeriksaan radiologi lebih lanjut untuk
menegakkan diagnosis DVT. Sementara itu, pemeriksaan D-dimer juga dapat
digunakan untuk memprediksi risiko kekambuhan VTE setelah pemberhentian
pemberian antikoagulan, tetapi tidakdirekomendasikan sebagai pemeriksaan
skrining awal untuk memprediksi kekambuhan penyakit subklinis atau untuk
memantau respon terapi terhadap pemberian antikoagulan.

3. Pemeriksaan USG Doppler

USG doppler merupakan instrumen radiologi yang paling sering digunakan

untuk mengkonfirmasi diagnosis dari DVT. USG doppler juga merupakan metode
pemeriksaan radiologi lini pertama dalam menegakkan diagnosis dari DVT proksimal
karena aman, mudah diakses, hemat biaya, dan sangat dapat diandalkan. USG
doppler adalah pemeriksaan penunjang non-invasif yang dapat melihat gambaran
aliran darah arteri dan vena pada bagian tungkai. Selain itu, USG Doppler berwarna
mempunyai nilai sensitvitas dan spesifisitas yang cukup tinggi, yaitu 92% dan 98%
untuk mendeteksi keberadaan thrombus di pembuluh darah3

D. Terapi

Pasien dengan DVT, pemberian trombolisis diikuti dengan aktikoagulan oral

bertujuan untuk mencapai resolusi thrombus, mempertahankan fungsi pembuluh
darah vena, dan mencegah sindrom post-thrombotic. Penggunaan catheter assited
thrombolysis mempunyai potensi yang lebih baik untuk menurunkan risiko sindrom
 post-thrombotic dibandingkan dengan antikoagulan oral, tetapi mempunyai risiko
perdarahan yang lebih besar. Pemberian trombolisis pada pasien dengan PE,
pemberian trombolisis sitemik bertujuan untu mencapai reperfusi dan mencegah
kematian4

DAFTAR PUSTAKA

1. Bruni-Fitzgerald KR. Venous thromboembolism: An overview. Journal of Vascular

Nursing 2015;33:95–9. https://doi.org/10.1016/j.jvn.2015.02.001

2. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Sabiston textbook of surgery:
the biological basic of modern surgical practice. 21st ed. Philadelphia: WB Saunders
Company; 2021.

3. Khan F, Tritschler T, Kahn SR, Rodger MA. Venous thromboembolism. The

Lancet 2021;398:64–77. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32658-1

4. Tarbox A, Swaroop M. Pulmonary embolism. Int J Crit Illn Inj

Sci 2013;3:69.https://doi.org/10.4103/2229-5151.109427