CASE REPORT

28 Oktober 2021
RS Hermina Kendari
Identitas Pasien
• Nama : Tn. JQF
• Umur : 47th
• Alamat : PT OSS Morosi
• Agama : Budha
• Pekerjaan : TKA
• Tanggal masuk : 14 November 2021
ANAMNESIS
KU : nyeri telinga kanan
AT : PBM dengan keluhan nyeri telinga kanan sejak +-8 bulan yll,
semakin memberat +-3 mgg terakhir. Keluhan disertai keluar cairan
nanah dan darah dari telinga kanan. Riw demam naik turun sejak +-1
mgg disertai pasien cenderung berbaring dan tidur terus. Keluhan mual
(-), muntah (-). BAB dan BAK kesan normal.
- Riw HT (+) tidak terkontrol, DM (+)
- Riw CT Scan (13/10/21) dengan kesan: mastoiditis + cholesteatoma (D)
+ sinusitis maxillaris (S) + cenderung cerebral abscess
 Pemeriksaan Fisik
KU : sedang-berat, GCS E3M6V4
TD 160/100 mmHg
N 126x/menit
P 20x/menit
S 38oC
SpO2 98%
 Pemeriksaan Fisik
• Mata : KA -/-, SI -/-
• Telinga (AD) : discharge (+) nanah (+)
darah (+) MT sulit dievaluasi
• Kaku kuduk (+)
• Leher : pemb KBG -/-, pemb tiroid (-)
• Thorax :
• I : simetris ki/ka, jejas (-)
• P : nyeri tekan (-)
• P : sonor +/+
• A : ves +/+, rh -/-, wh -/-
• Jantung :
• I : IC tidak tampak
• P : IC tidak teraba
• P : batas jantung dbn
• A : BJ I/II reguler, murmur (-)
• Abdomen :
• I : datar, ikut gerak napas
• A : peristaltik (+) kesan normal
• P : NT (-), organomegali (-)
• P : tympani (+)
• Ext : akral hangat (+), CRT <2dtk
tampak slight hemiparesis kiri
(kekuatan 3-4)
Pemeriksaan Penunjang
CT Scan Kepala tanpa kontras (13/10/21)

Kesan:
• Gambaran mastoiditis
disertai cholesteatoma
dextra
• Lesi pada lobus temporal
dextra -> cenderung
cerebral abscess
• Sinusitis maxillaris sinistra
CT Scan Kepala-Mastoid dengan kontras (19/10/21)
Kesan:
• Multiple ring lesion pada lobus
temporal dextra disertai
fingerlike edema -> cenderung
multiple brain abscess
• Tampak tanda peningkatan TIK
• Gambaran mastoiditis disertai
cholesteatoma dextra
X-Ray Thorax PA
(14/10/21)

Kesan:
• Foto thorax dalam batas normal
 Assessment Awal (14/10/21)
• OMSK maligna komplikasi abses cerebri
• HT gr II
• DM tipe 2

Terapi IGD:
• IVFD RL 20tpm
• Inj PCT 1gr/iv
Advice dr. Dewi, Sp.THT-KL:
• IVFD NaCl 0,9$ 20tpm
• Inj viccilin-sx/iv (extra)
• Inj meropenem 2gr/12j/iv
• Inj PCT 1gr/8j/iv
• Inj Pantoprazole
40mg/12j/iv
• Konsul Interna dan Bedah
Saraf
Terapi
Advice dr. Andi Cahaya Tahir, Sp.PD:
• Levemir 0-0-10IU/sc
• Amlodipine 5mg 1x1/PO
• Inj metronidazole 500mg/8j/iv
Advice dr. Akbar, Sp.BS:
• Manitol 125cc/6j/iv (tapp tiap 2 hari)
• Meropenem 1gr/8j/iv (sampai hari ke 7)
• Metronidazole 500mg/8j/iv (sampai hari ke 7
• Fenitoin 100mg/8j/iv
• Dexamethasone 5mg/8j/iv
• Periksa: elektrolit, GDS, Ur, Cr
• Rencana craniotomy evakuasi abses setelah AB 7 hari)
 FOLLOW UP
Tanggal Keluhan – Pemfis Dx Advice DPJP
15/10/21 cephalgia berat, 1. OMSK maligna Advice dr. Dewi, Sp.THT-KL:
vertigo (+) dengan 1. Akilen ear drop 3x3gtt
cholesteatoma 2. Meropenem 2gr/12j/iv
3. Dexamethasone 1amp/8j/iv
TD:130/85 komplikasi 4. Metronidazole 500mg/8j/iv
N:88 intrakranial 5. Pantoprazole 40mg/12j/iv
RR:20 6. Susu entrasol 3x200cc/NGT
T:36,5 2. Abses reg Advice dr. Andi Cahaya Tahir, Sp.PD:
GCS 13 temporal (D) 1. Diet 1900 Kcal/hari
2. Metronidazole 500mg/8j/iv
MAE (D) penuh 3. DM tipe 2 3. Pantoprazole/12j/iv
otorrhea, granulasi 4. Ondansetron/8j/iv
5. PCT 1gr/8j/iv
6. Ketorolac/8j/iv
7. Levemir 0-0-10IU
Tanggal Keluhan – Pemfis Dx Advice DPJP
16/10/21 nyeri telinga kanan 1. OMSK maligna Advice dr. Dewi, Sp.THT-KL:
berkurang, mual (-), dengan 1. IVFD NaCL 20 tts / menit
muntah (-), vertigo cholesteatoma 2. meropenem 2gr/ 12jam/iv
(-), cephalgia komplikasi 3. metronidazole 500mg/ 8jam/iv
berkurang sekali intrakranial 4. dexametason 1amp/12jam/iv
5. Pantoprazole 40mg/12jam/iv
TD:138/89 2. Abses reg 6. akilen tetes telinga 3x3 tetes
N:69 temporal (D) 7. toilet telinga
RR:20 8. susu 3x 200cc
T:36,2 3. DM tipe 2 9. bubur saring 3xsehari
GCS 15 10. jus pepaya 2x100ml
11. Stop ketorolac
MAE (D) otorrhea 12. PCT K/P
campur darah (+), 13. terapi TS bedah saraf dan
penuh granulasi interna lanjut
Tanggal Keluhan – Pemfis Dx Advice DPJP
17/10/21 nyeri telinga kanan 1. OMSK maligna Advice dr. Dewi, Sp.THT-KL:
berkurang, mual (-), dengan 1. IVFD NaCL 20 tts / menit
muntah (-), vertigo cholesteatoma 2. meropenem 2gr/ 12jam/iv
(-), cephalgia komplikasi 3. metronidazole 500mg/ 8jam/iv
berkurang sekali intrakranial 4. dexametason 1amp/12jam/iv
5. Pantoprazole 40mg/12jam/iv
TD:139/80 2. Abses reg 6. akilen tetes telinga 3x3 tetes
N:62 temporal (D) 7. toilet telinga
RR:20 8. susu 3x 200cc
T:36,2 3. DM tipe 2 9. bubur saring 3xsehari
GCS 15 10. jus pir 2x100ml/NGT
11. terapi TS bedah saraf dan
MAE (D) otorrhea interna lanjut
campur darah (+),
penuh granulasi
Tanggal Keluhan – Pemfis Dx Advice DPJP
18/10/21 nyeri telinga kanan 1. OMSK maligna Advice dr. Dewi, Sp.THT-KL:
berkurang, mual (-), dengan Terapi lanjut
muntah (-), vertigo cholesteatoma
(-), cephalgia komplikasi
kadang-kadang intrakranial
Advice dr. Andi Cahaya Tahir, Sp.PD:
TD:140/81 2. Abses reg 1. Stop insulin
2. Metronidazole 500mg/8j/iv
N:78 temporal (D) 3. PCT 1gr/8j/iv
RR:20 4. Pantoprazole 40mg/12j/iv
T:36,2 3. DM tipe 2
GCS 15
GDS 110

MAE (D) otorrhea

campur darah (+),
penuh granulasi
Tanggal Keluhan – Pemfis Dx Advice DPJP
19/10/21 Lemah (+), intake 1. OMSK maligna Advice dr. Dewi, Sp.THT-KL:
tdk adekuat, pasien dengan Terapi lanjut
tampak tidur terus cholesteatoma Advice dr. Akbar, Sp.BS:
komplikasi 1. Rencana Craniotomy (23/10/21)
TD:177/110 intrakranial 2. Dexamethasone 5mg/6j/iv
N:64 3. Acetazolamide 250mg/8j/iv
RR:20 2. Abses reg 4. Terapi lain lanjut
T:36,2 temporal (D)
GCS 14 Advice dr. Andi Cahaya Tahir, Sp.PD:
3. DM tipe 2 1. RL : NaCl 0,9% = 1 :1 28tpm
GDS 117, 140 2. Aminofluid/hari
3. Metronidazole 500mg/8j/iv
4. PCT 1gr/8j/iv
5. Pranza/12j/iv
6. Amlodipine 5mg 0-0-1
Tanggal Keluhan – Pemfis Dx Advice DPJP
20/10/21 Lemah (+), gelisah 1. OMSK maligna Advice dr. Dewi, Sp.THT-KL:
kadang-kadang dengan 1. IVFD NaCL 20 tts / menit
cholesteatoma 2. meropenem 2gr/ 12jam/iv
TD:118/78 komplikasi 3. metronidazole 500mg/ 8jam/iv
N:88 intrakranial 4. dexametason 1amp/12jam/iv
RR:20 5. Pantoprazole 40mg/12jam/iv
T:36,2 2. Abses reg 6. akilen tetes telinga 3x3 tetes
GCS 14 temporal (D) 7. toilet telinga
8. susu 3x 200cc
GDS 226 3. DM tipe 2 9. bubur saring 3xsehari
10. jus pir 2x100ml/NGT
11. terapi TS bedah saraf dan
interna lanjut
Tanggal Keluhan – Pemfis Dx Advice DPJP
21/10/21 Lemah (+), gelisah 1. OMSK maligna Advice dr. Dewi, Sp.THT-KL:
1. akilen 3x3gtt telinga kanan
kadang-kadang dengan 2. meropenem 2gr/12jam/iv
cholesteatoma 3. dexametason 1amp/6jam/iv
TD:110/70 komplikasi 4. Pranza 40mg/12jam/iv
N:62 intrakranial 5. PCT 1gr/8jam/iv
6. metronidazole 500mg/8jam/iv
RR:20 7. susu 3x200ml
T:36,2 2. Abses reg 8. bubur saring 3x1
GCS 14 temporal (D) 9. jus buah 1x200ml
10. terapi TS bedah saraf dan interna lanjut
GDS 208 3. DM tipe 2
Advice dr. Andi Cahaya Tahir, Sp.PD:
Otorrhea berkurang 4. HT gr II 1. RL : NaCl 0,9% = 1 :1 28tpm
2. Aminofluid/hari
3. Metronidazole 500mg/8j/iv
4. PCT 1gr/8j/iv
5. Pranza/12j/iv
6. Amlodipine 5mg 0-0-1
7. Levemir 0-0-12IU/SC
Tanggal Keluhan – Pemfis Dx Advice DPJP
22/10/21 Nyeri telinga 1. OMSK maligna Advice dr. Dewi, Sp.THT-KL:
berkurang, dengan Terapi lanjut
kesadaran membaik cholesteatoma
komplikasi
TD:124/84 intrakranial Advice dr. Akbar, Sp.BS:
N:72 1. plan craniotomy evakuasi abses
RR:20 2. Abses reg 2. informed consent
T:36,2 temporal (D) 3. dexamethasone 5mg/8jam
GCS 15 4. acetazolamid 250mg/8jam oral
3. DM tipe 2
GDS 211
4. HT gr II
Otorrhea berkurang
Advice dr. Andi Cahaya Tahir, Sp.PD:
Terapi lanjut
Tanggal Keluhan – Pemfis Dx Advice DPJP
23/10/21 Post op craniectomy 1. OMSK maligna Advice dr. Dewi, Sp.THT-KL:
evakuasi abses dengan 1. Meropenem STOP, ganti Fosfomycin
2gr/12j/iv bolus pelan
cholesteatoma 2. Terapi lain lanjut
TD:124/84 komplikasi
N:72 intrakranial Advice post op dr. Akbar, Sp.BS:
1. Awasi KU, VS, GCS
RR:20 2. Head up 30o
T:36,2 2. abses reg 3. Meropenem 2gr/12j/iv
GCS 15 temporal (D) 4. Metronidazole 500mg/8j/iv
5. Fenitoin 100mg/8j/iv
post 6. Ketorolac 30mg/8j/iv
Otorrhea berkurang craniectomy 7. Ranitidine 50mg/8j/iv
8. Citicolin/12j/iv
3. DM tipe 2 9. dexa 5 mg/8 jam
10. kultur pus dan jaringan
4. HT gr II
Advice post op dr. Agus Purwo, Sp.An:
1. NaCl 0,9% 20tpm
2. Tramadol 1amp/12j/iv
3. PCT 1gr/8j/iv
4. Lanjut terapi TS Bedah Saraf
Tanggal Keluhan – Pemfis Dx Advice DPJP
24/10/21 post craniectomy 1. OMSK maligna Advice dr. Dewi, Sp.THT-KL:
1. fosfomicin 2g/12 jam/dalam 100ml NaCl
evakuasi abses hari dengan 2. metronidazol 500mg/8 jam/iv
1, otalgia (-), cholesteatoma 3. PCT 1gr/8jam/iv
cephalgia (+) komplikasi 4. Pantoprazole 40mg/12jam/iv
5. dexametason 1amp/12jam/iv
intrakranial 6. Akilen 3x3 tetes telinga kanan
TD 99/64 7. susu 3x200ml
8. makan bubur, jus buah
N 62 2. abses reg
P 20 temporal (D) Advice post op dr. Akbar, Sp.BS:
S 36,6 post 1. Awasi KU, VS, GCS
2. Head up 30o
GDS 237 craniectomy H 3. IVFD RL:Bfluid = 1:1 20 tpm
luka tertutup kassa, +1 4. Meropenem 2gr/12j/iv
5. Metronidazole 500mg/8j/iv
rembes (-), darah (+) 6. Fenitoin 100mg/8j/iv
di drain 10cc 3. DM tipe 2 7. Ketorolac 30mg/8j/iv
8. Ranitidine 50mg/8j/iv
9. Citicolin/12j/iv
otore telinga kanan 4. HT gr II 10. dexamethasone 5 mg/8j/iv
minimal 11. Diet nasi
12. Mobilisasi duduk
13. Besok pindah ruang biasa
Tanggal Keluhan – Pemfis Dx Advice DPJP
25/10/21 post craniectomy 1. OMSK Advice dr. Dewi, Sp.THT-KL:
1. Terapi lanjut
evakuasi abses hari maligna 2. stop ketorolac
2, nyeri kepala (-), dengan 3. pro toilet telinga dan ear endoscopic di poli THT
bicara nyambung cholesteato besok siang
ma
TD 111/70 komplikasi
N 78 intrakranial Advice post op dr. Akbar, Sp.BS:
1. awasi KU/VS/ GCS
P 20 2. Head up 30 derajat
S 36,6 2. abses reg 3. Terapi lanjut
GCS 15 temporal D 4. inj dexa 5 mg/12 jam -> stop
5. acetazolamid stop
GDS 139 post 6. kultur pus dan jaringan
-luka tertutup craniectomy 7. pindah ruangan biasa
kassa, rembes (-) H +2
drain (+) produk
minimal 3. DM tipe 2 Advice dr. Andi Cahaya Tahir, Sp.PD:
1. RL 20 tpm
- otore telinga 2. Metronidazole 500mg/8j/iv
kanan minimal 4. HT gr II 3. Pranza 40mg/12j/iv
4. Ondansetron 1amp/8j/iv
5. Amlodipine 5mg 0-0-1
6. Levemir 0-0-12
Tanggal Keluhan – Pemfis Dx Advice DPJP
26/10/21 post craniectomy 1. OMSK maligna Advice dr. Dewi, Sp.THT-KL:
evakuasi abses hari dengan 1. Terapi lanjut
3, nyeri kepala (-), cholesteatoma 2. Terpasang tampon antibiotik telinga
bicara sudah komplikasi kanan
3. Terapi TS bedah saraf dan interna
nyambung intrakranial lanjut
TD 110/70 2. abses reg Advice post op dr. Akbar, Sp.BS:
N 70 temporal (D) 1. awasi KU/VS/ GCS
P 20 post 2. Head up 30 derajat
S 36,6 craniectomy H 3. inj fosfomicin 2g/12 jam
GDP 92 +3 4. inj metronidazol 500mg/8 jam
luka tertutup kassa, 5. inj ketorolac 30 mg/8 jam
rembes (-), drain (+) 3. DM tipe 2 6. inj fenitoin 100mg/8jam
7. inj dexa 5 mg/12 jam stop
produk minimal 8. besok aff drain
4. HT gr II
AD : perforasi penuh
granulasi Advice dr. Andi Cahaya Tahir, Sp.PD:
Terapi lanjut
Tanggal Keluhan – Pemfis Dx Advice DPJP
27/10/21 post craniectomy 1. OMSK maligna Advice dr. Dewi, Sp.THT-KL:
1. inj fosfomicin 2g/12 jam/ dalam 100ml
evakuasi abses hari dengan NaCl
4, nyeri kepala (-), cholesteatoma 2. inj metronidazol 500mg/8 jam/iv
bicara sudah komplikasi 3. inj PCT 1gr/8jam/iv
nyambung intrakranial 4. inj. Pantoprazole 40mg/12jam/iv
5. inj. dexa 1amp/12jam/iv
6. Akilen 3x3 tetes telinga kanan
TD 110/70 2. abses reg Advice post op dr. Akbar, Sp.BS:
N 70 temporal (D) 1. awasi KU/VS/ GCS
P 20 post 2. Head up 30 derajat
S 36,6 craniectomy H 3. inj fosfomicin 2g/12 jam
4. inj metronidazol 500mg/8 jam
+4 5. inj ketorolac 30 mg/8 jam
GDP 88 6. inj fenitoin 100mg/8jam
GDS 123 3. DM tipe 2 7. mobilisasi duduk
luka tertutup kassa
Telinga kanan 4. HT gr II
terpasang tampon
antibiotik Advice dr. Andi Cahaya Tahir, Sp.PD:
Terapi lanjut