LAPORAN OPERASI THT-KL

17 – 22 JULI 2017
• OTOLOGI : 2
• RINOLOGI : 1
• ONKOLOGI : 2
• LARING FARING : 1
 OTOLOGI

Senin, 17-07-2017
 Identitas Pasien
Nama : Tn. S.
TTL/Usia : 22-02-1952/65th
Alamat : Jajar, Laweyan, Solo
No. RM : 01380610
Keluhan Utama :
Penurunan pendengaran telinga kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSDM dengan keluhan
penurunan pendengaran telinga kanan sejak 6
bulan yang lalu. Penurunan pendengaran
berpengaruh terhadap kehidupan sehari-hari.
Riwayat keluar cairan (+) sejak masih SD, hilang
timbul. Keluar cairan saat batuk pilek. Saat ini
keluar cairan minimal. Telinga berdenging (+).
Nyeri telinga (-). Pusing berputar (-). Demam (-)
Batuk (-) Pilek (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat trauma di telinga (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat hipertensi (-)
Status general : Keadaan umum baik, Kesadaran compos mentis
VS : TD : 140/90 mmHg, Nadi : 78 x/menit
Rr : 20 x/menit, T : 36,6
Status THT :
Telinga : Auris Dextra : Aurikula normal, liang telinga lapang,
discharge (+), membran timpani perforasi subtotal
Auris Sinistra : Aurikula normal, liang telinga lapang, discharge (-),
membran tympani intak, sikatrik (+)

Hidung : Cavum Nasi Dextra : lapang, konka inferior eutrofi, discharge (-),
septum deviasi (-)
Cavum Nasi Sinistra : lapang, konka inferior eutrofi, discharge (-),
septum deviasi (-)
Tenggorok : Uvula ditengah, tonsil T1-T1, dinding faring posterior tidak
hiperemis
Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran
 Pemeriksaan Otoscopy

Auris Dekstra Auris Sinistra

Pemeriksaan Audiometri (12-06-2017)

auris dextra : CHL Sedang-Berat (60 dB)

auris sinistra : CHL Ringan (31,25 dB)
Lateralisasi AD
Pemeriksaan Timpanometri (12-06-2017)

auris dextra : Tipe B

auris sinistra : Tipe B
Ro Mastoid (12-06-17)

Kesan :
Mastoiditis
Ro Thorax

Kesan :
Cor dan Pulmo tak tampak
kelainan
 Pemeriksaan Laboratorium (10-07-2017)
Hematologi Kimia Klinik Elektrolit Serologi

Hb : 14.5 gr/dl GDS : 109 mg/dl Na : 137 mmol/l HBsAg : nonreaktive

Ht : 42 % Ur : 26 mg/dl Cl : 110 mmol/l

AL : 7.8 ribu/µl Cr : 0.8 mg/dl K : 4.2 mmol/l

Tr : 247 ribu/µl Albumin: 4.6 g/dl Hemostasis

Gol darah : A SGOT : 20 u/l PT : 13.5 detik

Gol darah rhesus : + SGPT : 18 u/l APTT : 31.1 detik

INR : 1.000
 Pemeriksaan Penunjang dan Konsultasi
 Mikrobiologi : Pseudomonas aeruginosa
Sensitif : Ciprofloxacin, Gentamicin, Cefepime,
Meropenem, Aztreonam, Amikacin,
Ceftazidime, Piperacillin/Tazobactam
 Topografi NVII : tidak ada parese
 Keseimbangan : tidak ada gangguan
keseimbangan
 Konsul Bag Anestesi : Status fisik ASA II
 Konsul Bag Jantung : acc operasi resiko sedang
No Temuan Sebelum Operasi
1 Telinga yang di operasi Kanan

2 Operasi ulang Tidak

berpengaruh pada kehidupan sehari-

3 Penurunan Pendengaran
hari

4 Otorhea Ada

5 Tinnitus Ada
6 Penyakit saluran nafas kronik -

7 Penyakit Sistemik -

8 Liang Telinga Lapang

AD : perforasi
9 Membran Tympani
AS : intak
10 Penyebab Perforasi Infeksi

11 Lama perforasi 50 tahun

12 Lokasi perforasi AD : Subtotal

auris dextra : CHL Sedang-Berat (60 dB)
13 Audiometri nada murni
auris sinistra : CHL Ringan (31,25 dB)
 AD : Tipe B
14 Timpanometri
AS : Tipe B
15 Sensasi rasa pada lidah bagian anterior sisi operasi Normal
16 Fungsi saraf fasialis Normal
17 Derajat paralisis saraf fasialis House-Brackman HB 1
18 Vertigo Tidak ada
19 Pemeriksaan mikrobiologi Pseudomonas Aeruginosa

20 Ro mastoid Mastoiditis terutama kiri

Assessment :
Otitis Media Kronis Auricula Dextra

Plan :
- Pro Mastoidektomi (CWU) + Timpanoplasti 
Senin 17/7/2017
LAPORAN RENCANA OPERASI
RHINOLOGI

Selasa, 18 Juni 2017

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Usia : 43 tahun
Alamat : Grobogan, karanganyar
No. RM : 01368904
Keluhan Utama:
Hidung kiri terasa tersumbat

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan hidung kiri terasa tersumbat
sejak 1 mgg yang lalu, hidung tersumbat dirasakan hilang timbul.
Hidung tersumbat dirasakan pada pagi hari. Nyeri kepala tidak ada,
mual muntah (-). Gangguan penghidu (-), lendir mengalir ke tenggorok
(-), nyeri wajah (-), bersin-bersin (-), asma (-), batuk(-), sesak napas (-).
Keluhan di telinga dan tenggorokan disangkal. Makan dan minum bisa.
Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat Operasi CWL bulan februari 2017

 Riwayat alergi (-)

 Riwayat asma (-)

 Riwayat Diabetes Melitus (-)

 Riwayat Hipertensi (-)

Status generalis : Keadaan Umum Baik, Kesadaran Compos mentis
VS : TD : 110/80 mmHg, Nadi : 84 x/menit
Rr : 18 x/menit, Suhu 36,8 °C

Status THT -KL:

Telinga : Auris Dextra : Liang telinga lapang, discharge (-),
Membran timpani intak
Auris Sinistra : Liang telinga lapang, discharge (-),
Membran timpani intak
Hidung : Cavum Nasi Dextra : lapang, konka inferior eutrofi, discharge (-),
septum deviasi (+)
Cavum Nasi Sinistra : lapang, konka inferior eutrofi, discharge (-),
septum deviasi (+)
Tenggorok : Uvula ditengah, tonsil T1-T1, dinding faring posterior,
granula (-), hiperemis (-)
Regio Colli : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
 Pemeriksaan Nasoendoskopi 0°
tgl 12-07-2017

Cavum Nasi Dekstra Cavum Nasi Sinistra

MSCT Kepala tanpa Kontras(07-02-2017)
Sinusitis Maksilaris Sinistra, Septum Deviasi Dekstra dan
Sinistra
Sudut Naso Septal :
11 derajad
Rontgen Thorak (13/02/2017)

Dalam Batas Normal

 Laboratorium (11/07/2017)

Hematologi Kimia Klinik Elektrolit Serologi

Hb : 11,9 gr/dl GDS : 96 mg/dl Na : 135 mmol/l HBsAg :

Non reaktif
Ht : 35 % SGOT : 20 u/dl Ch : 98 mmol/l

AL : 7.7 ribu/µl SGPT : 13 u/dl K : 3.9 mmol/l Hemostasis

AT : 347 ribu/µl Ureum : 28 mg/dl PT : 12.9 dtk

Erit : 4.01 juta/µl Creatinin : 0.6 mg/dl APTT : 32.9 dtk

Gol Darah : O Albumin : 4.3 g/dl INR : 0.940

Assessment :
 Septum Deviasi Grade II

Plan :
 Pro Septum Reseksi  Selasa, 18-7-2017
 Konsul Anestesi  ASA II
 Konsul Jantung  Acc tindakan resiko ringan
LAPORAN RENCANA OPERASI
ONKOLOGI

Rabu, 19 Juli 2017

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. C
Usia : 58 tahun
Alamat : Grogol, Sukoharjo
No. RM : 01368692
Keluhan Utama:
Benjolan di pipi kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan benjolan di pipi kanan
sejak 1 tahun lalu, awal nya kecil dan semakin membesar sejak 3
bulan terakhir. Benjolan tidak nyeri dan warna sama dengan
kulit sekitar, Makan dan minum seperti biasa. Keluhan pada
telinga tidak dirasakan, telinga berdenging disangkal, keluar
cairan dari telinga disangkal. Tidak ada sesak napas dan tidak
ada demam. Buka mulut seperti biasa. Tidak ada keluhan pada
hidung.
 Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat Alergi (-)

 Riwayat Hipertensi (-)

 Riwayat Asma (-)

 Riwayat Diabetes Melitus (-)

Riwayat Pekerjaan :

 Pasien bekerja sebagai buruh pabrik

Status Generalis : Keadaan Umum Baik, Kesadaran Compos mentis
VS : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 78 x/menit
Rr : 18 x/menit, Suhu 36,8 °C

Status THT -KL:

Telinga : Auris Dextra : Liang telinga lapang, discharge (-),
Membran timpani intak
Auris Sinistra : Liang telinga lapang, discharge (-),
Membran timpani intak
Hidung : Cavum Nasi Dextra : lapang, konka inferior eutropi,
discharge (-), septum deviasi (-)
Cavum Nasi Sinistra : lapang, konka inferior eutropi,
discharge (-), septum deviasi (-)
Tenggorok :
Uvula ditengah, tonsil T1-T1, kripte tidak melebar, dinding
faring posterior, granul (-), hiperemis (-)

Regio Infra Auricula Dekstra : teraba massa ukuran 10x5x2 cm,

keras, terfiksir, nyeri tekan (-), warna sama sekitar.
Foto Klinis
MSCT Kepala dgn Kontras (05-07-2017)
Multipel Limfadenopati colli bilateral, tampak massa solid di regio infra
auricula dekstra
Rontgen Thorak (11/07/2017)

Cor dan Paru tak tampak kelainan

 AJH Colli Dekstra atau Parotis Dekstra
(21 Juni 2017)
Hasil :
Proses Neoplasma Kelenjar Liur

 Biopsi Nasopharing (14-7-2017)

Hasil :
Radang kronis non spesifik
 Laboratorium (10/07/2017)

Hematologi Kimia Klinik Elektrolit Serologi

Hb : 14,4 gr/dl GDS : 90 mg/dl Na : 136 mmol/l HBsAg :

Non reaktif
Ht : 41 % SGOT : 31 u/dl Ch : 108 mmol/l

AL : 18.5 ribu/µl SGPT : 30 u/dl K : 4.3 mmol/l Hemostasis

AT : 219 ribu/µl Ureum : 19 mg/dl PT : 13.5 dtk

Erit : 4.69 juta/µl Creatinin : 1.0 mg/dl APTT : 28.4 dtk

Gol Darah : A Albumin : 4.1 g/dl INR : 1.000

Assessment :

Susp. Carcinoma Parotis

Plan :

 Pro Eksterpasi Massa parotis  Rabu, 19-7-2017

 Konsul Anestesi  ASA II

 Konsul Jantung  Toleransi resiko sedang

LAPORAN RENCANA OPERASI
ONKOLOGI

Rabu, 19 Juli 2017

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Usia : 33 tahun
Alamat : Banjarsari, Surakarta
No. RM : 01379408
Keluhan Utama:
Benjolan di pipi kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan benjolan di pipi kiri
sejak 4 bulan yang lalu, dirasakan semakin lama semakin
memberat. Pasien juga mengeluhkan hidung tersumbat
sejak 2 bulan ini dan gangguan penghidu. Mimisan (-),
telinga berdenging (-), benjolan dileher (-), pandangan
ganda (-), batuk pilek (-). Makan dan minum bisa. Tidak
ada sesak napas dan tidak ada demam.
 Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat Alergi (-)

 Riwayat Hipertensi (-)

 Riwayat Asma (-)

 Riwayat Diabetes Melitus (-)

Riwayat Pekerjaan :

 Pasien bekerja sebagai karyawati

Status Generalis : Keadaan Umum Baik, Kesadaran Compos mentis
VS : TD : 100/70 mmHg, Nadi : 98 x/menit
Rr : 18 x/menit, Suhu 36,8 °C

Status THT -KL:

Telinga : Auris Dextra : Liang telinga lapang, discharge (-),
Membran timpani intak
Auris Sinistra : Liang telinga lapang, discharge (-),
Membran timpani intak
Hidung : Cavum Nasi Dextra : sempit, konka inferior sde,
discharge (-), septum deviasi sde
Cavum Nasi Sinistra : sempit, tampak massa kemerahan, tidak
mudah berdarah, konka inferior sde,
discharge (-), septum deviasi sde
Tenggorok :
Uvula ditengah, tonsil T1-T1, kripte tidak melebar, dinding
faring posterior, granul (-), hiperemis (-)

Regio Pipi Kiri : tampak benjolan, lunak, hiperemis,

nyeri tekan (-)

Regio Cavum Oris : tampak palatum bomban

Regio Colli : tidak teraba pembesaran KGB

Foto Klinis
MSCT Kepala dgn Kontras (08-07-2017)
Kesimpulan :
1. Malignant sinonasal mass yang mengisi sinus
maksilaris, etmoid, sfenoid kiri yang meluas ke lamina
kribrosa kiri dan buldging ke superoanterior,
menempel dan mendesak musculus rectus medial dan
bulbus oculi kiri ke superolateral kiri disertai destruksi
dinding medial dan inferior sinus maksilaris kiri
sebagian selulae etmoid, dinding infraorbita kiri.

2. Multiple limfadenopati colli bilateral subsentimeter

 AJH Palatum dan Sinonasal Sinistra
(8 Juni 2017)
Hasil :
Tidak didapatkan sel ganas

 Biopsi Sinonasal Sinistra (31-5-2017)

Hasil :
Fibroepithelial Polip
 Laboratorium (11/07/2017)

Hematologi Kimia Klinik Elektrolit Serologi

Hb : 11,3 gr/dl GDS : 83 mg/dl Na : 138 mmol/l HBsAg :

Non reaktif
Ht : 37 % SGOT : 18 u/dl Ch : 98 mmol/l

AL : 7.3 ribu/µl SGPT : 13 u/dl K : 4.0 mmol/l Hemostasis

AT : 325 ribu/µl Ureum : 17 mg/dl PT : 12.8 dtk

Erit : 4.24 juta/µl Creatinin : 0.5 mg/dl APTT : 31.2 dtk

Gol Darah : O Albumin : 4.1 g/dl INR : 0.940

Assessment :
Massa Sinonasal Sinistra

Plan :
 Pro Eksterpasi Massa dengan pendekatan Rhinotomi Lateral
 Konsul Anestesi  ASA II
 Konsul Mata  Tidak ada tindakan operatif di Bagian Mata
(VOD 6/6 dan VOS 6/20)
 Konsul Bedah Saraf  Tidak ada kontraindikasi tindakan
Sub Laring Faring

Kamis, 20 Juli 2017

 Identitas Pasien

• Nama : An. B
• Umur : 7 th
• No RM : 01384137
• Alamat : Ngawun Tuban
• Keluhan utama :
Tenggorokan terasa mengganjal

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan tenggorokan terasa mengganjal
sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Dalam 1 tahun
pasien juga mengeluhkan sering batuk pilek lebih dari 5
kali. Pasien juga mengeluhkan sering tidur mengorok,
Keluhan sering terbangun saat tidur (+), nyeri menelan (-
), mudah mengantuk (-), demam (-). Saat ini pasien
sedang tidak batuk dan pilek. Riwayat keluar cairan dari
telinga disangkal, pendengaran menurun (-), hidung
tersumbat (-), mimisan (-). Makan dan minum bisa.
• RPD :
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
RPK :
Riwayat penyakit serupa di keluarga disangkal
 Pemeriksaan Fisik
• Status Generalis
KU : tampak sakit sedang, compos mentis
Tensi : 100/60 mmHg Nadi : 95 x/menit
RR : 20 x/menit Suhu : 36,7⁰C
• Status THT-KL
• Telinga :
Auris dextra : liang telinga lapang, discharge (-),
membran timpani intak.
Auris sinistra : liang telinga lapang, discharge (-),
membran timpani intak.
• Hidung :
Kavum nasi dextra : lapang, dischrage (-), septum
deviasi (-), konka inferior eutrofi
Kavum nasi sinistra : lapang, discharge (-), septum
deviasi (-), konka inferior eutrofi
Palatal fenomena (-)
• Tenggorok :
Uvula ditengah, tonsil T3-T2, kripte melebar,
dinding faring posterior hiperemis (-) granul (-)
• KGB
Tidak ada pembesaran
Tonsil : T3 – T2, Kripte
melebar, detritus (-)
Ro kepala AP/Lateral fokus ratio
adenoid-nasofaring
A-N ratio 0.833
Normal range
(0.4376-0.6724)
 Laboratorium
06-05-2016
• Dalam proses pemeriksaan
• Assesment :
Tonsilitis Kronik + Hipertrophi Adenoid

• Planning :
Pro Adeno Tonsilektomi
Konsul bagian Anak  dalam proses
Konsul Anestesi  dalam proses
 OTOLOGI

Jumat, 21-07-2017
 Identitas Pasien
Nama : Tn. A.
TTL/Usia : 09-04-1998/19th
Alamat : Jenawi, Karanganyar
No. RM : 01194712
Keluhan Utama :
Keluar cairan telinga kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSDM dengan keluhan
keluar cairan dari telinga kiri sejak lebih dari 6
bulan yang lalu. Penurunan pendengaran (+)
dirasakan berpengaruh terhadap kehidupan
sehari-hari. Riwayat keluar cairan sebelumnya (+)
sejak umur 9 tahun, hilang timbul. Keluar cairan
dirasakan saat batuk pilek. Telinga berdenging (-).
Nyeri telinga (-). Pusing berputar (-). Demam (-)
Batuk (-) Pilek (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat trauma di telinga (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat operasi telinga (+) tahun 2013 di RSUD Dr. Moewardi
Status general : Keadaan umum baik, Kesadaran compos mentis
VS : TD : 110/70 mmHg, Nadi : 72 x/menit
Rr : 18 x/menit, T : 36,7
Status THT :
Telinga : Auris Dextra : Aurikula normal, liang telinga lapang,
discharge (-), membran timpani intak
Auris Sinistra : Aurikula normal, liang telinga lapang, discharge (-),
membran tympani perforasi
Hidung : Cavum Nasi Dextra : lapang, konka inferior eutrofi, discharge (-),
septum deviasi (-)
Cavum Nasi Sinistra : lapang, konka inferior eutrofi, discharge (-),
septum deviasi (-)
Tenggorok : Uvula ditengah, tonsil T1-T1, dinding faring posterior tidak
hiperemis
Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran
 Pemeriksaan Otoscopy

Auris Dekstra Auris Sinistra

Pemeriksaan Audiometri (21-06-2017)

auris dextra : Normal Hearing (10 dB)

auris sinistra : CHL Ringan (40 dB)
Lateralisasi AS
Pemeriksaan Timpanometri (21-06-2017)

auris dextra : Tipe A

auris sinistra : Tipe B
MSCT Mastoid (26-05-17)
MSCT Mastoid (26-05-17)
 MSCT Mastoid (26-05-17)

Kesan :
1. Otitis Media Sinistra, tak tampak kolesteatom
2. Distorsi air cellulae mastoid sinistra, cochlea dan canalis semisirkularis sinistra (post
mastoidektomi+thypanoplasty)
3. Hipertrofi concha nasalis inferior sinistra dan concha bullosa di concha nasalais
superior sinistra
4. Mastoid dekstra dan sinus paranasal tak tampak kelainan.
 Pemeriksaan Laboratorium (10-07-2017)
Hematologi Kimia Klinik Elektrolit Serologi

Hb : 16.8 gr/dl GDS : 117 mg/dl Na : 135 mmol/l HBsAg : nonreaktive

Ht : 48 % Ur : 26 mg/dl Cl : 107 mmol/l

AL : 6.8 ribu/µl Cr : 0.8 mg/dl K : 3.5 mmol/l

Tr : 284 ribu/µl Albumin: 4.6 g/dl Hemostasis

Gol darah : O SGOT : 26 u/l PT : 12.5 detik

Gol darah rhesus : + SGPT : 47 u/l APTT : 30.0 detik

INR : 0.900
 Pemeriksaan Penunjang dan Konsultasi
 Mikrobiologi : Proteus mirabilis
Sensitif : Meropenem, Ertapenem,
Piperacillin/Tazobactam
 Topografi NVII : tidak ada parese
 Keseimbangan : tidak ada gangguan
keseimbangan
 Konsul Bag Anestesi : Status fisik ASA I
No Temuan Sebelum Operasi
1 Telinga yang di operasi Kiri

2 Operasi ulang Ya

berpengaruh pada kehidupan sehari-

3 Penurunan Pendengaran
hari

4 Otorhea Ada

5 Tinnitus -
6 Penyakit saluran nafas kronik -

7 Penyakit Sistemik -

8 Liang Telinga Lapang

AD : intak
9 Membran Tympani
AS : graft perforasi
10 Penyebab Perforasi Infeksi

11 Lama perforasi > 3 bulan

12 Lokasi perforasi AS : graft perforasi sentral

auris dextra : Normal Hearing (10 dB)
13 Audiometri nada murni
auris sinistra : CHL Ringan (40 dB)
 AD : Tipe A
14 Timpanometri
AS : Tipe B
15 Sensasi rasa pada lidah bagian anterior sisi operasi Normal
16 Fungsi saraf fasialis Normal
17 Derajat paralisis saraf fasialis House-Brackman -
18 Vertigo -
19 Pemeriksaan mikrobiologi -

Otitis Media Sinistra,tak

20 MSCT Mastoid
tampak kolesteatom
Assessment :
Otitis Media Kronis Auricula Sinistra Post Mastoidektomi dan
timpanoplasti

Plan :
- Pro Re-Mastoidektomi dan Timpanoplasti 
Jum’at 21/7/2017
TERIMA KASIH