CASE REPORT

DUODENAL WEB
Oleh : M. Nizam Fahmi
Pembimbing :dr. Prijambodo Sp. Rad (K)
Identitas pasien

■ Nama : an. Moh Ali

■ Jenis Kelamin : laki-laki
■ Umur : 21 Hari
■ No. RM : 12649833
■ Alamat : Ketapang Laok Sampan
■ MRS : 18 Februari 2018
Amanmesa

■ Muntah warna kehijauan sejak baru

lahir baik saat diberi minum maupun
tidak, muntahnya tidak menyemprot,
Riwayat BAB meconium pada hari ke
3, setelah itu BAB jarang, keluar
lender, kadang – kadang perut
kembung
 Cont…
■ Riwayat lahir ditolong bidan, usia kehamilan 36
minggu, berat badan lahir 2400 gram. Sempat
dirawat di RS Sampang pada usia 3 hari karena
muntah, kemudia pulang paksa karena tidak
ada biaya, dirumah selama 10 hari tetap
muntah kehijauan, sering, BAB jarang, sedikit-
sedikit lender. Kemudian usia 13 hari di bawa
ke RS lagi, dirawat 5 hari kemudia di rujuk ke
RS dr. Soetomo
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah
- HR : 153 x/mnt
- RR : 48 x/mnt
- Suhu: 36,7 celcius
- Berat badan : 1900 gram
 Cont…
Status Generalis :
- Kepala : anemis
- Thorax : simetris (+), retraksi (-)
Cor : S1-S2 tunggal regular, bising (-)
- Abdomen : Inspeksi : cembung,
distensi (+)
Auskultasi: bising usus (+)
Palpasi : supel
Perkusi : tympani (+)
Kondisi klinis pasien ( 2 hari perawatan)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
Parameter Hasil

Leukosit 16,82 x 103

Hb 7,5

PLT 216 x 103

Bolirubin (direct/total) 8,6/13,6

SGOT / SGPT 140/ 230

Albumin 3,5

GDA 262

PPT ©/ APTT © 9,62 / 10, / 14,8/11,5

NA/K/CL 135/2,5/94
Pemeriksaan Radiologis

Foto BOF LLD tanggal 17 Februari 2018

Expertise
Tampak dilatasi bayangan gas usus di cavum abdomen,
kesan mengisi gaster dan duodenum membentuk
gambaran double bubble sign
Tampak distribusi gas minimal di cavum pelvis
Conture ginjal kanan kiri tak tampak jelas
Psoas shadow kanan kiri simetris
Tak tampak bayangan batu opaque di sepanjang tractus
urinarius
Corpus, pedicle dan spatium intervertebral tampak baik
Terpasang NGT dengan tip distal terproyeksi di gaster
Kesan :
Menyokong gambaran obstruksi letak tinggi
Gambaran Radiologis

Foto Babygram Tanggal 22 Februari 2018

Expertise
Thorax:
Cor : Jantung kesan terdorong ke sisi kanan
Pulmo : tak tampak infiltrate
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Hemidiafragma kanan kiri baik
Trachea tampak di tengah
Tulang-tulang tampak baik
Soft tissue tak tampak kelainan
Tampak terpasang CVC dengan tip distal terproyeksi setinggi
VTh 3 sisi kanan
Kesan : Cor dan pulmo tak tampak kelainan
BOF:
Tampak dilatasi bayangan gas pada gaster dan bulbus
duodenum, distribusi bayangan gas usus hingga cavum
pelvis
Psoas shadow kanan kiri simetris
Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
Conture ginjal kanan kiri tak tampak jelas
Tak tampak bayangan radiopaque di sepanjang tractus
urinarius
Corpus, pedicle, spatium intervertebral tak tampak
kelainan
Tampak terpasang gastric tube dengan tip distal
terproyeksi setinggi VTh 10 tidak berada didalam contour
gaster
Kesan :
Dilatasi bayangan gas pada gaster dan bulbus duodenum,
distribusi bayangan gas usus hingga cavum pelvis
PENATALAKSANAAN
Diagnosis primer :
Obstruksi setinggi duodenum Suspect atresia
duodemum DD:/
1. Duodenal Web
2. Malrotasi duodenum
Diagnosis sekunder : Anemia +gizi kurang
Diagnosis Komplikasi : -
TERAPI : Laparotomi explorasi + duodenoplasty
Perbaikan Keadaan Umum
Laporan Operasi
Laporan Operasi
Diagnosis Prabedah : Obstruksi setinggi duodenum
Jenis Anestesi : GA
Golongan Operasi : Besar
Macam Operasi : Bersih
Posisi Pasien : Supinasi
Persiapan operasi : Inform Consent, Antibiotik
terapiutik
Jenis Insisi Kulit : Tranversal Supraumbilical
Temuan exprorasi : Cairan peritoneum jernih,
Duodenum part 1 dan 2 dilatasi, Tes pasase dengan
cairan lewat NGT tidak lancar dan tidak melewati
duodenum part 3, Didapatkan web dengan central
hole
Cont…
Uraian Operasi :
Dilakukan insisi diatas duodenum yang dilatasi
secara longitudinal hingga duodenum yang
menyempit
Didapatkan Web dengan central hole
Dilakukan eksisi web
Jahit duodenum secara tranversal
Dilakukan tes pasase , hasil lancar dan tidak
ada kebocoran
Nama Tindakan : Eksisi duodenal web
Diagnosis Pasca bedah : Duodenal web
Temuan saat operasi
Cont…
 Tinjauan Pustaka
“DUODENAL WEB”
Definisi
Duodenal web atau duodenal diaphragm
merupakan obstruksi komplit atau inkomplit
pada duodenum akibat dari membranous web
atau divertikulum intraluminal. Pada duodenal
web biasanya terdapat celah kecil pada bagian
tengah yang membedakannya dari atresia
duodenal, Duodenal web atau duodenal
diaphragm dianggap sebagai suatu bentuk
ringan dari atresia duodenum
Duodenal web sering muncul sebagai kelainan
kongenital dan bermanifestasi pada masa
anak-anak, juga dapat muncul pada masa
dewasa
A. Gambaran radiografi dengan barium duodenal web pada anak laki-laki
berumur 1 tahun tampak dilatasi lambung dan proksimal duodenum
B. Gambaran radiologi dengan barium non-obstruksi duodenal diaphragm
tampak transverse filling defect pada duodenum (ditunjukkan oleh
panah).
Embriologi duodenum
Duodenum terbentuk dari bagian akhir usus
depan dan bagian sefalik usus tengah. Sewaktu
lambung berputar, duodenum mengambil bentuk
lengkung C dan berputar ke kanan. Duodenum
dan kaput pankreas menekan dinding tubuh
dorsal, duodenum dan kaput pankreas terfiksasi
dalam posisi retroperitoneum.
Minggu 4 lumen duodenum mengalami obliterasi,
sehingga terdapat sumbatan usus. Namun,
setelah itu mengalami rekanalisasi. Rekanalisasi
berakhir minggu 8─10. kegagalan rekanalisasi
menyebabkan, stenosis, atresia, web atau
diafgrama mukosa. Penyimpangan rekanalisasi
paling sering di daerah papila vateri.
Obstruksi duodenum
Obstruksi duodenum terjadi akibat gagalnya
rekanalisasi lumen duodenal yg
diklasifikasikan menjadi tiga bentuk utama :
a. Atresia komplit yang disebabkan oleh
mukosa atau submukosa diafragma
b. Obstruksi duodenum yang disebabkan oleh
fibrous cord yang menghubungkan bagian
proksimal dan distal dari atresia duodenum
c. Perpisahan komplit bagian proksimal dan
distal duodenum
A; atresia dengan membran intraluminal yang intak ditandai dengan
perbedaan ukuran antara segmen proksimal dan distal duodenum
B; duodenum dipisahkan oleh fibrous cord dan mesentrium tetap intak
C; duodenum terpisah dan tidak terdapat mesentrium pada bagian yang
hilang tersebut
F; pankreas anular
Anatomi Duodenum
Duodenum berbentuk seperti huruf C , menghubungkan
gaster jejunum.
Duodenum melengkung di sekitar caput pancreas,
muara dari sistem apparatus biliaris dari hepar maupun
dari pancreas.
batas akhir dari saluran cerna atas  ligamentum Treitz
(m. suspensorium duodeni) yang terletak pada flexura
duodenojejunales
Di dalam lumen duodenum terdapat lekukan-lekukan
kecil yang disebut dengan plica sircularis.
Duodenum terletak di cavum abdomen pada regio
epigastrium dan umbilikalis. Duodenum memiliki
penggantung yg disebut dengan mesoduodenum.
1. Duodenum pars superior ; 2. Duodenum pars decendens
3. Duodenum pars horizontal/tranversum ; 4. Duodenum pars ascendens
Epidemiologi
Angka kejadian Obstruksi/stenosis duodenal sekitar
1:500-1000 kelahiran
inseden yang simptomatik 1:6000,
insiden duodenal web sebagai salah satu penyebab
obstruksi intestinal sekitar 1:10.000 – 1:40.000.
Obtruksi duodenal  Atresia duodenal 42%,
 Pankreas anular 39%,
 Duodenal web 19%.
15% pasien dengan obstruksi duodenal juga diikuti oleh
kelainan kongenital yang lain, ( trisomi kromosom 21,
malrotasi intestinal, situs inversus, dan kelaianan
jantung bawaan)
Obstruksi duodenal juga dikaitkan dengan prematuritas
dan berat badan lahir rendah
Etiologi
Penyebab pasti yang mendasari terjadinya
atresia duodenum belum diketahui
Seringnya ditemukan keterkaitan dengan
malformasi neonatal lainnya  anomali ini
disebabkan oleh gangguan perkembangan pada
masa awal kehamilan
Tidak ada faktor resiko maternal sebagai
predisposisi
1/3 pasien atresia duodenum menderita pula
trisomi 21 (sindrom Down), namun bukanlah
faktor resiko independen dalam perkembangan
atresia duodenum
Patofisiologi
Bentuk web tersebut tipis, terdiri dari mukosa dan
submukosa tanpa disertai lapisan muskular.
Gerakan peristaltik menyebabkan diafragma
mengembungkan bagian distal sehingga tampakan
klinis terdapat tumpukan udara.
Duodenal web diduga akibat dari kegagalan
rekanalisasi lumen duodenum selama
perkembangan janin akibat faktor instrinsik dan
ekstrinsik :
1. Faktor instrinsik  kegagalan rekanalisasi lumen
usus.
2. Faktor ekstrinsik  tekanan luar duodenum
seperti pita Ladd, Anulare pankreas
Atresia duodenum dibagi menjadi tiga 3 jenis

■ Tipe I : Mukosa web utuh /intak yang terbentuk

dari mukosa dan submukosa tanpa lapisan
muskularis. Lapisan ini dapat sangat tipis mulai
dari satu hingga beberapa millimeter.
■ Tipe II
Ujung buntu duodenum dihubungkan oleh
pita jaringan ikat (Fibrouscord Type II atresia).

■ Tipe III Dua ujung buntu duodenum terpisah

tanpa dihubungkan pita jaringan ikat (Complete
separation Type III atresia)
Manifestasi Klinis
1. Bayi sering muntah bewarna hijau yang
proyektil segera setelah lahir
2. Berat badan menurun dan sukar
bertambah
3. Perut kembung didaerah epigastrium
4. Adanya gelombang peristaltik pada proses
awal penyakit ini
5. Adanya riwayat polihidramnion pada
pertengahan kehamilan
6. Ikterik pada 1/3 bayi
Pemeriksaan Penunjang
1. Foto Polos Abdomen
Terlihat gambaran 2 bayangan gelembung
udara (double bubble), gelembung lambung
dan proksimal duodenum.
Bila 1 gelembung mungkin duodenum terisi
penuh cairan, atau terdapat atresia pylorus
atau membran prapilorik.
Bila 2 gelembung disertai gelembung udara
kecil-kecil di distal, mungkin stenosis
duodenum, duodenal web, atau malrotasi
Foto polos abdomen posisi AP dan lateral yang memperlihatkan
gambaran “the double-bubble sign” pada atresia duodenum
Udara ditemukan di daerah distal usus halus yang menunjukkan
adanya obstruksi parsial di duodenum yang dapat mungkin
disebabkan oleh duodenal web
USG Abdomen
Penggunaan USG  duodenal web teridentifikasi
sebelum kelahiran.
Di eropa 52% bayi dengan obstruksi duodenum
diidentifikasi sejak in utero.
Obstruksi duodenum ditandai khas oleh
gambaran double-bubble (gelembung ganda)
pada USG prenatal. Gelembung pertama
mengacu pada lambung, dan gelembung kedua
mengacu pada loop duodenal postpilorik dan
prestenotik yang terdilatasi.
Diagnosis prenatal konseling prenatal dan opsi
melahirkan di RS yang mampu merawat bayi
dengan anomali saluran cerna
Prenatal sonogram pada potongan sagital oblik
memberikan gambaran double bubble sign pada fetus
dengan atresia duodenum. In utero, stomach (S) dan
duodenum (D) terisi oleh cairan
CT-scan
Memperlihatkan distensi yang berat
pada lambung dan first and second
portion of the duodenum, serta stenosis
pada bagian distal nya. Gambaran yang
ditemukan pada Ct Scan menyerupai
intusosepsi
Dapat ditemukan penekanan pada ginjal
kanan karena kelainan di duodenum.
Kontras yang masih terlihat pada bagian
distal usus halus, menunjukkan bahwa
terjadi obstruksi parsial
CT– scan abdomen memperlihatkan gambaran
mimicking intussusceptions di lumen dan a sac-like,
proyeksi intraluminal
Endoskopi
Endoskopi  tidak ada temuan
patologis selain distensi dari lambung
dan duodenum.
Hasil PA Dari sample endoskopi 
adanya gastritis kronis, infeksi
Helicobacter pylori, villi duodenum yang
normal, dan adanya limfosit, sel plasma,
eosinofil, dan vena yang penuh
sepanjang kelenjar duodenum
gambaran endoskopi pada pasien dengan duodenal
web, tampak bagian dari rumen usus (duodenum)
yang mengalami penyempitan ( web )
Diagnosis Banding
1. Anular Pankreas
Akibat dari gangguan perkembangan bakal
prankreas saat organogenesis, dimana tonjolan sisi
dorsan dan ventral dari pankreas melingkari
duodenum. Hal ini mengakibatkan obstruksi pada
duodenum
Annular Panceras. (a) daerah semi melingkar yang sempit
pada duodenum terhadap cincin pankreas. ERCP (b)
menunjukkan sistem duktus pankreas melingkari
duodenum. MRI (c) menunjukkan caput pankreas terlipat
sekitar lumen duodenum
2. Midgut Volvulus
Midgut Volvulus adalah perputaran abnormal
dari usus kecil ke arah arteri mesenterica
superior.
Pada foto polos abdomen, tampak gambaran
double-bubble sign yang merupakan dilatasi
lambung dan duodenum proksimal dengan
udara pada bagian distal.
Pada pemeriksaan dengan kontras ditemukan
tanda khas yaitu corkscrew sign
Pada pemeriksaan CT abdomen ditemukan
whirl poll sign.
Gambaran double bubble sign pada foto BOF pasien
dengan volvulus
corkscrew sign tanda khas pada pasien obstruksi duodenum
oleh karena midgut volvulus
 whirl poll sign adalah gambaran seperti pusan air ,terlihat saat
sebuah struktur melilit dirinya sendiri. Hal ini paling sering
didapatkan di abdomen dimana usus berputar mengelilingi
mesenteriumnya dan pembuluh darah mesenterika yang
menciptakan gambaran pusaran.
Pembahasan
TEORI KASUS

ANAMNESIS

Adanya riwayat anak muntah Muntah warna kehijauan

warna kehijuan, meconium
yang terlambat, serta perut sejak baru lahir, Riwayat
yang kembung BAB meconium pada hari
ke 3, setelah itu BAB
jarang, keluar lender,
kadang – kadang kembung
 TEORI KASUS

PREVALENSI
Obtruksi duodenal - Pasien ini tidak memiliki
disebabkan atresia duodenal
42%, pankreas anular 39%, kelainan kongenital lain
duodenal web 19%. Sekitar serta lahir cukup bulan
38 - 15% juga diikuti oleh
kelainan kongenital yang - berat badan lahir kurang
lain, seperti trisomi
kromosom 21, malrotasi
intestinal, situs inversus, dan
kelaianan jantung bawaan.
Obstruksi duodenal juga
dikaitkan dengan pre
maturitas dan berat badan
lahir rendah
GEJALA DAN TANDA KLINIS
1. Bayi sering muntah 1. Bayi muntah kehijauan sejak
bewarna hijau yang
proyektil segera setelah baru lahir tetapi tidak
lahir. menyemprot
2. Berat badan menurun 2. Berat badan lahir 2.400 gram
dan sukar bertambah.
dan saat masuk rs dr.
3. Perut kembung didaerah
epigastrium. Soetomo berat badan bayi
4. Adanya riwayat hanya 1900 gram
polihidramnion pada
3. Perut bayi sering kembung
pertengahan kehamilan.
5. Ikterik pada 1/3 bayi 4. Riwayat polihidramnion pada
pasien ini tidak di ketahui
5. Bayi tidak ikterus
RADIOLOGIS
Pada pemeriksaan foto polos - Pada pemeriksaan foto polos
abdomen didapatkan gambaran abdomen tanggal 17 februari
2 bayangan gelembung udara 2018 didapatkan gambaran
(double bubble), gelembung double bubble sign
lambung dan proksimal - Pada pemeriksaan foto polos
duodenum serta adanya abdomen tanggal 22 Februari
bayangan gas usus di daerah 2018 selain gambaran dilatasi
distal usus halus bayangan gas usus juga di
peroleh gambaran disribusi
minimal gas usus hingga
cavum pelvis
TEMUAN OPERASI

Adanya penyempitan atau - Tes pasase dengan cairan

stenosis pada duodenum menggunakan NGT tidak
lancar dan tidak dapat
mlewati duodenum part III
- Didapatkan web dengan
central hole
Kesimpulan
■ Bayi laki laki usia 21 hari dirujuk dari rumah
sakit di Madura dengan keluhan Muntah warna
kehijauan sejak baru lahir, muntahnya tidak
menyemprot, Riwayat BAB meconium pada hari
ke 3, setelah itu BAB jarang, keluar lender,
kadang – kadang kembung.
■ Pada pemeriksaan fisik diketahui pasien
mengalami penuruan berat badan yaitu 2400
gram saat lahir menjadi hanya 1900 gram saat
dating di RS dr.Soetomo, dan pemeriksaan
abdomen didapatkan perut bayi tampak
kembung.
■ Dari Pemeriksaan foto polos abdomen
didapatkan dilatasi bayangan gas usus di
cavum abdomen, kesan mengisi gaster dan
duodenum membentuk gambaran double
bubble sign, tampak pula gambaran udara
minimal di cavum pelvis
■ DX pre operasi :Obstruksi setinggi
duodenum Suspect atresia duodemum
DD:/ Duodenal web, malrotasi duodenum.
■ Durante operasi didapatkan web pada
duodenum part III dan dilakukan eksisi web,
diagnosis post operasi adalah Duodenal
web
 Daftar pustaka
1. Demirtas H, Durmaz MS, Boneval C, Karaali K. Congenital duodenal web
leading to partial obstruction. Causapedia 2013:2:401 : 1-6.
2. Niknejadand MT, Weerakkody Y. Duodenal Web. Available at
http://radiopaedia.org/articles/duodenal-web. Diakses pada tanggal 7 maret
2018.
3. Mandell, Gerald. Imaging in Duodenal Atresia. Available at
https://emedicine.medscape.com/article/940615-overview. Diakses pada
tanggal 12 Maret 2018.
4. Berrocal T, Torres I, Guttierez J, Prieto C, Luisa del Hoyo M, Lamas M. Congenital
Anomalies of The Upper Gastrointestinal Tract.1999. Radiographics 19: 855-
872.
5. Sadler TW. Langman’s Medical Embryology : system-based embryology :
gastrointestinal system. 11th ed. Philadelphia : Lippincott William & Wilkins ;
2010.
6. Letzner J., Konetzny G., Schraner T. Duodenal web as a cause of duodenal
obstruction. Zurich : University of Zurich Main Library Winterthurerstrasse ;
2011.
7. Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran. Jakarta : EGC ;
8. Eksarko P., Nazir S., Kessler E., et al. Duodenal web
associated with malrotation. Brooklyn : The Brooklyn Hospital
Center ; 2013.
9. Karrer F, Potter D, Calkins C. Duodenal Atresia. Available at
https://emedicine.medscape.com/article/932917-overview.
Diakses pada tanggal 12 Maret 2018.
10. Hermanto. Atresia dan Stenosis Duodenum. Tersedia pada
http:///www.bedahanakpontianak.blogspot.com. Diakses
pada tanggal 2 Maret 2018.
11. Merkel M. Postoperative Outcome after Small Bowel Atresia.
Department of Pediatric and Adolescent Surgery at Medical
University of Graz. Disertasi. 2011.
12. Anonym. Duodenal Atresia. Available at
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/print/ency/001131.ht
m. Diakses pada tanggal 16 Maret 2018.
13. Mandell G, Karan J. Imaging in Duodenal Atresia. Tersedia
14. Kartono D. Atresia Duodenum dalam Kumpulan Kuliah Ilmu
Bedah. Jakarta : EGC ; 2007.
15. Traubici J. The Double Bubble Sign. Radiology 2001;
220:463–464.
16. Park YD, Chung YJ, Jeon SW, Cho CM, Tak WY, Kweon YO, et
al. A case of an intraluminal duodenal diverticulum managed
with endoscopic incision and ligation using needle-knife and
detachable snare. Korean J Gastroenterol 2007;49:177-82.
17. Baert A., Knauth M., Sartor M. Radiology of the Stomach and
Duodenum. Department of Addenbrooke’s Hospital. 2007.
18. Bronnimann E., Potthast S., Vlajnic T., et al. Annular pancreas
associated with duodenal carcinoma. World J Gastroenterol
2010 July 7; 16(25): 3206- 3210.
19. Puri P, Höllwarth M. Pediatric surgery. Berlin: Springer; 2006.
p. 205.
20. Laura K, Vecchia D, Grosfeld JL, West KW et al. Intestinal
Atresia and Stenosis: A 25─Year Experience With 277 Cases.
Arch Surg J, 1998;133:490─497.
21. Puri P, Höllwarth ME. Pediatric Surgery. Berlin: Springer;
2006. p. 203─28.
ALHAMDULILAH…