LAPORAN OPERASI OTOLOGI

Senin, September 2022

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. AK
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 29 th
Keluhan Utama:
Keluar cairan dari telinga

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga. Keluhan dirasakan
pada telinga kanan sejak 4 tahun SMRS hilang timbul. Saat ini cairan masih keluar
dan keluhan memberat sejak 2 bulan ini. Keluar cairan warna kekuningan, kental
dan berbau. Keluhan disertai penurunan pendengaran, telinga berdenging. Nyeri
telinga disangkal. Telinga terasa penuh disangkal. Pusing berputar disangkal. Wajah
merot disangkal. Pasien riwayat batuk pilek. Riwayat demam disangkal. Keluhan
tenggorokan mengganjal disangkal, sulit menelan disangkal, nyeri menelan
disangkal, tidur mendengkur disangkal, terbangun karena sesak nafas disangkal,
makan dan minum seperti biasa.
Keluhan hidung dan tenggorok disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
•Riwayat Alergi : disangkal
•Riwayat hipertensi : disangkal
•Riwayat DM : disangkal
•Riwayat Asma : disangkal
•Riwayat kontak Covid : disangkal
•Riwayat operasi : RSDM (5/10/22), Biopsi lokal di
CAE AD –> Jaringan granulasi dengan
radang kronis supuratif
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat penyakit serupa : disangkal
STATUS GENERALIS
KU/Kes : Baik, compos mentis
TD : 120/60 mmHg Nadi: 90 x/menit RR: 22x/menit Suhu: 36,4 C SpO2: 99 %
STATUS THT-KL
Telinga
Auris Dekstra : Liang telinga lapang, discharge (+) mukopurulen,
Membran timpani perforasi total, tampak jaringan granulasi, reflex
cahaya (-)
Auris Sinistra : Liang telinga lapang, discharge (-), Membran timpani
intak, reflex cahaya (+)
Hidung
Kavum Nasi Dextra : Lapang,mukosa licin, discharge (-), konka inferior eutrofi,
septum deviasi (-)
Kavum Nasi Sinistra : Lapang, mukosa licin, discharge (-), konka inferior eutrofi,
septum deviasi (-)

Tenggorok : Uvula di tengah, tonsil T3/T3, kripte melebar (-), detritus (-), dinding
faring posterior: hiperemis (-) granula (-)

Regio Colli : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

Foto Klinis
 Otoscopy

Auris Dekstra Auris Sinistra

 Nasoendoskopi 03/10/2022

Tuba eustachius dextra Tuba eustachius sinistra

 Garpu Rhinne Rhinne WEBER
tala AD AS
256 Hz - + Lateralisasi ke
kanan

PEMERIKSAAN 512 Hz + +
FISIK :

1024 Hz + +

20-30 dB
AB gap
AUDIOMETRI NADA MURNI MASKING (11/07/2022)

Lateralisasi ke Kanan
Auris Dextra : 35 dB (CHL derajat ringan)
Auris Sinistra : 17,5 dB (Normal hearing)
AUDIOMETRI NADA MURNI NON MASKING (11/07/2022)

Lateralisasi ke Kanan
Auris Dextra : 35 dB (CHL derajat ringan)
Auris Sinistra : 17,5 dB (Normal hearing)
 Pemeriksaan Mikrobiologi 3/7/22
Kultur swab telinga
Organisme: Psedomonas aeruginosa

Ciprofloxacin S
Gentamicin S
Ceftazidime S

Antibiotik yang disarankan: Ciprofloxacin

MSCT MASTOID TANPA KONTRAS 08/07/2022
Kesimpulan:
Mastoiditis kronis kanan disertai cholesteatoma
Rontgen Thorax (23/08/2022)

Kesimpulan :
Cor dan Pulmo tak tampak kelainan
TIMPANOMETRI (25/10/2022)
ETF (09/08/2022)
Topografi (09/08/2022)
TEST KESEIMBANGAN (09/08/2022)
 Laboratorium (dalam Proses)
Hematologi Kimia Klinik Elektrolit Serologi
Hb : g/dl Na : mmol/L HBsAg : Non
Reaktif
Ht : % Cl : mmol/L Gol darah: A +

AL : rb/ul K : mmol/L Swab Covid 19 :

Tr :
PT : detik
APTT : detik
INR :
No Temuan Sebelum Operasi
1 Telinga yang di operasi Kanan

2 Operasi ulang (-)

3 Penurunan Pendengaran (+)
4 Otorhea (+) mukopurulen

5 Tinnitus (+)
6 Penyakit saluran nafas kronik (-)
7 Penyakit Sistemik (-)
8 Liang Telinga Lapang, Jaringan Granulasi (+)
9 Membran Tympani AD : perforasi total
10 Penyebab Perforasi Infeksi
11 Lama perforasi (+) 4 thn
12 Lokasi perforasi (+) AD

13 Timpanometri Tipe B
14 Sensasi rasa pada lidah bagian anterior sisi operasi Normal
15 Fungsi saraf fasialis Normal
16 Derajat paralisis saraf fasialis House-Brackman Normal
17 Vertigo (-)
18 Pemeriksaan mikrobiologi (+) Pseudomonas aeruginosa

19 Foto polos Mastoid (-)

Assessment :
Otitis Media Supuratif Kronis AD dengan kolesteatoma
CHL derajat ringan AD

Plan :
- Pro Modified Mastoidektomi CWD AD + Timpanoplasti tipe III
- Konsul Anestesi dibangsal
TERIMA KASIH
Patologi klinis (5/10/22)
Kesimpulan:
Jaringan CAE Dextra: Jaringan granulasi dengan radang kronis supuratif
Axial
Coronal
Nasoendoskopi
Otoskopi