RESUME HARIAN (1)

A. INISIAL : Ny. N
B. JENIS KELAMIN : Perempuan
C. USIA : 14/03/75 (44 tahun)
D. DIAGNOSA MEDIK : Chepalgia sekunder dd SOL TIK
PENGKAJIAN
1. ALASAN MASUK RS (20/01/19)
Klien datang dengan keluhan pusing ± 2 minggu terakhir, nyeri kepala, lemah
P nyeri saat berbaring/duduk
Q tertusuk-tusuk
R seluruh kepala
S6
T terus-menerus
2. KELUHAN UTAMA (21/01/19)
Klien merupakan pasien rujukan RSUD Pemangkat. Saat di UGD (20/1/19), klien di
diagnosa awal sups KET dd missed abortion, namun setelah dilakukan observasi lagi
di ruang VK, klien didiagnosa Chepalgia sekunder dd SOL TIK. Oleh karena itu,
klien di pindahkan ke ruang saraf (21/01/19). Klien lemah, gelisah, meringis,
menarik-narik rambutnya, pusing, mengambang, sakit kepala
P nyeri saat berpindah posisi
Q tertusuk-tusuk
R seluruh kepala
S6
T terus-menerus
3. RIWAYAT PENYAKIT
Maag (-), DM (-), HT (-), gangguan jantung (-)
4. HASIL PEMERIKSAAN FISIK & TTV
a. PEMERIKSAAN FISIK
1) PEMERIKSAAN FISIK PER SISTEM
a) SISTEM RESPIRASI
Inspeksi : simetris dada ka-ki, tidak adanya retraksi interkosta, gerakan
paru simetris, klavikula dan scapula simetris, RR 22x/menit
Palpasi : ada taktil vremitus ka.ki IC 4 dan 5
Perkusi : bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar
dan jantung: redup)
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler +/+ wheezing -/- creckels -/-
b) SISTEM KARDIOVASKULAR
Inspeksi : bentuk data normal, denyut apek jantung pada area midsternu
lebih kurang 2 cm disamping bawah xifoideus, TD 120/80 mmHg, Nadi 87
x/menit, Suhu 37,00C
Palpasi : Ictus Cordis SC 4 dan 5
Perkusi : Bunyi redup (organ jantung ada pada daerah perkusi)
 Auskultasi : Bunyi S1 “LUB”, Bunyi S2 “DUB” terdengar
c) SISTEM PENCERNAAN
 Mulut dan Faring
Inspeksi : bibir tidak sumbing, warna pucat, simetris ka-ki, mukosa
kelembaban baik, tidak ada pembengkakkan /lesi, terdapat karies gigi,
tonsil tidak meradang
Palpasi : tidak ada massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri
 Abdomen
Inspeksi : bentuk perut sedikit membuncit, warna kulit sama dengan
permukaan kulit lainnya (putih kemerahan), tidak adanya retraksi,
tidak ada penonjolan, tidak adanya asites
Palpasi : tidak adanya massa, TFU tidak teraba
Perkusi : bunyi normal timpani
Auskultasi : bising usus meningkat 10 x/menit
d) SISTEM INTEGUMEN
Inspeksi : tidak adanya lesi, tidak ada hiperpigmentasi (warna
kehitaman /kecoklatan), tidak adanya edema, dan distribusi rambut kulit
merata
Palpasi : turgor kulit elastis, tekstur halus, akral dingin, keringat dingin
e) SISTEM REPRODUKSI
Inspeksi : bentuk normal, tidak pernah SC, klien di diagnosa sups KET dd
missed abortion
Palpasi : Perdarahan (-)
f) SISTEM MUSKULOSKELETAL
Inspeksi : bentuk tulang belakang normal, tidak adanya deformitas, tidak
ada adanya kelainan bentuk persendian, gerak sendi bebas ka-ki, infus RL
20 tpm, DC cateter (+)
Palpasi : tidak adanya edema atau nyeri tekan sendi, tidak adanya benjolan
pada tulang, tidak ada krespitasi, badan terasa ngilu
Tingkat kekuatan otot dengan skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5)
5 5
5 5
Keterangan :
0 = Tidak ada kontraksi sama sekali.
1 = Gerakan kontraksi.
2 = Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan
tahanan atau gravitasi.
3 = Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4 = Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
5 = Kekuatan kontraksi yang penuh.
Perkusi :
Refleks patela (+/+), Refleks biceps (+/+), Refleks triceps (+/+), Refleks
achilles (+/+), Refleks abdominal (+/+), Refleks Babinski (-/-)
g) SISTEM ENDOKRIN
 Rambut
Inspeksi : disribusi rambut merata, rambut bersih (tidak berketombe),
tidak bercabang
Palpasi : tidak mudah rontok, tekstur rambut halus dan panjang
 Kuku
Inspeksi : warna kuku merah, bentuk kuku normal
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan, CRT <3 detik
 Kepala
Inspeksi : wajah simetris, tidak parese/kelumpuhan
Palpasi : tidak adanya luka, tonjolan patologik, pusing, sakit kepala
P nyeri saat berpindah posisi
Q tertusuk-tusuk
R seluruh kepala
S6
T terus-menerus
 Mata
Inspeksi : Kelopak mata tidak ada radang, simetris ka-ki, reflek kedip
baik, konjungtiva dan sclera merah, pupil isokor ka-ki
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Hidung
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada inflamasi, tidak adanya secret di
lubang hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan /massa
 Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris, tidak ada hiperpigmentasi, serumen
sedikit, tidak ada lesi/ peradangan, serta darah
Palpasi : tidak ada nyeri tekan daun telinga respon nyeri, kelenturan
kartilago baik
 Leher
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada hiperpigmentasi, tidak adanya
pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan tidak adanya massa
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
h) SISTEM PERKEMIHAN
Inspeksi : tidak ada distensi kandung kemih, tidak dysuria, hematuria,
tidak ada masalah pada saluran kemih, menggunakan folley cateter (+)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
i) SISTEM NEUROLOGI
Inspeksi : kesadaran CM GCS 15 E4V5M6, tidak kejang /tremor, skala
nyeri (P nyeri saat berpindah posisi, Q tertusuk-tusuk, R seluruh kepala, S
6, T terus-menerus)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada rasa terbakar/panas dan baal
 Perkusi : Refleks patela (+/+), Refleks biceps (+/+), Refleks triceps (+/+),
Refleks achilles (+/+), Refleks abdominal (+/+), Refleks Babinski (-/-)
NERVUS
I. Olfaktorius/penciuman : klien sedang tidak dan tidak mengeluarkan
sekret sehingga tidak mengganggu nervus penciuman
II. Opticus/pengelihatan : klien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan seperti penggunaan kacamata atau softlens
III. Okulomotorius /kontriksi dan dilatasi pupil : klien memiliki pupil
beraksi terhadap pantulan cahaya 
IV. Trokhlear /gerakkan bola mata ke atas dan bawah : klien dapat
menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah seperti yang
diperintahkan tanpa menimbulkan nistagmus
V. Trigeminal /sensori kulit wajah, pengerak otot rahang : klien
merasakan sensasi sentuhan ringan sampai kuat pada kulit wajah dan
dapat reaktif terhadap nyeri pada kulit, klien dapat mengatupkan gigi
saat mempalpasi otot-otot rahang
VI. Abdusen /gerakkan bola mata menyamping: klien dapat
menggerakkan bola mata menyamping tanpa menimbulkan nistagmus
VII. Facial /ekspresi wajah dan pengecapan: klien dapat tersenyum,
mengencangkan wajah klien, menggembungkan pipi, menaikan dan
menurunkan alis mata, perhatikkan kesimetrisanya.
VIII. Auditorius /pendengaran: klien tidak mengalami gangguan
pendengaran, klien dapat mengulangi kata/kalimat yang dibicarakan.
IX. Glosofaringeal/ pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah:
klien masih dapat merasakan rasa asam, asin, pada bagian pangkal
lidah., reflek  gag (+)
X. Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara : klien dapat bersuara
keras, pelan, dan teraba gerakkan palatum dan faringeal
XI. Asesorius /gerakan kepala dan bahu: klien dapat melawan tahanan
ringan, angkat bahu, memalingkan kepala kearah yang ditahan
pemeriksa
XII. Hipoglosal /posisi lidah: klien dapat menjulurkan lidah kearah garis
tengah dan menggerakkan ke berbagai sisi.
2) TTV
 TD 120/80 mmHg
 Nadi 87 kali/menit
 RR 22 kali/menit
 Suhu 37,00C
 5. HASIL LABORATORIUM
20 Januari 2019
PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 9.0 g/dl 11.7-15.5

Leukosit 11.970 /µL 3.600-11.000

Trombosit 330.000 /µL 150.000-440.000

Hematokrit 26.6 % 35-47

Eritrosit 2.97 106/µL 3.8-5.2

Golongan Darah B - -

HbSAg Non Reaktif - Non Reaktif

HIV Non Reaktif - Non Reaktif

PPTest Positif - -

21 Januari 2019
PEMERIKSAAN CT SCAN KEPALA DENGAN KONTRAS
 Tampak lesi hiperdens luas multiple di lobus occipital ka/ki, lobus parietal ka/ki
 Sulkus kortikalis dan gyrus tampak menyempit
 Sistem ventrikel tampak normal
 Tampak finger like oedem luas di lobus occipital
 Pons dan cerebelum baik
 Tak tampak midline shifting
KESAN :
- Cenderung gambaran massa intraaxial supratentorial dengan perdarahan luas
dd /astrocytoma
- Oedem cerebri
- Peningkatan tekanan intrakranial (PTIK)
E. TERAPI MEDIKASI
Infus RL 20 tpm (IVFD)
Inj. Dexamethasone 4x5mg
Inj. Ranitidine 2x25mg
PO PCT 3x1gr
PO Codein 3x10mg
PO Ketoprofen 3x100mg
PO MST 3x10 mg
PO Clobazam 1x10mg