Identitas SOA

Rabu KU : Riwayat keluar cairan dari kedua telinga

1/2/2023 RPS : Pasien datang dengan keluhan riwayat keluar cairan dari kedua telinga sejak 10 tahun yang lalu. Cairan yang keluar bersifat hilang timbul
terakhir keluar sekitar 4 bulan yang lalu berwarna putih kekuningan, kental dan tidak berbau. Keluhan memberat terutama jika pasien mengalami
Kasman Tanggal 14batuk pilek2021
januari dan berkurang saat menggunakan obat tetes telinga. Pendengaran pada kedua telinga dirasakan mulai menurun sejak 4 tahun ini dan
/26 thn/ memberat dalam 2 tahun ini terutama pada telinga sebelah kanan sehingga pasien merasa lebih nyaman mendengar dengan telinga kiri. Keluhan
PR/1162331 gatal pada kedua telinga dirasakan sesekali, nyeri dan telinga berdengung tidak dirasakan, sakit kepala dan pusing berputar tidak dikeluhkan.
RPD : Tidak ada
PoliNabawi RKS : Tidak ada.
RPO : H2O2 3%, Ofloxacin ED
DPJP :
dr. AZA Vital Sign:
KU : Baik TD: 110/70 mmHg RR : 20 kali/ menit. SpO2 : 99%
Divisi Otologi : Kes : Compos Mentis Nadi : 82 kali/menit Temp : 36,1 C0

dr. Yessy
dr. Nisa Status Lokalis:
• ar. Auris Dekstra : CAE lapang, serumen tidak ada, sekret tidak ada, granulasi tidak ada, kolesteatoma tidak ada,
MT perforasi sub total, RC tidak ada
• ar. Auris Sinistra : CAE lapang, serumen tidak ada, sekret tidak ada, granulasi tidak ada, kolesteatoma tidak ada,
MT perforasi sub total, RC tidak ada
• ar. Nasal : CN lapang/lapang, Sekret tidak ada/tidak ada, Konka Inferior eutrofi/eutrofi, Septum Deviasi tidak ada
• ar. Orofaring : Oral hygiene baik, arcus faring simetris, Tonsil T1/T1, mukosa dinding faring posterior merah muda.
• ar. Coli : Pembesaran KGB tidak teraba
• a.r Maxilofacial. : Wajah Simetris, Parese N. Facialis tidak ada (House Brackmann I)
 Identitas SOAP

Rabu Audiometri (23/12/2022)

CT Scan Temporal non kontras
1/2/2023 - AD : AC 50 dB, BC 13,25 dB, Tuli Konduktif Derajat Sedang
- AS : AC 29 dB, BC 15 dB, Tuli Konduktif Derajat Ringan (22/12/2022) : Air cell mastoid kanan kiri
Kasman Tanggal 14 januari 2021 dalam batas normal. Osikula kanan dan kiri
/26 thn/ intak. Kanalis acusticus intertus kanan dan
PR/1162331 Otoendoskopi (23/12/2022) kiri normal. Tegmen timpani dan koklea
• AD : CAE lapang, serumen tidak ada, sekret tidak ada, granulasi tidak ada, tampak baik
PoliNabawi kolesteatoma tidak ada , MT Perforasi Subtotal, RC tidak ada
• AS : CAE lapang, serumen tidak ada, sekret tidak ada, granulasi tidak ada,
DPJP : kolesteatoma tidak ada , MT Perforasi Subtotal, RC tidak ada Foto Thorax AP (22/12/2022) : Cor dan
dr. AZA Laboratorium (23/12/2022 ) : Pulmo tak tampak kelainan
Hb: 14,7 g/dl Leu: 8.070 /mm3
Divisi Otologi : Tromb : 249.000 /mm 3
CT/BT : 7’/2’
dr. Yessy
dr. Nisa A/OMSK Tipe Aman Fase Tenang Bilateral (H720) + Tuli Konduktif Derajat Sedang Auris Dextra (H900) + Tuli Konduktif Derajat
Ringan Auris Sinistra (H900)

Planning:
 Rencana tindakan Timpanopalsty Tipe 1 Auris Dextra

Program Tindakan

• IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit

Konsul Anestesi : ASA I
Persiapan Operasi :
 Sio, site marking dan informed consent
 Puasa 6-8 jam pre operasi
 Cukur rambut 3 jari diatas telinga kanan
 Tanggal S O
Kamis Dilakukan Durante Operasi:
2/2/2023 Tindakan 1. Pasien dalam posisi supine, kepala miring ke kiri, telinga kanan menghadap operator dengan general anestesi.
Timpanoplasty 2. Dilakukan tindakan desinfeksi pada area operasi menggunakan povidone iodine, lalu area operasi dibatasi doek steril.
Tipe 1 AD 3. Dilakukan infiltrasi anestesi menggunakan lidokain epinefrin pada CAE diarah jam 3,6,9, dan 12.
11.40 WIB 4. Dilakukan identifikasi membran timpani dengan menggunakan teleskop 0 o, tampak perforasi subtotal
5. Dilakukan trimming dengan menggunakan pic pada membran timpani yang perforasi.
6. Dilakukan timpanomeatal flap 1 cm dari membran timpani dari arah jam 1 hingga jam 11 dengan menggunakan round
knife, flap di undermining dan di elevasi ke arah lateral.
7. Dilakukan identifikasi pada cavum timpani, tampak maleus incus, dan stapes intak, tidak tampak jaringan granulasi dan
kolesteatom
8. Dilakukan pengambilan graft dari tragus auris dextra
9. Cavum timpani diisi dengan spongostan
10. Graft diletakkan secara underlay lalu difiksasi dengan spongostan
11. Dipasang tampon sufratule ke dalam CAE.
12. Luka ditutup kassa steril dan hipafix
13. Tindakan selesai

Tanggal A P

Kamis Post Timpanoplasty Tipe 1 Auris Dextra (19.4) a.i
2/2/2023 OMSK Tipe Aman Fase Tenang Bilateral (H720) + Tuli
Konduktif Derajat Sedang Auris Dextra (H900) + Tuli
Konduktif Derajat Ringan Auris Sinistra (H900)
15.30 WIB
Instruksi Post Op:
• Awasi tanda vital, perdarahan dan parese N.VII
• Mobilisasi bertahap
• Makan dan minum bila sadar penuh
• IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
• Inj Ceftazidime 1 gram/12 jam (Skin test) IV
• Inj Metamizol 1 gram/8 jam IV
• GV Kassa Luar POD II
• Aff Hecting POD VII
• Aff Tampon Dalam POD XIV
 Tanggal S O A P

Jum’at Nyeri di Vs/ Post Timpanoplasty Tipe 1 • Awasi tanda vital, perdarahan dan
(3/2/2023) area operasi Ku: Baik Auris Dextra (19.4) a.i parese N.VII
Kesadaran: Compos mentis RR: 20 kali/menit OMSK Tipe Aman Fase • IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
Nadi: 82 kali/menit Temperatur : 36, 8°C Tenang Bilateral (POD 1) • Inj Ceftazidime 1 gram/12 jam
(H720) + Tuli Konduktif (H2) IV
TD :120/80 mmhg Skala nyeri : 2 NRS
Derajat Sedang Auris • Inj Metamizol 1 gram/8 jam IV
Dextra (H900) + Tuli • GV kassa luar POD II
Status Lokalis: Konduktif Derajat Ringan • Aff tampon dalam POD XIV
• ar. Auris Dextra : Tertutup kassa, perdarahan aktif tidak ada, Auris Sinistra (H900)
rembesan darah tidak ada, kesan kassa kering.
• ar. Maksilofacial : Wajah simetris, House Brackmann I

Sabtu Tidak ada Vs/ Post Timpanoplasty Tipe 1 • Awasi tanda vital, perdarahan dan
(4/2/2023) keluhan Ku: Baik Auris Dextra (19.4) a.i parese N.VII
Kesadaran: Compos mentis RR: 20 kali/menit OMSK Tipe Aman Fase • IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
Nadi: 82 kali/menit Temperatur : 36, 8°C Tenang Bilateral (POD 2) • Inj Ceftazidime 1 gram/12 jam
(H720) + Tuli Konduktif (H3) IV
TD :110/70 mmhg Skala
Derajat Sedang Auris • Inj Metamizol 1 gram/8 jam IV
nyeri : 0 NRS Dextra (H900) + Tuli • GV kassa luar POD II
Konduktif Derajat Ringan • Aff tampon dalam POD XIV
Status Lokalis: Auris Sinistra (H900)
• ar. Auris Dextra pasac GV kassa luar : Luka jahitan baik,
rembesan darah tidak ada, perdarahan aktif tidak ada. Obat PBJ:
• ar. Maksilofacial : Wajah simetris, House Brackmann I • Cefixime 2x100 mg
• Natrium Diclofenak 2x 50 mg
Kontrol ulang ke poli THT BKL :
Rabu,3/2/202