BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Difus intrinsik Pontine Glioma, sering disebut sebagai glioma pontine, infiltratif batang otak
glioma, atau DIPG, adalah tumor langka dari batang otak yang terjadi hampir secara eksklusif
pada anak-anak. Sebuah glioma pontine terjadi di daerah yang paling halus dari batang otak
("pons"), yang mengontrol banyak fungsi penting, termasuk pernapasan dan tekanan darah.
Lokasi, serta cara infiltrat jaringan otak normal, membuatnya sangat sulit untuk mengobati.

Ada sekitar 300-350 kasus baru DIPG didiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat, biasanya
pada anak-anak di bawah usia 10 tahun. DIPG mempengaruhi anak laki-laki dan perempuan
sama-sama. DIPG adalah jenis glioma, yang berarti bahwa itu berasal dari glial (ikat/
pendukung) sel-sel otak. Glioma batang otak, seperti DIPG, jarang terjadi pada orang dewasa,
tetapi pada anak-anak mereka adalah penyebab utama kematian akibat tumor otak. Pada orang
dewasa, jenis yang paling umum dari glioma adalah glioblastoma multiforme, atau GBM, tumor
otak yang dalam beberapa tahun terakhir mengambil nyawa Senator Edward Kennedy dan
bintang bisbol Gary Carter. Di Amerika Serikat, ada sekitar 400 diagnosis baru yang tahun
batang otak glioma, dan sebagian besar merupakan DIPG.

Glioma pontine tumbuh dengan cepat, sehingga gejala dapat muncul tiba-tiba dan kemajuan
pesat. Pengobatan radiasi dapat membantu meringankan gejala-gejala, tetapi mereka tidak
menyembuhkan. Prognosis untuk DIPG buruk, tetapi ada menjanjikan penelitian baru dan uji
klinis memegang harapan hasil yang lebih baik bagi anak-anak didiagnosis dengan DIPG.

1.2. Tujuan
a. Mengetahui tentang perkembangan Glioma Pontine.
b. Mengetahui tatalaksana terkini Glioma Pontine.

BAB II

1
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Difus intrinsik Pontine Glioma, sering disebut sebagai glioma pontine, infiltratif batang otak
glioma, atau DIPG, adalah tumor langka dari batang otak yang terjadi hampir secara eksklusif
pada anak-anak. Sebuah glioma pontine terjadi di daerah yang paling halus dari batang otak
("pons"), yang mengontrol banyak fungsi penting, termasuk pernapasan dan tekanan darah.

Glioma batang otak ditandai dengan perilaku biologis heterogen, mulai dari tumor derajat
rendah yang membutuhkan perawatan sedikit untuk mereka yang fatal meskipun dengan terapi
agresif.1,2 Prognosis dan pengobatan tergantung pada gejala klinis dan durasi serta lokasi dalam
batang otak.

Sekitar 80% dari glioma batang otak anak timbul dalam pons, sedangkan 20% sisanya
muncul dalam medula, otak tengah, atau persimpangan cervicomedullary (gambar 1).3.4

Gambar 1. Lokasi Brainstem Glioma

Mayoritas tumor pontine yang menyebar glioma batang otak intrinsik, yang biasanya
bermutu tinggi, lokal infiltratif, dan memiliki prognosis yang buruk.5 Secara histologis, tumor ini

2
biasanya astrocytomas anaplastik(Organisasi Kesehatan Dunia [WHO] kelas III) atau
glioblastoma (WHO kelas IV). Namun, pasien dengan WHO grade II tumor yang diidentifikasi
oleh biopsi tidak memiliki prognosis yang lebih baik.

Sebaliknya, tumor paling nonpontine melibatkan persimpangan cervicomedullary dan

tectum, serta fokus, kistik dan punggung lesi eksofitik, yang astrocytomas kelas rendah, sebagian
besar kelas I, pilocytic astrocytomas.6 Ini adalah diskrit, tumor baik terbatas tanpa bukti
pertumbuhan invasif secara lokal atau edema.

2.2. Epidemiologi

Glioma yang timbul di batang otak (otak tengah, pons, dan medula oblongata) 10 sampai
20% dari semua sistem saraf pusat (SSP) tumor pada anak-anak.7.8 Glioma batang otak lebih
sering terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa. Di Amerika Serikat, misalnya, ada sekitar
300 kasus pediatrik dan 100 kasus orang dewasa dilaporkan setiap tahun. Pada anak-anak, usia
rata-rata di diagnosis adalah 5-9 tahun, dan kejadian ini kira-kira sama antara pria dan wanita.

2.3. Gejala DIPG9

Karena batang otak mengontrol tekanan darah, pernapasan, dan sejumlah fungsi
kehidupan penting lainnya, DIPG dapat menyebabkan masalah neurologis yang signifikan.
Glioma pontine sering mempengaruhi saraf kranial, begitu banyak gejala awal DIPG yang
muncul dalam otot-otot wajah, sering mempengaruhi mata dan gerakan kelopak mata.

Tumor tumbuh begitu cepat sehingga gejala sering muncul tiba-tiba dan memburuk
dengan cepat. Gejala yang paling umum dari DIPG adalah:

1. Masalah dengan gerakan mata. Yang paling umum adalah kesulitan melihat ke
samping. Penglihatan ganda adalah umum karena hilangnya keselarasan mata.
Masalah lain dari gerakan mata meliputi kelopak mata terkulai dan ketidakmampuan
untuk menutup mata sepenuhnya. Seringkali masalah yang terlihat pada kedua mata.
2. Kelemahan wajah, terkulai di satu sisi wajah.

3
 3. Kemunculan masalah pendengaran, termasuk ketulian.
4. Kesulitan mengunyah atau menelan, tersedak saat makan.
5. Kelemahan anggota gerak, kesulitan berdiri atau berjalan, gaits normal, gerakan
anggota badan tidak seimbang.
6. Sakit kepala.
7. Mual dan muntah dari edema otak (pembengkakan) atau hidrosefalus.
Hidrosefalus adalah suatu kondisi di mana aliran cairan serebrospinal di sekitar otak
tersumbat, menyebabkan peningkatan tekanan di dalam tengkorak. Sekitar 10% pasien DIPG
memiliki hidrosefalus pada saat diagnosis. Sebagian besar anak-anak dengan sakit kepala tidak
memiliki tumor otak, tentu saja, tapi siapa pun dengan gejala neurologis seperti yang tercantum
di atas harus dievaluasi oleh dokter. Dicurigai atau tumor otak dikonfirmasi harus dirujuk ke
seorang ahli bedah saraf untuk evaluasi.

2.4. Diagnosis DIPG

Tidak seperti beberapa tumor lainnya, glioma pontine biasanya tidak dibiopsi. DIPG
biasanya didiagnosis berdasarkan gejala pasien dan magnetic resonance imaging (MRI)
studi(Gambar 2).

Pada MRI, tumor meluas ke batang otak besar massa sebagai lawan massa ekstrinsik
mengompresi pons. Meskipun mungkin ada komponen exophytic karena perluasan tumor
melalui jalur yang paling perlawanan, pusat DIPG terletak dalam pons, dan lesi melibatkan
mayoritas pons. DIPGs yang hipo- atau iso-intens pada T1- pencitraan tertimbang, hyperintense
pada pencitraan T2-tertimbang, dan sering tampil relatif homogen pada fluida dilemahkan inversi
pemulihan (FLAIR) urutan. Perdarahan intratumoral pinpoint yang tidak biasa. Fitur lain dari
MRI DIPG khas termasuk keterlibatan ventral pons, dan bungkus dari arteri basilar. Kontras-
perangkat tambahan adalah variabel, tetapi lesi ini sering tidak secara signifikan meningkatkan di
diagnosis.10,11

4
 Gambar 2. MRI DIPG.

Sebelum MRI, diperkirakan bahwa sampai 15% dari pasien yang didiagnosis dengan
DIPG benar-benar memiliki proses non-tumor atau tumor non-glial, dan prosedur biopsi sering
dilakukan konfirmasi histologis. Meskipun MRI tidak 100% spesifik, sebagian besar anak-anak
yang didiagnosis dengan DIPG oleh MRI yang memiliki glioma infiltratif difus. Akibatnya, di
awal 1990-an ketika MRI menjadi tersedia secara luas, diusulkan bahwa mendapatkan jaringan
untuk konfirmasi histologis tidak diperlukan pada anak-anak dengan presentasi klinis yang khas
dan temuan radiografi khas pada MRI. Rekomendasi ini cepat dimasukkan sebagai praktek
standar mengingat resiko bedah yang dirasakan di daerah halus ini, terutama untuk anak-anak
dengan peningkatan tekanan intrakranial bersamaan dan para kandidat bedah miskin
dipertimbangkan. Karena terapi yang tersedia pada saat itu agen sitotoksik terutama non-spesifik,
dampak awal diagnosis tanpa jaringan tampaknya konsekuensi kecil.

2.5. Histologi DIPG

Karena ketersediaan jaringan yang terbatas, pengetahuan kita tentang DIPG terutama
berasal dari evaluasi spesimen otopsi, sampel biopsi kecil yang diperoleh dari pasien dengan
temuan radiografi atipikal, dan sampel biopsi yang diperoleh dari sejumlah kecil lembaga seperti
Institut Gustave-Roussy mana biopsi telah rutin dilakukan pada anak-anak yang diduga DIPG
sejak tahun 2003.12 Mayoritas difus infiltrasi tumor batang otak yang astrocytomas fibrillary,

5
histologis menyerupai glioma ganas di lokasi lain. Anaplasia, peningkatan aktivitas mitosis,
nekrosis tumor, dan proliferasi vaskular sering, namun tidak selalu, hadir. DIPGs mungkin
karena itu diklasifikasikan secara histologis sebagai astrositoma fibrillary, Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO) Kelas II-IV, meskipun utilitas grading telah dipertanyakan. Ketika biopsi
ditunjukkan, mereka umumnya diperoleh dari daerah yang paling mudah diakses dan mungkin
tidak mewakili seluruh tumor variabilitas geografis yang signifikan dari tumor ini telah
dilaporkan. Selain itu, prognosis tidak terkait dengan derajat keganasan.

Sel tumor sering muncul relatif kecil, dengan filamen yang menonjol sitoplasma
menengah dan proses sel, mirip dengan astrocytomas fibrillary di lokasi lain dari otak(Gambar
3.)13Dalam DIPG, sel-sel tumor cenderung menyerap sel normal, difus memperluas pons dan
mendistorsi, menggusur dan menghancurkan saluran serat saraf yang biasanya saja melalui itu.
Tumor cenderung menyebar contiguously, memperluas untuk melibatkan peduncles otak tengah,
medulla, dan cerebellar.14 Meskipun kecenderungan ini untuk penyebaran lokal, CNS metastasis
di diagnosis tidak jarang, sampai dengan 20% dari pasien dilaporkan memiliki penyakit
leptomeningeal di diagnosis. Ini mungkin merupakan meremehkan, penyakit tulang belakang
tidak selalu diteliti pada pasien tanpa gejala. Nomor secara signifikan lebih tinggi dari pasien
(hingga 56%) memiliki bukti metastasis spinal atau penyebaran leptomeningeal pada saat
kambuh atau otopsi.

Gambar 3. Histologic geographic variability of DIPG. 4 (A,C) and 20 (B,D).

Hematoxylin and eosin stains from different sections of a single tumor showing low-grade (A,B)
and high-grade (C,D) areas.

6
2.6. Terapi DIPG

Standar perawatan untuk anak-anak yang baru didiagnosis DIPG adalah terapi radiasi
fokus, menggunakan margin 1 cm untuk menutupi penyakit mikroskopis, dengan dosis total 54-
60 Gy diberikan selama 6 minggu, biasanya dalam sehari (Senin-Jumat) 180-200 fraksi cGy.
Glukokortikoid sering diberikan dalam upaya untuk mengurangi dan kontrol edema yang
berhubungan dengan pengobatan tumor dan radiasi. Sekitar 75% pasien akan memiliki beberapa
perbaikan dalam gejala neurologis dalam menanggapi terapi radiasi dan steroid, tetapi banyak
pasien menderita efek samping bersamaan terutama dikaitkan dengan steroid. Terapi radiasi
muncul untuk mengontrol pertumbuhan tumor untuk waktu singkat, memperpanjang hidup
dengan rata-rata ~ 3 bulan.15 Pasien yang menerima dosis di bawah 50 Gy memiliki hasil yang
lebih buruk dibandingkan dengan mereka yang menerima dosis yang lebih tinggi. Total dosis
radiasi yang lebih tinggi dari 60 Gy telah dievaluasi. Studi awal memanfaatkan terapi radiasi
hyperfractionated dengan jumlah dosis hingga 72 Gy menyarankan perbaikan moderat di
kelangsungan hidup anak-anak dengan glioma batang otak dibandingkan dengan radiasi saja, dan
dibandingkan dengan radiasi dengan neoadjuvant atau ajuvan kemoterapi. Namun, uji coba
berikutnya menggunakan dosis radiasi hingga 78 Gy tidak mengkonfirmasi temuan ini.
Sementara terapi radiasi tampaknya menawarkan beberapa manfaat bagi anak-anak dengan
DIPG, tidak ada agen radiosensitizing telah meningkat hasil.16

Dalam 3-8 bulan setelah selesai terapi radiasi, sebagian besar anak-anak dengan DIPG
akan memiliki bukti klinis atau radiografi perkembangan penyakit. Pola kegagalan umumnya
lokal. Dalam sebuah penelitian, 25% dari kasus dengan perkembangan penyakit yang terlibat
volume iradiasi, sedangkan 75% yang terlibat margin bidang radiasi. Baru-baru ini, perhatian
telah dibangkitkan mengenai diduga peningkatan kejadian penyakit yang jauh di kekambuhan
dengan penggunaan terapi antiangiogenic, tapi ini belum jelas menunjukkan untuk pasien dengan
DIPG. Terapi tambahan untuk DIPG umumnya tidak efektif dan neurologis kerusakan terjadi
berlanjut selama minggu-minggu berikutnya untuk bulan.

2.6.1. Kemoterapi

Karena perkembangan penyakit yang tak terelakkan di sebagian besar anak-anak dengan
DIPG, banyak menerima kemoterapi adjuvan, sering sebagai bagian dari percobaan klinis, di

7
beberapa titik selama perjalanan penyakit mereka dalam upaya untuk meningkatkan
kelangsungan hidup. Namun, tidak ada agen kemoterapi yang pernah menunjukkan peningkatan
yang signifikan dalam hasil luar itu dicapai dengan terapi radiasi standar saja. Sebuah prospektif,
uji coba secara acak awal dilakukan 25 tahun yang lalu radiasi dibandingkan hanya terhadap
radiasi ditambah pasca radiasi kemoterapi menggunakan prednison, CCNU, dan vincristine.17
(Gambar 4.)

Penelitian ini dilakukan sebelum penggunaan rutin MRI dan termasuk anak-anak dengan
tumor batang otak yang melibatkan pons atau medula. Kelangsungan hidup lima tahun secara
statistik tidak berbeda antara kedua kelompok, dengan 17% kelangsungan hidup 5 tahun dicatat
dalam radiasi hanya mempersenjatai dibandingkan 20% di radiasi ditambah kemoterapi lengan. 18
Dari catatan, tingkat kelangsungan hidup ini lebih tinggi dari yang dilaporkan dalam uji yang
lebih baru; ini kemungkinan terkait dengan masuknya pasien non-DIPG. DIPG telah dipelajari di
sejumlah besar percobaan klinis termasuk mengevaluasi agen sitotoksik, kemoterapi dosis tinggi
dengan penyelamat sel induk, kemoterapi neoadjuvant, pengubah respons biologis dan sensitizer
radiasi, tidak ada yang menunjukkan secara signifikan meningkatkan hasil. Studi kontemporer
membatasi pendaftaran untuk pasien dengan DIPG umumnya melaporkan perkembangan hidup
bebas (PFS) dari 5-8 bulan dan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan 2 tahun <10%.

Mayoritas uji coba baru-baru ini adalah awal (yaitu, fase I) uji klinis atau satu-bersenjata
fase II penelitian yang mengandalkan kontrol sejarah untuk perbandingan. Meskipun sebagian
besar, jika tidak semua, studi menunjukkan lereng ski Kaplan-Meyer kurva survival semua-
terlalu-dikenali, kohort historis yang benar belum ditentukan. Mereka studi yang termasuk anak-
anak muda, anak-anak dengan sejarah panjang gejala sebelum diagnosis, dan anak-anak dengan
neurofibromatosis tipe 1 (NF-1) positif dapat hasil bias seperti yang akan mereka termasuk
pasien dengan herniasi, penyakit disebarluaskan, dan perdarahan intratumoral. Kriteria kelayakan
untuk studi sebelumnya dan berkelanjutan berbeda, definisi khas dan atipikal DIPG tidak
standar, dan definisi perkembangan respon atau penyakit bervariasi antara, dan dalam,
konsorsium pediatrik. Sering ada ketidakcocokan antara temuan klinis dan radiografi untuk
pasien perorangan; sementara beberapa mematuhi definisi radiografi respon dan perkembangan,
yang lain menyesuaikan pengobatan berdasarkan temuan klinis saja. Pertunjukan acak fase II uji
klinis-DIPG tertentu yang memiliki kekuatan yang memadai untuk mendeteksi perbaikan

8
sederhana (misalnya, dari 10 sampai 12 bulan) di hasil umumnya dilarang dengan jumlah yang
relatif kecil dari pasien dan waktu yang diperlukan untuk mencapai titik akhir tujuan. Sampai
kohort historis yang lebih kontemporer didefinisikan, studi yang mencoba untuk
mengidentifikasi perbaikan sederhana dalam kelangsungan hidup karena itu akan membutuhkan
sejumlah besar pasien atau kontrol lengan acak yang melibatkan pasien DIPG yang menerima
terapi radiasi saja, sesuatu yang tidak mungkin untuk menarik pasien, keluarga atau dokter yang
merawat.

Gambar 4. Kemoterapi DIPG

Hambatan Kemoterapi

Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi tingkat obat di lokasi tumor otak. Ini
termasuk konsentrasi obat dalam aliran darah, jumlah protein dan jaringan yang mengikat (yaitu,
itu adalah obat bebas atau terikat yang aktif), dan tingkat penetrasi SSP (yaitu, berapa banyak
obat melintasi darah: otak atau darah: hambatan tumor dan berdifusi melintasi parenkim otak

9
untuk situs kerjanya). Darah: penghalang otak (BBB), lapisan sel endotel khusus yang terdiri dari
dinding kapiler CNS, ditekankan kembali oleh sekitarnya lamina basal, pericytes, astrosit, dan
mikroglia, berfungsi untuk melindungi. SSP dari racun, membatasi penetrasi SSP besar, zat
hidrofilik, dan dengan demikian menghambat pengiriman banyak agen kemoterapi ke situs
tumor.19 Darah: barrier tumor mungkin kurang ketat karena pembuluh tumor terganggu dan
bocor, tetapi bahkan jika agen mampu menyeberang, difusi agen di seluruh parenkim tetap
terbatas hanya beberapa milimeter.

Mengingat kurangnya model hewan yang menderita tumor yang memadai dan kendala
etika jaringan tumor otak pengambilan sampel pada anak-anak, tingkat penetrasi obat di lokasi
tumor dan dosis obat karena itu memadai masih belum diketahui. Dengan agen sitotoksik
empiris, paradigma adalah untuk mengobati dengan ditoleransi maksimum dosis (MTD), tapi ini
mungkin tidak menghasilkan eksposur yang memadai di lokasi tumor, dan tidak berlaku untuk
agen molekuler ditargetkan yang merupakan MTD tidak dapat diidentifikasi.

Beberapa strategi telah digunakan untuk mengatasi BBB dan meningkatkan pengiriman
obat ke situs tumor. Ini termasuk penggunaan kemoterapi dosis tinggi dengan penyelamat sel
induk, biologis atau osmotik gangguan BBB, dan penghambatan p-glikoprotein. Baru-baru ini,
pengiriman konveksi-disempurnakan telah digunakan untuk memberikan agen langsung ke
tumor pasien dengan DIPG. Menggunakan teknik ini, agen yang disampaikan di bawah tekanan
rendah terus menerus melalui kateter ditempatkan langsung di uji coba tumor atau tempat tidur
tumor, dan klinis pada anak dengan DIPG sedang berlangsung.

Dalam neuro-onkologi, aktivitas agen antitumor sering dinilai dengan menggunakan

kriteria MacDonald atau varian, dengan penurunan ukuran tumor, penurunan penggunaan
steroid, dan meningkatkan gejala neurologis menunjukkan respon. Namun, ada sejumlah
masalah dengan menerapkan kriteria respon ini untuk pasien dengan DIPG. Kriteria ini
dikembangkan terutama untuk meningkatkan glioma supratentorial, dan DIPG sering tidak
meningkatkan atau mereka mungkin menunjukkan pola heterogen tambahan. Mengingat sifat
invasif dan perbatasan tidak jelas, ada variabilitas interobserver signifikan menggunakan kriteria
pengukuran tumor standar ketika mengukur DIPG pada MRI. Bahkan jika ukuran tumor
berkurang dengan regimen kemoterapi, ini umumnya tidak berkelanjutan dan tidak
diterjemahkan ke dalam peningkatan kelangsungan hidup. Standar MRI tidak dapat dipercaya

10
membedakan tumor dan pengobatan efek, dan fenomena seperti pseudoprogression dan
pseudoresponse menyulitkan interpretasi citra MR. Untuk anak-anak dengan DIPG, bulan
peningkatan baru setelah terapi radiasi dapat mewakili efek pengobatan (misalnya, radiasi
nekrosis), perkembangan tumor, atau keduanya. Ini tidak dapat dengan mudah dibedakan dengan
menggunakan standar MRI, sehingga dalam keadaan frustasi untuk keluarga dan pengasuh.

Evaluasi non-invasif untuk mengidentifikasi respon antitumor agen terus diselidiki, dan
beberapa teknik pencitraan, seperti MR perfusi dan spektroskopi resonansi magnetik (MRS),
telah menunjukkan janji sebagai penanda prediktif atau pengganti dari respon pada populasi ini.
Dalam satu studi, evaluasi spektroskopi di 38 anak-anak dengan DIPG, kolin yang: rasio aspartat
N-asetil (CHO: NAA) telah terbukti prognostik, dengan pasien yang memiliki CHO: NAA lebih
tinggi dari rata-rata 2,1 menunjukkan risiko yang lebih besar dari kematian dibandingkan dengan
pasien dengan CHO: NAA 2.1.20 Penelitian ini juga menunjukkan bahwa perubahan dalam
CHO: NAA dari waktu ke waktu yang berhubungan dengan hasil. Setiap kenaikan CHO: NAA
berbanding terbalik dikaitkan dengan kelangsungan hidup (p = 0,009), sedangkan penurunan
CHO: NAA dikaitkan dengan penurunan risiko kematian. Semakin besar perubahan, semakin
signifikan efek yang diamati.

Demikian juga, studi perfusi dievaluasi dalam kelompok pasien DIPG. Secara umum,
pertumbuhan tumor berhubungan dengan peningkatan kepadatan kapal dan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah, fitur yang dapat dievaluasi pada urutan MRI baru. Peningkatan
aliran darah ke daerah bunga mungkin menunjukkan peningkatan pertumbuhan pembuluh darah,
yang terkait dengan kelas tumor, atau berhubungan dengan transformasi ganas. Dalam penelitian
terbaru oleh relatif volume darah otak (rCBV) ditentukan pada perfusi pencitraan berkorelasi
dengan proliferasi sel pada orang dewasa dengan glioma bermutu tinggi. Dalam sebuah studi
mengevaluasi perfusi pencitraan di 34 anak-anak dengan DIPG, peningkatan perfusi pada setiap
titik waktu tunggal dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang lebih pendek. Selain itu,
meningkatkan perfusi dari waktu ke waktu merupakan faktor prognostik yang buruk. Teknik
pencitraan tambahan seperti difusi tensor imaging sedang dievaluasi pada anak-anak dengan
DIPG meskipun utilitas klinis mereka masih harus dilihat.

11
2.6.2. Pembedahan

Reseksi bedah (pengangkatan tumor) bukan bagian dari pengobatan untuk pasien dengan
DIPG, tetapi beberapa pasien mungkin memerlukan pembedahan dalam situasi berikut:
2.6.2.1. Biopsi

Sebagian besar kasus DIPG didiagnosis berdasarkan gejala pasien dan scan MRI. Dalam
kasus di mana MRI tidak khas, seorang ahli bedah saraf dapat melakukan biopsi. Biopsi adalah
prosedur untuk mengambil sampel kecil dari tumor untuk diperiksa oleh ahli patologi. Ini dapat
mengkonfirmasikan diagnosis, dan jaringan juga dapat digunakan untuk penelitian untuk
membantu menemukan pengobatan baru.

Karena sebagian besar sampel dibiopsi adalah glioma ganas, tujuan utama dari biopsi
pada pasien dengan presentasi klinis yang khas dan penampilan radiografi khas tidak harus
menjadi konfirmasi histologis, meskipun ini akan menjadi penting bagi mereka dengan fitur
atipikal, terutama karena batang otak PNET dapat meniru DIPG radiografi.21 Sebaliknya,
pertanyaan utama yang harus diatasi adalah apakah atau tidak pengobatan dipilih berdasarkan
hasil biopsi dapat meningkatkan hasil dari anak-anak ini. Heterogenitas intrapatient dari DIPG
telah dibuktikan, dan mendefinisikan mana untuk biopsi dan bagaimana perwakilan hasil ini
tumor perlu menyinggung. Setidaknya, biopsi rutin akan memasok jaringan tambahan untuk
studi, dapat meningkatkan pemahaman kita tentang penyakit, dan memperkaya dataset diperoleh
dari uji klinis.

2.6.2.2. Atasi Hidrosefalus

Sebuah tumor pontine dapat menghalangi aliran normal cairan serebrospinal (CSF), yang
mengarah ke penumpukan tekanan di otak (hidrosefalus). Sekitar 10 persen pasien DIPG
memiliki hidrosefalus pada saat presentasi awal. Beberapa pasien akan mengembangkan
hydrocephalus pada tahap berikutnya. Ventriculostomy ketiga Endoskopi (ETV) adalah metode
yang disukai untuk mengobati hidrosefalus pada pasien ini karena menghindari risiko yang
terkait dengan memasukkan shunt permanen. Jika ETV tidak mungkin, maka penempatan shunt
adalah alternatif. Pirau mungkin kadang-kadang perlu direposisi untuk terus menguras efektif,
dalam prosedur yang disebut revisi shunt.

12
 BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : An. MF

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 6 Tahun

MRS : 25 Agustus 2015

ANAMNESA

Anamnesa (Auto-anamnesa) pada tanggal 25 Agustus 2015.

Keluhan Utama:

Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang:

Dialami pasien sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien sebelumnya telah
dirawat RSUD Pandan. Gangguan keseimbangan saat berjalan dialami pasien sejak 1 bulan
sebelum masuk RS. Riwayat kejang dialami pasien sejak sebulan lalu dengan frekwensi 1x /hari,
lama kejang 3 menit, dan tidak sadar saat kejang. Riwayat muntah menyembur tidak dijumpai.
Riwayat pandangan kabur tidak dijumpai. Riwayat demam dan batuk dijumpai. Riwayat
penurunan berat badan tidak dijumpai. Pasien telah dilakukan tindakan VP Shunt 1 minggu lalu
di RSHAM

13
Riwayat Penyakit Dahulu:(-)

PEMERIKSAAN FISIK

(Tanggal 25 Agustus 2014)

Primary Survey

A : Clear

B : Stabil, Frekuensi Nafas: 26 kali/menit

C : Stabil, Nadi: 96 kali/menit

D : E4V5M1 (GCS 10)

Secondary Survey

Kesadaran : GCS 10 (E4V5M1)

Tanda Vital : Nadi : 96 kali/menit

Frekuensi Nafas : 26 kali/menit

Suhu : 38 0C

Status Generalisata

Kepala/Leher:

Inspeksi : Anemis (-/-), ikterik (-/-), dyspneu (-/-), refleks cahaya (+/+) N, pupil isokor (
3 mm/3 mm).

Palpasi : Kaku kuduk (-), Pumping shunt lancer < 20 detik

Thoraks:

Inspeksi : pergerakan simetris

14
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus raba (kanan=kiri)

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara paru vesikuler, Ronkhi (+/+), Wheezing (-/-)

Jantung : S1,S2 tunggal reguler

Abdomen: Datar, supel. BU (+) normal.

Nyeri tekan (-).

Ekstremitas (Superior-Inferior):

Motorik: Spastik (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap:

4 September 2015

1. Pemeriksaan Cairan Otak

a. Makro:
o Kejernihan : Jernih
o Warna : Jernih
b. Mikro:
o Hitung sel : Leukosit: 0.003, eritrosit: 0.001
o Hitung jenis : mononuklear 33,3%, polinuklear 56,7%
o Protein : 10
o LDH : 30
o KGD : 65
o pH : 8.0

15
2. Darah Lengkap :

21/10/2015 31/10/2015 1/11/2015 3/11/2015

Hb 8.50 Natrium 119 Kalium 2.4 Hb 8.9

Lekosit 26.33 Natrium 120

Natrium 128

Kalium 3.2

Pemeriksaan Radiologis

CT Scan Brain non kontras 13 Juli 2015

16
CT Scan Brain kontras 3 September 2015

17
MRI Brain Kontras 18 September 2015

T1

18
T2

19
T FLAIR

Diagnosa Kerja : S.O.L o/t Brainstem + Hidrosefalus Obstruksi

Primary Brain Tumor:

- Focal Intrinsic Pontine Glioma

- Diffuse Intrinsic Pontine Glioma

20
PENATALAKSANAAN

1. Atasi Hidocephalus: Vp-shunt

2. Radioterapi
3. Observasi tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial
Pengaturan pengeluaran cairan CSF (pengukuran volume cairan CSF di kantong
tampung).

21
 BAB IV

PEMBAHASAN

Lebih dari 70% anak dengan tumor dari sistem saraf pusat (SSP) akan bertahan
setidaknya 5 tahun dari diagnosis. Namun, tumor CNS anak merupakan kelompok heterogen dari
penyakit dan kelangsungan hidup suram subtipe tumor pilih, seperti menyebar glioma pontine
intrinsik (DIPG), tidak tercermin dalam nomor ini. Kelangsungan hidup rata-rata untuk anak-
anak dengan DIPG kurang dari 1 tahun dari diagnosis, dan tidak ada perbaikan dalam
kelangsungan hidup telah diwujudkan dalam lebih dari tiga dekade. Alasan untuk stagnasi ini,
setidaknya sebagian, telah dikaitkan dengan kurangnya pemahaman kita tentang biologi penyakit
ini. Dalam beberapa tahun terakhir, cukup upaya terkoordinasi dan kolaboratif telah dibuat untuk
mengatasi ini. Khususnya, lebih telah diterbitkan pada biologi dan patofisiologi DIPG dalam 5
tahun terakhir dibandingkan tahun-tahun sebelumnya digabungkan, menghasilkan gelombang
kegembiraan dan antusiasme hati-hati. Bagaimana menerapkan terbaik data ini untuk pengobatan
anak-anak dengan DIPG masih harus dilihat, tetapi meningkatkan hasil bagi pasien ini
diantisipasi seperti yang kita bergerak melampaui terapi empirik dan berusaha untuk
menjembatani kesenjangan antara bangku dan tempat tidur. Ulasan ini akan membahas status dan
pemahaman kita sekarang penyakit ini.

Difus glioma pontine intrinsik adalah tumor batang otak yang paling umum pada anak-
anak, mewakili 75-80% dari tumor batang otak anak, dan mempengaruhi sekitar 200-300 anak di
Amerika Serikat setiap tahun. Sementara tumor batang otak terkadang telah dikelompokkan
bersama sebagai satu kesatuan, magnetic resonance imaging (MRI) telah memungkinkan
klasifikasi tumor ini menjadi himpunan bagian yang berbeda dari fokus, punggung exophytic,
cervicomedullary, atau difus tumor infiltrasi berdasarkan karakteristik pencitraan. Prognosis
untuk anak-anak dengan difus infiltrasi glioma pontine secara signifikan lebih buruk daripada
tumor batang otak lainnya. Pons berisi inti kranial saraf dan inti penting untuk fungsi
mempertahankan hidup, sehingga kerusakan oleh tumor atau pengobatannya memiliki dampak
yang luar biasa. Reseksi bukanlah pilihan dan tumor yang resisten terhadap tindakan terapi
lainnya.

22
 BAB V

PENUTUP

5.1. Simpulan

Jumlah belum pernah terjadi sebelumnya dari studi biologis dan genomik, menghasilkan
novel yang cukup dan data yang menarik, telah dilakukan pada DIPG selama beberapa tahun
terakhir, terutama karena sejumlah upaya kolaboratif. Kita sekarang tahu bahwa DIPGs adalah
entitas yang berbeda, secara biologis yang berbeda dari kedua orang dewasa glioma bermutu
tinggi dan pediatrik supratentorial glioma bermutu tinggi. Kita tahu bahwa mutasi genom terjadi
pada DIPG, mengakibatkan sejumlah target druggable. Namun, kita juga tahu bahwa tidak ada
target tunggal mendefinisikan DIPG, dan variabilitas antar dan intrapatient yang signifikan.
Tantangan kita sekarang adalah untuk memilih target yang tepat, mengobati dengan agen pada
dosis yang akan menghasilkan eksposur yang memadai di lokasi aksi, dan dengan cepat
mengidentifikasi khasiat obat atau kurangnya respon pada pasien individu. Sampai kami dapat
non-invasif mengidentifikasi target, memperoleh jaringan dari pasien akan menjadi penting
untuk memilih agen yang tepat, sehingga anak-anak dengan DIPG hanya akan terkena agen-agen
yang memiliki kesempatan untuk manfaat. Penilaian tumor, identifikasi target tumor, pemilihan
agen yang tepat, dan penentuan dosis yang memadai harus menginformasikan pilihan
pengobatan, dan penentuan pra-pengobatan data ini dapat menjadi paradigma studi baru untuk
generasi berikutnya dari uji klinis DIPG.
Sangat penting bahwa kami terus merangkul kolaborasi global yang diberi nomor yang
relatif kecil pasien. Ini adalah kunci untuk dapat melakukan uji coba dan mengidentifikasi
paradigma pengobatan berkhasiat cepat. Kita perlu dapat membandingkan hasil dari uji klinis
yang berbeda; untuk melakukan hal ini, kriteria kelayakan dan respons yang sama yang
diperlukan, dan itu penting untuk mengidentifikasi kohort historis yang tepat. Akhirnya, perlu
untuk mengubah pola pikir kita, dan tidak terperosok dalam hasil sejarah untuk anak-anak
dengan DIPG, sebagai data terakhir membuka sejumlah jalan untuk pendekatan yang
menjanjikan.

23
5.2. Saran

1. Memberikan edukasi kepada keluarga pasien mengenai VP shunt serta gejala dan tanda
komplikasi yang mungkin terjadi.
2. Memberikan edukasi yang baik mengenai radioterapi dan komplikasi dari radioterapi
yang dapat terjadi.

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Guillamo JS, Doz F, Delattre JY. Brain stem gliomas. Curr Opin Neurol 2001; 14:711.
2. Monje M, Mitra SS, Freret ME, et al. Hedgehog-responsive candidate cell of origin for
diffuse intrinsic pontine glioma. Proc Natl Acad Sci U S A 2011; 108:4453.
3. Freeman CR, Farmer JP. Pediatric brain stem gliomas: a review. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1998; 40:265.
4. Pollack IF, Hoffman HJ, Humphreys RP, Becker L. The long-term outcome after surgical
treatment of dorsally exophytic brain-stem gliomas. J Neurosurg 1993; 78:859.
5. Fisher PG, Breiter SN, Carson BS, et al. A clinicopathologic reappraisal of brain stem
tumor classification. Identification of pilocystic astrocytoma and fibrillary astrocytoma as
distinct entities. Cancer 2000; 89:1569.
6. Epstein F, Constantini S. Practical decisions in the treatment of pediatric brain stem
tumors. Pediatr Neurosurg 1996; 24:24.
7. Packer RJ. Brain tumors in children. Arch Neurol 1999; 56:421.
8. Guillamo JS, Monjour A, Taillandier L, et al. Brainstem gliomas in adults: prognostic
factors and classification. Brain 2001; 124:2528.
9. Yachnis AT. Neuropathology of pediatric brain tumors. Semin Pediatr Neurol 1997;
4:282.
10. Epstein F., Farmer J. P. (1993). Brain-stem glioma growth patterns. J. Neurosurg. 78 408
412 [PubMed].
11. Albright A., Packer R., Zimmerman R., Rorke L., Boyett J., Hammond G. (1993).
Magnetic resonance scans should replace biopsies for the diagnosis of diffuse brain stem
gliomas: a report from the Childrens Cancer Group. Neurosurgery 33 10261029
[PubMed].
12. Roujeau T., Machado G., Garnett M., Miquel C., Puget S., Geoerger B., et al. (2007).
Stereotactic biopsy of diffuse pontine lesions in children. J.
13. Schumacher M., Schulte-Monting J., Stoeter P., Warmuth-Metz M., Solymosi L. (2007).
Magnetic resonance imaging compared with biopsy in the diagnosis of brainstem
diseases of childhood: a multicenter review. J. Neurosurg. 106 111119 [PubMed].
14. Maria B., Rehder K., Eskin T., Hamed L., Fennell E., Quisling R., et al. (1993).
Brainstem glioma: I. Pathology, clinical features, and therapy. J. Child. Neurol. 8 112
128 [PubMed].
15. Haas-Kogan D., Banerjee A., Poussaint T., Kocak M., Prados M., Geyer J., et al. (2011).
Phase II trial of tipifarnib and radiation in children with newly diagnosed diffuse intrinsic
pontine gliomas. Neuro Oncol. 13 298306 [PMC free article] [PubMed].

25
16. Mandell L., Kadota R., Freeman C., Douglass E., Fontanesi J., Cohen M., et al. (1999).
There is no role for hyperfractionated radiotherapy in the management of children with
newly diagnosed diffuse intrinsic brainstem tumors: results of a Pediatric Oncology
Group phase III trial comparing conventional vs. hyperfractionated radiotherapy. Int. J.
Radiat. Oncol. Biol. Phys. 43 959964 [PubMed].
17. Jenkin R., Boesel C., Ertel I., Evans A., Hittle R., Ortega J., et al. (1987). Brain-stem
tumors in childhood: a prospective randomized trial of irradiation with and without
adjuvant CCNU, VCR, and prednisone. A report of the Childrens Cancer Study Group. J.
Neurosurg. 66 227233 [PubMed].
18. Pollack I., Stewart C., Kocak M., Poussaint T., Bronsicer A., Banerjee A., et al. (2011). A
phase II study of gefitinib and irradiation in children with newly diagnosed brainstem
gliomas: a report from the Pediatric Brain Tumor Consortium. Neuro Oncol. 13 290297
[PMC free article] [PubMed].
19. Wolburg H., Noell S., Wolburg-Buchholz K., Mack A., Fallier-Becker P. (2009). Agrin,
aquaprin-4, and astrocyte polarity as an important feature of the blood:brain barrier.
Neuroscientist 15 180193 [PubMed].
20. Steffen-Smith E., Shih J., Hipp S., Bent R., Warren K. (2011). Proton magnetic resonance
spectroscopy predicts survival in children with diffuse intrinsic pontine glioma. J.
Neurooncol. 105 365373 [PMC free article] [PubMed].
21. Sufit A., Donson A., Birks D., Knipstein J., Fenton L., Jedlicka P., et al. (2012). Diffuse
intrinsic pontine tumors: a study of primitive neuroectodermal tumors versus the more
common diffuse intrinsic pontine gliomas. J. Neurosurg. Pediatri. 10 8188 [PubMed].

26