Laporan Kasus

Duodenal Web

Oleh : dr. Duddy Ari Hardianto

NIM : 12/339148/PKU/13209

Pembimbing : dr. Hesti Gunarti, Sp. Rad.

PPDS RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2014

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus

Dipresentasikan oleh : dr. Duddy Ari Hardianto

Pembimbing : dr. Hesti Gunarti, Sp. Rad.

Waktu presentasi : 4 November 2014

Diajukan sebagai salah satu persyaratan PPDS 1 Radiologi

Fakultas Kedokteran UGM Yogyakarta

Diperiksa Dan Disetujui

Pembimbing

dr. Hesti Gunarti, Sp. Rad.

Mengetahui

Ketua Program Studi

PPDS Radiologi FK UGM

dr. Bambang Purnomo Utomo, Sp.Rad

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 DAFTAR ISI

BAB I. Pendahuluan ..............................................................................................1

BAB II. Tinjauan Pustaka

1. Definisi ...............................................................................................3

2. Embriology ... ...................................................................................4

3. Anatomi ..............................................................................................5

4. Epidemiology ............. .. .....................................................................7

5. Etiology ... .........................................................................................8

6. Gejala klinis ......................................................................................8

7. Patofisiologi ..................................................................................9

8. Pemeriksaan penunjang.........................................................................9.

9. Diagnosa Banding ........................................................................11

BAB III. Laporan Kasus ......................................................................................13

BAB IV. Pembahasan ..........................................................................................16

BAB V. Kesimpulan ............................................................................................19

Lampiran

ii

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 BAB I

PENDAHULUAN

Duodenal web adalah salah satu kelainan pada duodenum yang dapat

menyebabkan obstruksi. Merupakan kelainan kongenital yang menyebabkan

obstruksi duodenal dengan prevalensi 19 %, selain penyebab lainnya yaitu atresia

duodenal 42 % dan annular pancreas 39 %.. Obstruksi yang terjadi dapat total atau

parsial. Keluhan dan munculnya gejala tergantung dari ukuran dan lokasi

duodenal web. Pada obstruksi parsial gejala yang timbul bervariasi sehingga

diagnosa terlambat dan sulit ditegakkan. Oleh karena itu, biasanya baru ditemukan

pada masa kanak-kanak atau bahkan ketika dewasa.

Obstrusi total maupun parsial pada duodenum dapat disebabkan beberapa

kelainan seperti duodenal duplication cysts, duodenal atresia, periduodenal portal

vein, midgut volvulus, annular pancreas dan superior mesenteric artery

syndrome.

Dalam mendiagnosis duodenal web dapat berdasarkan temuan klinis dan

radiologis. Gambaran yang paling sering ditemukan pada pasien adalah distensi

pada lambung dan duodenum yang terlihat pada gambaran radiografi abdominal,

dan distribusi udara yang normal dan tidak normal pada bagian distal intestinal.(4)

Tindakan penatalaksanaan yang dilakukan pada kasus duodenal web adalah

duodenostomy dan reseksi dengan endoscopy.(12,13)

Adapun alasan pemilihan kasus ini karena kasus duodenal web merupakan

kasus yang jarang dan terdapat berbagai penyulit dalam penegakkan diagnosis.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 Sedangkan tujuan pemilihan kasus ini untuk melaporkan kasus duodenal web

yang gambaran radiologisnya sesuai dengan referensi dan hasil operasi.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi :

Duodenal web atau duodenal diaphragm atau Intraluminal Duodenal

Diverticulum (IDD) adalah salah satu kelainan congenital pada lumen duodenum

berupa membran diafragma tipis, yang terdiri dari mukosa dan submukosa tanpa

disertai lapisan muskular.(12) Defek tersebut disebabkan kegagalan rec analization

pada masa embriologi minggu ke 7.(2, 3, 5, 10, 14)

Bentuk kelainan berupa membranous web dapat menyebabkan obstruksi

total atau parsial pada duodenum. Obstruksi parsial biasanya terdapat celah kecil

pada bagian tengah web yang membedakannya dengan obstruksi total. Duodenal

web merupakan salah satu faktor intrinsik yang umumnya terjadi dengan obstruksi

parsial, faktor instrinsik lainnya yang menyebabkan obstruksi adalah atresia

duodenum dan stenosis duodenum. Faktor ekstrinsik yang umumnya terjadi

dengan obstruksi parsial dapat disebabkan midgut volvulus, annular pancreas,

Faktor ekstrinsik lainnya yang menyebabkan obstruksi adalah superior mesenteric

artery (SMA) syndrom, duodenal duplication cysts, periduodenal portal vein. (2, 6,
9, 13,15)

Duodenal web sering muncul sebagai kelainan kongenital dan

bermanifestasi pada masa anak-anak, juga dapat muncul pada masa dewasa

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 2. Embriologi

Duodenum terbentuk dari bagian akhir usus depan dan bagian sefalik usus

tengah. Pertemuan antara kedua bagian ini terletak tepat distal dari asal tunas hati.

Sewaktu lambung berputar, duodenum mengambil bentuk lengkung C dan

berputar ke kanan. Perputaran ini, bersama dengan pertumbuhan pesat kaput

pankreas, menggeser katup duodenum dari posisinya yang semula di garis tengah

menjadi ke sisi kiri rongga abdomen. Duodenum dan kaput pankreas menekan

dinding tubuh dorsal, dan permukaan kanan mesoduodenum dorsal menyatu

dengan peritoneum didekatnya. Kedua lapisan kemudian menghilang, duodenum

dan kaput pankreas terfiksasi dalam posisi retroperitoneum. Karena itu, seluruh

pankreas terletak di retroperitoneum. Mesoduodenum dorsal menghilang

seluruhnya kecuali regio pilorus lambung, tempat sebagian kecil duodenum

(duodenal cap) mempertahankan mesentriumnya dan tetap terletak

intraperitoneum.

Minggu 4 lumen duodenum mengalami obliterasi akibat proliferasi sel-sel

di dindingnya, pertumbuhan lapis epitel usus lebih cepat dibandingkan panjang

lempeng usus, sehingga terdapat sumbatan usus. Namun, setelah itu lumen segera

mengalami rekanalisasi. Karena usus depan mendapat vascularisasi dari arteri

seliaka dan usus tengah mendapat vascularisasi dari arteri mesenterika superior,

duodenum mendapat vascularisasi dari cabang-cabang kedua arteri. Rekanalisasi

berakhir minggu 810. Penyimpangan rekanalisasi menyebabkan, stenosis,

atresia, web atau diafragma mukosa. Penyimpangan rekanalisasi paling sering di

daerah papila vateri. (Gambar 1)

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 3. Anatomi.(18)

Duodenum atau juga disebut dengan usus duabelas jari merupakan usus

yang berbentuk seperti huruf C yang menghubungkan antara gaster dengan

jejunum. Panjang 25-38 cm, diameter 3-5 cm .Duodenum melengkung di sekitar

caput pancreas. Duodenum merupakan bagian terminal atau muara dari sistem

apparatus biliaris dari hepar maupun dari pancreas. Selain itu duodenum juga

merupakan batas akhir dari saluran cerna atas. Dimana saluran cerna dipisahkan

menjadi saluran cerna atas dan bawah oleh adanya ligamentum Treitz (m.

suspensorium duodeni) yang terletak pada flexura duodenojejunales yg

merupakan batas antara duodenum dan jejunum. Pada lumen duodenum terdapat

lekukan-lekukan kecil yang disebut dengan plica sircularis. Duodenum terletak di

cavum abdomen pada regio epigastrium dan umbilikalis. Duodenum memiliki

penggantung yg disebut dg mesoduodenum. (Gambar 2).

Duodenum terdiri atas beberapa bagian:

1. Duodenum pars superior

Bagian ini bermula dari pylorus dan berjalan ke sisi kanan

vertebrae lumbal I dan terletak di linea transpylorica. Bagian ini

terletak setinggi vertebrae lumbal I dan dibatasi :

a. Anterior : Lobus quadrates hepatis, vesica velea

b. Posterior : Bursa omentalis, a. gastroduodenalis,

ductus choledocus, v. portae hepatis, dan v. cava inferior

c. Superior : Foramen epiploica winslow

d. Inferior : Caput pancreas

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 2. Duodenum pars decendens

Bagian dari duodenum yang berjalan turun setinggi vertebrae

lumbal II-III. Pada duodenum bagian ini terdapat papilla duodeni

major dan minor yang merupakan muara dari ductus pancreaticus

major dan ductus choledocus serta ductus pancreaticus minor yang

merupakan organ apparatus billiaris dan termasuk organ dari system

enterohepatic.

Duodenum bagian ini dibatasi:

a. Anterior : Fundus vesica felea, colon transersum, lobus

hepatis dextra

b. Posterior : Ureter dextra, hilus renalis dextra

c. Medial : Caput pankreas

d. Lateral : Colon ascendens, fleksura coli dextra, lobus

hepatis dextra

3. Duodenum pars horizontal

Merupakan bagian dari duodenum yang berjalan horizontal ke

sinistra mengikuti pinggir bawah caput pancreas setinggi vertebrae

lumbal II. Duodenum bagian ini dibatasi:

a. Anterior : Mesenterium usus halus, vasa mesenterica

superior, lekukan jejunum

b. Posterior : Ureter dextra, m. psoas dextra, aorta

c. Superior : Caput pancreas

d. Inferior : Lekukan jejunum

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 4. Duodenum pars ascendens

Merupakan bagian terakhir dari duodenum yang bergerak naik

hingga pada flexura duodenujejunales yang merupakan batas antara

duodenum dan jejunum. Pada flexura duodenojejunales ini terdapat

ligamentum yang menggantung yang merupakan lipatan peritoneum

yang disebut dengan ligamentum Treitz (m. suspensorium duodeni)

yang dimana ligamentum ini juga merupakan batas yang membagi

saluran cerna menjadi saluran cerna atas dan saluran cerna bawah.

Duodenum bagian ini setinggi Vertebrae Lumbal I atau II. Duodenum

bagian ini dibatasi:

a. Anterior : Mesenterium, lekukan jejunum

b. Posterior : Pinggir kiri aorta, pinggir medial m. psoas sinistra

4. Epidemiology

Menurut Feng et al insidensi duodenal obstruksi 1 : 10.000 sampai 1 :

40.000 dan duodenal atresia 1 : 5000 kelahiran hidup. Perbandingan atresia

dengan stenosis 3 : 2 atau 2 : 2. Laki-laki > perempuan.(16) (Tabel 1).

Obtruksi duodenal disebabkan atresia duodenal 42%, annular pankreas

39%, duodenal web 19%. Duodenal web paling sering terjadi diduodenum pars

descendens 68 %. Sekitar 38 - 15% pasien dengan obstruksi duodenal juga dapat

diikuti oleh kelainan kongenital yang lain, seperti trisomi kromosom 21, malrotasi

intestinal, situs inversus, dan kelainan jantung bawaan. Obstruksi duodenal juga

dikaitkan dengan prematuritas dan berat badan lahir rendah (Letzner, 2011).(1,3,4,11)

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 5. Etiology

Tidak diketahui, 50 % berhubungan dengan kelainan lainnya yang

menyebabkan kegagalan perkembangan pada periode awal gestasi.

Menurut Ladd Classification beberapa kelainan kongenital baik lesi

instrinsik atau ekstrinsik dapat menyebabkan obstruksi parsial atau total di

duodenum diantaranya Duodenal atresia, Duodenal stenosis, Duodenal web,

Annular pancreas, midgut volvulus, Peritoneal bands, Anterior portal

vein.(Tabel3)

6. Gejala Klinis

Gejala klinis obstruksi parsial duodenum yang salah satunya disebabkan

oleh duodenal web yang dapat ditemukan (4,11,13,19) (Tabel 4) :

1. Acut : Saat lahir atau hari pertama

- Gangguan menyusu

- Muntah : 85 % bilious, 15 % Non bilious

2. Lanjut : anak-anak sampai dewasa

- Mual/ nyeri perut

- Muntah berulang dan progressive

3. Gejala lainnya

pada Neonatus dapat terjadi dehidrasi, penurunan berat badan, ketidakseimbangan

elektrolit. Pada Anak-anak dan dewasa terjadi, Gastro Intestinal Bleeding, Peptic

Ulcer, Gastroesophageal Reflux.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 Pada laporan kasus ini diketahui bayi muntah berulang dan muntahan tidak

berwarna hijau (Nonbiliosa) 78 %, berat badan menurun dan sulit bertambah dan

BAB berkurang.

7. Patofisiologi

Duodenal web atau duodenal diaphragm atau Intraluminal Duodenal

Diverticulum (IDD) sering ditemukan pada bayi. Bentuk web tersebut

tipis, yang terdiri dari mukosa dan submukosa tanpa disertai lapisan

muskular.

Gerakan peristaltik mengembungkan bagian distal sehingga tampakan

klinis terdapat tumpukan udara.

Duodenal web diduga akibat dari kegagalan rekanalisasi lumen duodenum

selama perkembangan janin.

8. Pemeriksaan Penunjang

8.1. Foto Polos Abdomen

Pada pemeriksaan foto polos abdomen bayi dalam keadaan posisi tegak

akan terlihat gambaran 2 bayangan gelembung udara (double bubble), gelembung

lambung dan proksimal duodenum. Bila 2 gelembung disertai gelembung udara

kecil-kecil di distal, mungkin stenosis duodenum, diafragma membran mukosa,

atau midgut volvulus.(3,7,13,15) (Gambar 3)

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 8.2. USG Abdomen

Penggunaan USG telah memungkinkan banyak bayi dengan obstruksi

duodenum teridentifikasi sebelum kelahiran. Pada penelitian cohort besar untuk

18 macam malformasi kongenital di 11 negara Eropa, 52% bayi dengan obstruksi

duodenum diidentifikasi sejak in utero. Obstruksi duodenum ditandai khas oleh

gambaran double-bubble (gelembung ganda) pada USG prenatal. Gelembung

pertama mengacu pada lambung, dan gelembung kedua mengacu pada loop

duodenal postpilorik dan prestenotik yang terdilatasi. Diagnosis prenatal

memungkinkan ibu mendapat konseling prenatal dan mempertimbangkan untuk

melahirkan di sarana kesehatan yang memiliki fasilitas yang mampu merawat bayi

dengan anomali saluran cerna.

Berdasarkan gambaran USG terlihat dilatasi duodenum yaitu peningkatan

diameter lumen dan penurunan motilitas usus di kuadran kanan atas. Terjadi

distensi pada lambung dan tidak ada gerakan peristaltik yang terlihat selama

pemeriksaan USG. (Gambar 4)

8.3. Pemeriksaan Endoskopi

Pemeriksaan endoskopi memperlihatkan adanya temuan patologis berupa

membran selain distensi dari lambung dan duodenum. Pemeriksaan patologi

anatomi yang diambil dari bagian antrum dan duodenum selama endoskopi dapat

memperlihatkan gastritis kronis, infeksi Helicobacter pylori, villi duodenum yang

normal, dan adanya limfosit, sel plasma, eosinofil, dan vena yang penuh

sepanjang kelenjar duodenum. (Gambar 5)

10

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 8.4. Pemeriksaan Gastric and duodenal radiography dengan kontras

Terlihat lambung dan first and second portion of the duodenum dilatasi.

Kontras terlihat terhenti pada bagian distal dari second portion of the duodenum,

dan kontras terlihat di bagian distal obstruksi. (Windsock appearance).(7,8,13.14)

(Gambar 6).

8.5. Pemeriksaan CT-Scan dengan kontras

Terlihat distensi pada gaster dan dilatasi first and second portion of duodenum,

serta stenosis bagian distal dari second portion of duodenum. Tampak bahan

kontras mengisi sampai bagian distal dari second portion of duodenum.(13)

(Gambar 7)

9. Diagnosis Banding

a. Annular Pancreas

Deformitas seperti cincin pada bagian tengah duodenum descendens

kadang terlihat pada kasus annular pankreas, seperti putaran yang tidak

sempurna pada bagian ventral yang meninggalkan berkas untaian sel pankreas

atau hanya jejak cincin fibrotik. Defek kongenital ini sering ditemukan tidak

sengaja pada saat pembedahan.

Pada foto polos abdomen Annular Pancreas, tampak gambaran double-

bubble sign yang merupakan dilatasi lambung dan duodenum proksimal

dengan tanpa udara pada bagian distal.

11

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 Diagnosis ditegakkan berdasarkan pencitraan seperti Multislice

Computed Tomography (MSCT), Magnetic Resonance Imaging (MRI),

Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP), atau Endoscopic

Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP), insiden terlihat meningkat,

sekarang menjadi 1 : 250. (11) (Gambar 8)

b. Midgut Volvulus

Midgut Volvulus adalah perputaran abnormal dari usus kecil ke arah

arteri mesenterica superior.

Pada foto polos abdomen, tampak gambaran double-bubble sign yang

merupakan dilatasi lambung dan duodenum proksimal dengan udara pada

bagian distal. Pada USG tampak gambaran usus membelit arteri dan vena

mesenterika superior.

Pada pemeriksaan CT abdomen ditemukan whirl sign. Pemeriksaan

EGDR pada volvulus ditemukan corkscrew sign.(13,16) (Gambar 9)

c. Duodenal Atresia

Definisi Duodenal Atresia adalah kelainan perkembangan duodenum.

Pada foto polos abdomen tampak gambaran double-bubble sign tanpa

udara pada bagian distal. Pada USG tampak gambaran anechoic, dilatasi dan

akumulasi cairan di lambung dan duodenum proksimal.Pada MR didapatkan

hipointens pada dilatasi gaster dan duodenum (T1WI) dan hiperintens pada

dilatasi gaster dan duodenum (T2WI).(19) (Gambar 10)

12

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 BAB III

LAPORAN KASUS

Dilaporkan seorang pasien KU : kesadaran composmentis, anak tampak

lemas

Tanda vital

HR :124 x/menit

RR : 32 x/menit

T : 38,5 C

SpO2 : 97-98% (room air)

Skala nyeri : 2

1 bulan yang lalu os di rawat karena muntah-muntah, warna hitam dan

dehidrasi berat, dirawat selama 8 hari di sebuah RS di Solo dengan Dx :

diare akut tanpa dehidrasi, faringitis akut ec. K. pneumonia, Bronkitis,

Prolonged fever ec TFA ec K. pneumonia, vomitus dengan dehidrasi

sedang, kejang demam sederhana ec FA, susp. Perdarahan sal. Cerna atas

ec gastritis dd esofagitis, gizi baik anak boleh pulang

1 minggu yang lalu anak muntah setelah makan jagung, isi muntah jagung

dan warna kehitaman, demam (+) anak dibawa ke RS di Klaten

(15/7/14), saat di IGD anak kejang 3x, kesan umum berhenti dengan obat

suntik dirawat selama 11 hari, anak tidak kejang lagi. Tgl 18-20/7/14

anak muntah 3x, warna hitam. Pada tgl. 25/7/14 anak boleh pulang.

13

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 EEG : abnormal iritatif difus

3 hari yang lalu Selama di rumah, muntah 1x/hari, BAB hitam 1x/hari,

anak dianjurkan ke RS. Sardjito

Hari masuk RS. Sardjito :

- Muntah 3x, @ 50 cc, warna hitam,

- BAB 1x/hari, hitam, tidak demam dan tidak batuk dan pilek

- Minum hari ini 50 cc, , mata anak tampak cowong, terakhir BAK 6

jam yang lalu

- KU : kesadaran composmentis, anak tampak lemas

Tanda vital : HR : 124 x/menit, RR : 32 x/menit , T : 38,5 C, SpO2 :

97-98% (room air) , Skala nyeri : 2

- Hasil pemeriksaan laboratorium tgl.28/7/14 : HB 11,4 g/dL, HT 34,1

%, Eritrosit 4,37x106/uL, Trombosit 589.000 /uL, Leukosit 24.810/uL,

Na 130, K 3,4. Kesimpulan : leukositosis, anemia mikrositik

hipokromik dan hiponatremia, hipokalemia, hipoklorida

- Dilakukan pemeriksaan penunjang Radiologi :

- Tgl. 01-08-14 : Foto polos Thorax AP view. Kesan : Pulmo tak

tampak kelainan. Dan konfigurasi cor normal.(Gambar 11)

- Tgl. 05-08-14 : USG lower abdomen. Kesan : Tak tampak

kelainan kedua ren dan VU (Gambar 12)

- Tgl. 04-8-14 : Endoscopy. Kesan : Stenosis duodenum dan

gastroduodenitis (Gambar 13)

14

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 - Tgl. 06-08-14 : OMD. Kesan : Mengarah gambaran duodenal web

di pars horizontal duodeni dan penyempitan di pylorus

kemungkinan spasme pylorus.(Gambar 14)

- Dilakukan tindakan operasi Tgl.19-8-14, hasil :

Obstruksi setinggi duodenum ec stenosis duodenum pars 3 -4.

Kemudian dilakukan tindakan Laparatomi Eksplorasi dan Shunting

duodenojejunostomi side to side

15

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 BAB.IV.

PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien usia 1 th 2 bln, perempuan, BB 6,5 kg dan TB 70

cm. Berdasarkan anamnesa dengan keluhan muntah berwarna hitam sejak 1 bulan

yang lalu dirawat disebuah RS Solo dirawat selama 8 hari dengan diagnosa pulang

diare akut tanpa dehidrasi, faringitis akut ec. K. pneumonia, Bronkitis, Prolonged

fever ec TFA ec K. pneumonia, vomitus dengan dehidrasi sedang, kejang demam

sederhana ec FA, susp. Perdarahan sal. Cerna atas ec gastritis dd esofagitis, gizi.

Kurang, belum dilakukan pemeriksaan radiologis.

1 minggu sebelum masuk RS Sardjito anak muntah setelah makan jagung,

isi muntah jagung dan warna kehitaman, demam dan kejang, kemudian di rawat

disalah satu RS di Klaten.

Resume pemeriksaan : Gizi kurang, muntah hitam, riwayat demam,

riwayat kejang dan riwayat dehidrasi sedang. Diagnosa kerja : Perdarahan saluran

cerna, vomitus dengan dehidrasi sedang dan gizi kurang. Sesuai literatur dengan

keluhan tersebut diatas dan pasien bayi, kita memikirkan diagnosa kerja ke arah

kelainan congenital, infeksi dan trauma. Pada pasien ini tidak didapatkan riwayat

trauma sehingga dapat disingkirkan sebagai diagnosa kerja. Kemungkinan

penyebab keluhan adalah kelainan congenital dan infeksi masih mungkin. Karena

terkait dengan sistem gastrointestinal dengan keluhan yang paling dominan

muntah berwarna hitam ada berbagai kemungkinan penyebab diantaranya

hambatan pasase isi saluran pencernaan atau adanya obstruksi. Dengan adanya

16

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 muntah berwarna hitam atau non bilious kemungkinan adanya obstruksi berada

diatas muara ampula vateri. Sehingga ada beberapa kemungkinan kelainan seperti

Duodenal web, Hypertrophic Pyloric Stenosis, atresia duodenal atau stenosis

duodenal. Dari hasil laboratorium tgl.28/7/14 : HB 11,4 g/dL, HT 34,1 %,

Eritrosit 4,37x106/uL, Trombosit 589.000 /uL, Leukosit 24.810/uL, Na 130, K

3,4. Dengan kesimpulan : leukositosis, anemia mikrositik hipokromik dan

hiponatremia, hipokalemia, hipoklorida. Untuk menilai secara anatomis organ

traktus digestivus dapat dilakukan pemeriksaan radiologi berupa foto polos

abdomen, OMD, USG dan Endoscopy.

Pada Foto polos abdomen ditemukan gambaran Double bubble .

Gambaran tersebut disebabkan obstruksi disetinggi duodenum sehingga terjadi

dilatasi diproximalnya (gaster dan duodenum) sehingga dapat kita pikirkan

kemungkinan Duodenal Web, Duodenal Atresia atau Duodenal Stenosis, Annular

Pancreas , midgut volvulus. Apabila ditemukan dilatasi bagian proximal dan tidak

dilatasi bagian distal obstruksi duodenum dan terdapat udara dibagian distal nya

diagnosis Duodenal Atresia atau Duodenal Stenosis, annular pancreas

disingkirkan.

Pada Gastroduodenal radiography dengan kontras ditemukan windsock

anomaly disetinggi duodenum. Terjadinya gambaran ini oleh karena terdapat

obstruksi pada sistema usus dipikirkan diagnosa Duodenal Web, Duodenal Atresia

atau Duodenal Stenosis, Annular Pancreas , midgut volvulus . Apabila dibagian

distal obstruksi terisi kontras ( Windsock appearance ). Gambaran ini terjadi

karena terdapat apertura umumnya dibagian tengah diagnosa Duodenal Atresia

17

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 atau Duodenal Stenosis, Annular Pancreas. Dan apabila tidak didapatkan

corkscrew appearance diagnosis midgut volvulus disingkirkan.

Pada kasus ini pada pemeriksaan foto polos abdomen ditemukan

gambaran Double bubble disertai tidak dilatasi bagian distal obstruksi dan

terdapat udara dibagian distalnya dan pemeriksaan Gastroduodenal radiography

dengan kontras ditemukan gambaran windsock appearance dengan bagian distal

obstruksi terisi kontras sehingga gambaran- gambaran yang ditemukan pada

pemeriksaan radiologi mengarah pada gambaran Duodenal Web (Tabel 4)

18

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 BAB.V

KESIMPULAN

Dilaporkan pasien bayi dengan usia 1 th 2 bln dengan keluhan utama

muntah berwarna hitam pada pemeriksaan radiologis Foto Polos Abdomen

didapatkan Double Bubble appearance dan udara didistal (+), OMD didapatkan

windsock appearance dan kontras didistal (+) dan hasil operasi didapatkan

obstruksi setinggi duodenum ec stenosis duodenum pars 3-4 sesuai dengan

gambaran Duodenal Web

Kasus Duodenal Web sangat jarang. Penegakkan diagnosis Duodenal Web

sering mengalami keterlambatan. Disebaban gejala klinis yang tidak acut dan

khas. Pemeriksaan radiography dapat memberikan gambaran yang khas. Dapat

membantu klinisi dalam menegakkan diagnosis. Sehingga berpengaruh dalam

penatalaksanaan lebih lanjut pada pasien tersebut.

19

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 DAFTAR PUSTAKA

1. Al SN, Mandhan P, Elkadhi A, Ali MJ, Latif A. Congenital duodenal

obstruction associated with Down's syndrome presenting with

hematemesis. J Surg Case Rep 2013;2013(12).

2. Baldwin M MD, Genant J, MD, Mortele KJ, MD. Classic signs in

gastrointestinal radiology. www.appliedradiology.com. 2011 Desember.

Diakses tanggal 1 september 2014

3. Kimura K, Mukohara N, Nishijima E, Muraji T, Tsugawa C, Matsumoto

Y. Diamond-shaped anastomosis for duodenal atresia: an experience

with 44 patients over 15 years. J Pediatr Surg 1990 Sep;25(9):977-9.

4. Kshirsagar AY, Sulhyan SR, Vasisth G, Nikam YP. Duodenal stenosis

in a child. Afr J Paediatr Surg 2011 Jan;8(1):92-4.

5. Lin HH, Lee HC, Yeung CY, Chan WT, Jiang CB, Sheu JC, et al.

Congenital webs of the gastrointestinal tract: 20 years of experience

from a pediatric care teaching hospital in taiwan. Pediatr Neonatol 2012

Feb;53(1):12-7.

6. Melek M, Edirne YE. Two cases of duodenal obstruction due to a

congenital web. World J Gastroenterol 2008 Feb 28;14(8):1305-7.

7. Kaddah SN, Bahaa-Aldin KHK, Aly HF, Hassan HS. Congenital

Duodenal Obstruction. Annals of Pediatric Surgery 2006 April;2(2):

130-135.

20

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 8. Nawaz A, Matta H, Jacobsz A, Trad O, Al Salem AH. Congenital

duodenal diaphragm in eight children. Ann Saudi Med 2004

May;24(3):193-7.

9. Schroeder TC, Hartman M, Heller M, Klepchick P, Ilkhanipour K.

Duodenal diverticula: Potential complications and common imaging

pitfalls. Clin Radiol 2014 Oct;69(10):1072-6.

10. Singal AK, Ramu C, Paul S, Matthai J. Preduodenal portal vein in

association with midgut malrotation and duodenal web-triple anomaly? J

Pediatr Surg 2009 Feb;44(2):e5-e7.

11. Zhou W, Wang X, Li L, Mou Y, Cai X. Upper gastrointestinal tract

obstruction due to congenital duodenal diaphragm. Surg Radiol Anat

2006 Jun;28(3):325-7.

12. Zyromski NJ, Sandoval JA, Pitt HA, Ladd AP, Fogel EL, Mattar WE, et

al. Annular pancreas: dramatic differences between children and adults. J

Am Coll Surg 2008 May;206(5):1019-25.

13. Kim DH, MD, Kim HS, MD, Cho YH, MD. Intraluminal Duodenal

Diverticulum Causing Chronic Gastrointestinal Bleeding in Adults. J

Korean Surg Soc. 2009 Feb:76(2): 123-126.

14. Demirtas H, Durmaz MS, Boneval C, Karaali K. Congenital Duodenal

Web Leading to Partial Obstruction. Causapaedia. 2013; 401(2): 1-6

15. Bittle MM, MD, Gunn ML, MBChB, FRNZCR, Gross JA, MD,

Rohrmann CA, MD. Imaging of Duodenal Diverticula and Their

Complications. Curr Probl Diagn Radiol. 2012 Jan/Feb;41: 20-29

21

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 16. Shahwani NA, Mandhan P, Elkadhi A, Ali MJ, Latif A. Congenital

duodenal obstruction associated with Down's syndrome presenting with

hematemesis. JSCR.2013 Sept;12: 1-3.

17. Gouli JC, Allal H, Paniagua F, Andrianandraina G, Kalfa N, Galifer RB.

Laparoscopic repair versus open laparotomy in congenital duodenal

obstruction.JPSS. 2014;7:1-3.

18. Isadore Meschan, MD. Synopsis of Radiologic Anatomy with Computed

Tomography. 1980 : 599-605

19. Donnelly Lane F, MD, et al. Diagnostic Imaging Pediatrics section

Gastro Intestinal. 2005;1: 350-366.

22

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 LAMPIRAN

Gambar 1. Embriologi

Gambar 2 : Anatomi Duodenum

23

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 Gambar 3 : Gambaran Double Bubble pada foto polos Abdomen

Gambar 4 .USG : Gambaran double bubble sign pada fetus

24

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 Gambar 5 : Endoscopy

Gambar 6. Gastroduodenal radiagraphy dengan kontras

25

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 Gambar 7. CT-scan Abdomen dengan kontras

Gambar.8. Annular Panceras

26

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 Gambar 9. Midgut Volvulus

27

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 Gambar.10. Atresia Duodenal atau Stenosis Duodenal

Gambar 11. Foto Polos Thorax

28

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 Gambar 12. USG

29

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 Gambar 13. Endoscopy

30

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 Gambar. 14. Gastrouduodenal Radiography dengan kontras

Tabel. 1. Demografi dan positive-finding images pada pasien

31

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 Tabel 2. Kelainan kongenital

berhubungan dengan

gastrointestinal web

Tabel.2. Ladd classification

32

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 Dengan gastrointestinal web

Tabel 3.Gejala klinis, tindakan dan hasil pada pasien dengan gastrointestinal webs

33

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

 No Duodenal Duodenal Annular Midgut Kasus

Web Atresia Pancreas Volvulus

1 Onset -Neonatus- Newborn Newborn 10 hari (39 1 Th 2

infant %) bln

- Older 3 Bln (>

infant- 90%)

Adult

2 Bilious +/- +/- +/- +/- -

Vomiting

3 Doubble + - + - +
Bubble,

udara di

distal (+)

4 Doubble - + - + -
Bubble,

udara di

distal (-)

5 Windsock + - - - +
appearance

Tabel 4. Differential Diagnosis

34

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)