Identitas SOAP

Jum’at, KU : Nyeri dibelakang telinga kanan

09/12/2023 KT : Bengkak dibelakang telinga kanan
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri dibelakang telinga kanan dialami sejak 3 minggu ini.
Radja /LK/16 Nyeri dirasakan awalnya hilang timbul namun sejak 2 hari ini memberat secara terus menerus.
th/1357069 Nyeri menjalar hingga rahang bawah sehingga pasien sulit membuka mulut dan bila menoleh.
Bengkak juga dirasakan pada telinga kanan sejak 3 minggu, awalnya seukuran kacang tanah
Nabawi kemudian sejak 1 hari ini membesar sebesar telur ayam. Demam dirasakan hilang timbul sejak 3
DPJP : dr. LS
minggu. Riwayat batuk lama, penurunan berat badan, keluar cairan pada kedua telinga dan
penurunan pendengaran, trauma di area leher disangkal. Nyeri menelan dan terasa mengganjal
Divisi : tidak ada.
dr. Dena RKS : Konsumsi makanan berpengawet
dr. T. Ahmad RPD : ISPA berulang dirasakan, Diabetes melitus dan Hipertensi tidak ada
dr. Syawal RPO : Amoxicilin, Cefixim, Paracetamol, Metilprednisolon dan Alerfed
RPK : Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama

Vital Sign:
KU : Baik TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/menit TB : 158 cm

Kes : Compos mentis HR : 90x /menit Temp : 38.7 0C

SpO2 : 98% Skala nyeri : 2 NRS BB : 80 kg
 Identitas SOAP
Jum’at, Status Lokalis:
09/12/2023 ar. Orbita : Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada
Tanggal 14 januari 2021
ar. Auris : Kedua CAE lapang, sekret tidak ada, serumen tidak ada, Kedua MT intak,
Radja /LK/16 Refleks
th/1357069
Cahaya ada pada pukul 5 dan 7
Nabawi ar. Nasal : Kedua cavum nasi lapang, sekret tidak ada, kedua konka inferior eutrofi, Septum
DPJP : dr. LS deviasi tidak ada
ar Cavum Oris : Oral higine baik, caries dentis tidak ada, kalkulus tidak ada
ar. Orofaring : Arcus faring simetris, uvula ditengah, tonsil kanan dan kiri T2, hiperemis
Divisi :
dr. Dena tidak ada, kripta melebar, detritus tidak ada, dinding faring posterior merah
dr. T. Ahmad muda,
dr. Syawal trismus tidak ada
ar. Colli : Tampak pembengkakan di colli dekstra, hiperemis, konsistensi keras, permukaan
rata, batas
Laboratorium (07/12/2023) : tidak tegas, nyeriRo
tekan
Softada
Tisue Colli AP/Lat (8/12/2023) :
Hb: 12,9 g/dl, Leu: 11.900/mm3, Soft tissue swelling diregio colli dextra
Plt: 480.000/mm3, PT/APTT:12.40/29.90 menit Ro Thorax (8/12/2023) :
Cor dan pulmo dalam batas normal

A/ Dd. 1. Selulitis ar Colli Dextra, 2. Abses Colli Dextra, 3. Massa Colli Dekstra Terinfeksi +
Tonsilitis Kronik Hipertrofi
 Planning Terapi
Planning : Terapi :
• Rencana pungsi aspirasi bila ada area fluktuatif • IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
Tanggal 14 januari 2021 • Inj Ceftriaxone 1 g/12 jam (IV)(H1)(skin test)
• Kompres air hangat di colli dektra
• Diet MB • Drip Metronidazole 500 mg/8 jam (IV)(H1)
• Inj Metamizole 500 mg/12 jam (IV)
• Inj Metilprednisolon 125 mg/8 jam (IV)(H1)
• Inj Omeprazole 40 mg/12 jam (IV)
Tanggal S O A P
Sabtu • Nyeri Vs/ Dd. 1. Selulitis ar Planing :
9/12/20 diarea KU: Baik colli dextra, 2. • Rencana pungsi aspirasi bila ada
23 bengka Abses colli dextra, area fluktuatif
Kesadaran: Compos mentis • Kompres air hangat di colli dektra
berkura TD : 101/72 mmHg 3. massa terinfeksi
• Diet MB
08.00 ng + Tonsilitis Kronik
Nadi: 78 kali/menit
wib Hipertrofi Terapi :
RR: 20 kali/menit
• IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
Temperatur : 36,8°C • Inj Ceftriaxone 1 g/12 jam (IV)
Skala nyeri : 1 NRS (H2)
• Drip Metronidazole 500 mg/8 jam
Status Lokalis: (IV)(H2)
ar. Colli : Tampak pembengkakan • Inj Metamizole 500 mg/12 jam
(IV)
di colli dekstra, hiperemis
• Inj Metilprednisolon 125 mg/8 jam
berkurang, konsistensi keras, (IV)(H2)
permukaan rata, batas tidak tegas, • Inj Omeprazole 40 mg/12 jam (IV)
nyeri tekan ada
Tanggal S O A P
Minggu • Nyeri Vs/ Abses colli Planing :
10/12/2 diarea KU: Baik dextra + • Kompres air hangat di colli dektra
023 bengka Kesadaran: Compos mentis Tonsilitis • Diet MB
tidak TD : 104/78 mmHg Kronik
Terapi :
08.00 ada Nadi: 80 kali/menit Hipertrofi • IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
wib RR: 19 kali/menit • Inj Ceftriaxone 1 g/12 jam (IV)(H3)
Temperatur : 36,5°C • Drip Metronidazole 500 mg/8 jam (IV)(H3)
Skala nyeri : 0 NRS • Inj Metamizole 500 mg/12 jam (IV)
• Inj Metilprednisolon 125 mg/8 jam (IV)(H3)
Status Lokalis: • Inj Omeprazole 40 mg/12 jam (IV)
ar. Colli : Tampak pembengkakan
di colli dekstra dan hiperemis Pasien PBJ
berkurang, konsistensi keras • Ciprofloxacin 2x500mg
• Metronidazole 3x500mg
sebagian fluktuatif, permukaan rata, • Metilprednisolon 2x4mg
batas tidak tegas, nyeri tekan tidak • Parasetamol 3x500mg
ada • Rencana CT Scan Mastoid Non Kontras
• Susul hasil kultur pus dan STAB (sampel
Dilakukan pungsi aspirasi didaerah 10/12/2023)
fluktuatif didapat pus berwarna • Kontrol ulang poli THT senin 11/12/2023
kunig kental bercampur darah
sebanyak 1 cc