11 Oktober 2021
Rinaldy
Paul
Hardianto
Riston
Yulius
Patrick, Bowo
Sabrandi, Yudha
Identitas
RL, Laki-laki, 25 tahun
No. RM : 00.74.85.53
MRS : 11/10/2021, Pukul 20:06 WITA
Keluhan Utama :
Bengkak dan nyeri di pipi kanan
Anamnesis
Bengkak dan nyeri di pipi kanan dialami sejak 4 hari SMRS. Awalnya
pasien mengeluh bengkak dan nyeri disertai kemerahan pada pipi
kanan sejak 4 hari SMRS. Sejak 2 hari timbul luka pada pipi kanan
disertai keluar cairan kekuningan berbau busuk disertai darah.
Riwayat demam (+), riwayat gigi berlubang pada geraham atas dan
bawah kanan (+). Batuk, sesak, mual dan muntah disangkal.
Anamnesis
Penderita memiliki riwayat konsumsi obat prednison sejak 1 tahun
terakhir di Mantri (Daerah ternate) dengan curiga penyakit kusta.
Penurunan berat badan, keringat malam disangkal. Riwayat OAT
dan DM disangkal. Penderita dibawa berobat ke RSUD Manembo-
nembo dan dirujuk ke RSUP Kandou dengan Infus terpasang dan
foto rontgen thorax terlampir dengan expertise Susp TB paru.
Pemeriksaan Fisik
TD : 110/70 mmHg Nadi : 88 kpm
RR : 20 kpm SB : 37.8
SpO2 : 98 % VAS :4
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Regio Buccal Dextra : Bengkak ukuran 8x6 cm, konsistensi lunak (+), batas
tidak tegas, hiperemis (+), fluktuasi (+), Nyeri tekan (+), tampak luka uk
0,5x0,5cm pada nasolabial fold dextra,pus (+)
Regio Intraoral : pada regio buccal dextra edema (+), fluktuasi (+), sisa akar
gigi M1 atas dan bawah (+), pus (-)
Pemeriksaan Fisik
Thorax :
Insp : simetris
Palp : Stem fremitus +/+
Palp : Sonor +/+
Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Tidak ditemukan kelainan
Extremitas Superior et Inferior : Tidak ditemukan kelainan
Foto Klinis
Diagnosis Kerja
Abses Regio Maxilla Dextra Terdrainase
(ICD 10: K12.2)
+
Susp. TB Paru
(ICD 10: A15.0)
Sikap
Care Plan : Pemeriksaan Penunjang:
Antibiotika
Analgetik
Laboratorium
Leukosit : 5.000/uL
Hemoglobin : 14.2 g/dL
Trombosit : 122.000/uL
Ureum : 19 mg/dL
Creatinin : 0.8 mg/dL
GDS : 286 mg/dL
Na/K/Cl : 130/4.6/99
X-Foto Skull AP/Lat
Kesan : Soft Tissue swelling pada
Regio Maxilla Dextra
X-Foto Cervical AP-Lateral
• Alignment columna vertebra cervical baik,
tidak tampak listhesis
• Kurva lordotik cervicalis melurus
• Tidak tampak fraktur ataupun destruksi
tulang
• Mineralisasi tulang baik
• Discus intervertebralis kesan normal.
X-Foto Thorax AP-Tegak
•
•
Trakea letak tengah
Corakan bronkovaskuler sampai ke tepi,
• CTR < 50%
• Sudut Costophrenikus tajam
• tampak bercak berawan disertai garis
fibrosis pada pulmo dextra
Kesan : TB Paru lama aktif
Skrining
Covid 19
Total Score: 0
Diagnosis
Abses Regio Maxilla Dextra Terdrainase
(ICD 10: K12.2)
+
TB Paru lama aktif
(ICD 10: A15.0)
+
Hiponatremia
(ICD 10: E87.1)
+
Trombositopenia
(ICD 10: D69.6)
+
DM Tipe 2
(ICD 10:E11.9)
Lapor DPJP : dr. Ferdinand Tjandra, Sp.B - KBD
Advis : Konsul divisi Kepala Leher