Bed Site Teaching

Tantsa Tamia Utami Putri

12100118170
Identitas Umum

• Nama : Ny. N
• Umur : 49 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Status Perkawinan : Menikah
• Agama : Islam
• Alamat : Rancabali
• Tanggal masuk RS : 11 Oktober 2019
• Tanggal periksa : 15 Oktober 2019
Anamnesa (heteroanamnesa)

• Keluhan utama : tidak sadarkan diri

• Anamnesa khusus :
pasien datang diantar keluarganya ke IGD RSUD Al Ihsan dengan
keadaan tidak sadarkan diri. Sebelum tidak sadarkan diri, keluarga
pasien mengatakan pada pukul 08.00 WIB pasien sempat beraktifitas
dan tiba-tiba tidak sadarkan diri disertai lemah anggota gerak.
sebelum tidak sadarkan diri pasien mengeluh pusing dan disertai
muntah. Keluarga pasien mengaku bahwa ini merupakan keluhan yang
pertama kali.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien belum pernah pingsan sebelumnya. Pasien sering pusing dan

sakit kepala sejak setahun lalu
• Pasien memiliki riwayat darah tinggi dan sedang dalam pengobatan
• Pasien sering mengkonsumsi gorengan
• Riwayat trauma pada kepala disangkal oleh keluarga pasien.
• Riwayat alergi obat disangkal.
• Riwayat demam disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal
• Riwayat Keluarga:
• Tidak terdapat riwayat keluhan yang sama pada keluarga pasien.
• Tidak terdapat riwayat darah tinggi pada keluarga pasien.

Riwayat Pengobatan
Pasien meminum obat darah tinggi satu kali sehari saat malam hari
Pemeriksaan fisik

• Keadaan Umum
• Kesadaran : sopor (E=1, V=1, M=3)
• Tekanan darah: 110/69 mmHg
• Nadi = HR: 69x/menit, regular, equal, isi cukup
• Respirasi : 20x/menit
• Suhu : 37⁰C
• Gizi : Cukup
Status Interna

• Kepala : normocephal
• Mata Konjungtiva : anemis - / -
Sklera : ikterik - / -
Pupil : isokor, refleks cahaya -/-
• Leher : pembesaran KGB tidak teraba,
JVP tidak meningkat
• Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
• Jantung : Bunyi Jantung S1-S2 murni reguler, Murmur (-)
• Paru-paru : VBS kiri = kanan
• Ronkhi -/-, Wheezing -/-
• Abdomen : Datar, lembut
• Hepar/Lien tidak teraba
• Bising usus (+) / tidak meningkat
• Ekstremitas : sianosis -/-, edema -/-
• Kulit : turgor baik
Status Neurologis

• 1. Penampilan
• Kepala : Normocephal
• Collumna vertebra: kesan : tidak ada deformitas

• 2. Rangsang Meningen
• Kaku Kuduk : (+)
• Brudzinski I, II, III : (+)
• Laseque : (+)
• Kernig : (+)
• 3. Saraf Otak
• I : tidak dilakukan
• II :
• Tajam Pandangan : Tidak dilakukan
• Lapang Pandang : Tidak dilakukan
• Oftalmoskopi : Tidak dilakukan
• III,IV,VI:
• Gerakan Bola Mata : kesan baik ke segala arah
• Pupil Ukuran : bulat, sentral, reguler, isokor D=2/2
• Refleks Cahaya: -/-
• V:
• Sensoris:
• Cabang oftalmik : tidak dilakukan
• Cabang maksilaris : tidak dilakukan
• Cabang mandibularis : tidak dilakukan
• Refleks kornea : tidak dilakukan
• Motorik : tidak dilakukan
• VII:
• Nasolabial fold : simetris
• Kerut dahi : simetris
• Mata : lagophtalmos -/-
• Sensoris 2/3 depan lidah : normal
• VIII:
• Rinne : Tidak dilakukan
• Weber : Tidak dilakukan
• Swabach : Tidak dilakukan
• IX, X:
• Arcus Faring : tidak dilakukan
• Uvula : tidak dilakukan
• Gag refleks: tidak dilakukan
• XI:
• Sternocleidomastoid : tidak ada kelainan
• Trapezius : Tidak dilakukan
• XII:
• Deviasi : tidak dilakukan
• Atrofi : tidak dilakukan
• Fasikulasi : tidak dilakukan
• 4.Motorik
• Kekuatan
• Anggota badan atas : 0/2+
• Anggota badan bawah : 0/2+

• 5. Sensorik
• Anggota badan atas : tidak dilakukan
• Batang tubuh : tidak dilakukan
• Anggota bawah badan : tidak dilakukan
Refleks Fisiologis

Fisiologis
Kanan Kiri
Biceps menurun - menurun
Triceps -menurun - Menurun
Radiobrachialis -menurun - Menurun
Pattela -menurun -menurun
Achilles -menurun -menurun
 Refleks Patologis
Babinski + +
Chaddock + +
Oppenheim + +
Gordon - -
Sheiffer - -
Rossolimo - -
Mendel-bechterew - -
Hoffman-trommer - -
RESUME

• Seorang pasien datang ke IGD RSUD AL Ihsan dengan

dibawa oleh keluarga nya dalam keadaan tidak sadarkan
diri dan lemah anggota gerak pada pukul 08.00, sebelum
tidak sadarkan diri pasien mengeluhkan pusing
dan muntah sakit kepala dan mual muntah.
• Pasien memiliki kebiasaan sering memakan gorengan
setiap hari
• Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat HT (+) , sakit kepala (+)
Pemeriksaan Fisik

• St. generalis ditemukan kesadaran: sopor; tekanan

darah : 110/69 mmHg; nadi = HR : 69x/menit,
respirasi : 20x/menit; suhu: 37⁰C; gizi : Cukup.
Diagnosa Banding

• Stroke e.c susp perdarahan intraserebral

faktor resiko hipertensi
• Stroke e.c susp perdarahan subarachnoid
faktor resiko hipertensi
Diagnosis Banding antara Stroke Infark, PIS dan PSA
KRITERIA INFARK PIS PSA
1. Anamnesa
TIA + - -
Istirahat + - -
Aktivitas - + +
Nyeri kepala - + ++
2. Pemeriksaan Fisik
Defisit neurologik + + +
Penurunan kesadaran - + +
Kaku kuduk - + +
Tekanan darah sedang variasi Sedang
3. Pemeriksaan tambahan
Punksi lumbal Jernih Xantochrome Gross
haemorrhagic
Diagnosis Banding berdasarkan Anamnesis

ANAMNESIS TROMBOSIS EMBOLI PIS PSA

Umur 50-70 tahun Semua 40-60 Tak tentu (20-
umur tahun 30 tahun)

Awitan Bangun tidur Aktivitas Aktivitas Aktivitas

Gejala Bertahap Cepat Cepat Cepat
Sakit kepala - - ++ ++++
Muntah - - ++ ++++
Kejang - - ++ ++++
Vertigo +/- - - -
Diagnosis banding berdasarkan gambaran klinis

Klinis Trombosis Emboli PIS PSA

Kesadaran Normal Normal Menurun Menurun/Normal

GCS >7 >7 <6 <6

Kaku kuduk - - -/+ +
Kelumpuhan Hemiparese Hemiparese Hemiplegia Hemiplegia
Aphasia ++/- ++/- - -
Angiografi Oklusi/ Oklusi/ Midline shift Aneurisma/AVM
stenosis stenosis
Parese N 3,4,6 - - + +/-
LP - - +/- ++++
CT Scan Hipodens ke Hipodens Hiperdensitas Hiperdensitas di
sentral perifer khas seperti massa subarachnoid
setelah 4-7 seperti baji darah
hari setelah 4-7 hari
Diagnosis Banding berdasarkan faktor risiko

FAKTOR TROMBOSIS EMBOLI PIS PSA

RISIKO

Hipertensi +/- - + +/-

Diabetes ++ - - -
Melitus

Dislipidemia ++ - - -
 • Siriraj Stroke Score:
• (2,5 x kesadaran) +(2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x diastol) –
(3xfaktor ateroma) – 12 

Nilai SSS Diagnosa

>1 Pendarahan
otak
< -1 Infark otak

-1 < sss < 1 Meragukan

(gunakan kurva
atau CT scan)
Usulan Pemeriksaan

• Darah  HB, leukosit, Ht, trombosit, GDS,

ureum, kreatinin, elektrolit, profil lipid
• EKG
• Foto thoraks
• CT scan
Diagnosa Kerja

• Stroke e.c perdarahan subarahnoid faktor

resiko hipertensi
Terapi

Umum :
• stabilisasi jalan nafas dan pernafasan : beri O2
• Stabilisasi hemodinamika: beri cairan koloid atau
kristaloid intravena
• Tirah baring
• Fisioterapi pasif beberapa kali sehari
• Diet makanan sesuai faktor risiko ( diet rendah lemak,
rendah garam)
• Monitoring tanda-tanda vital
• Pro rehabilitasi medik
Terapi

Khusus :
• IVFD RL 20 tpm
• Manitol 20% 1 gr/kg BB diberikan dalam 20 menit dikuti 0.25 gr/KgBB tiap 4 jam
(250-150-150 tiap 8 jam)
• Metformin 3x500mg
• Ceftriaxon 2x1g
• MST 10 mg 2x1
• Laxadin syr 1x1
• Pravastatin 20 md 0-0-1
• Citicoline 500 mg/12 jam/IV
• Ondansetron 2x1 amp
• Amlodipin 1x5 mg
• Nimodipine 30 mg 3x2
Prognosis

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
STROKE
• Definisi Stroke
• WHO mendefinisikan stroke sebagai manifestasi klinis dari gangguan
fungsi otak, baik fokal maupun global (menyeluruh), yang
berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau sampai
menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain gangguan
vaskuler
• Faktor resiko
• non modifiable • modifiable
• 1, usia • hipertensi
• 50 tahun : 2x resiko • penyakit jantung
• 60 tahun : 4x resiko • diabetes mellitus
• hiperlipidemia
• 74 tahun : 8x resiko
• Hematokrit >45 persen
• 2. sex : pria • Rokok
• 3. bangsa : • Pil kontrasepsi
• Stroke infark : hitam> putih> asia • Alcohol
• Strok pendarahan : hitam > asia • obesitas
> white
• 4. riwayat stroke /tia
• 5. riwayat keluarga dengan stroke
• 
• Klasifikasi Stroke
• 1. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:
• 1. stroke infark
• a. artherothrombotik
• b, lakuner
• c. emboli
• 2. stroke pendarahan
• a. pendarahan intraserebral
• b. pendarahan sub araknoid
• ke pendarahan
• a. pendarahan intraserebral
• b. pendarahan sub araknoid
• Perdarahan intraserebral (PIS)
• Pis adalah adanya deficit neurologis baik fokal maupun global yang
terjadi mendadak yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah
otak, dalam hal ini pecahnya pembuluh darag serebri dalam
parenkim otak
• Perdarahan intraserebral Hipertensi
• Adalah PIS dengan jipertensi sebagai penyebab utama, terutama
hipertensi yang tidak terkontrol, yang menyebabkan rusaknya
pembuluh darah di otak
• B) perdarahan intraserebral non hipertensi
• Penyebab PIS non hipertensi Arteriovenule malformation (AVM
merupakan kelaianan kongenital) dan kelainan dinding pembuluh
darah (aneurisma, amyloid angulopati), tumor ganas otak, penyalah
gunaan obat, penggunaan antikoagulan jangka panjang, vasculitis
• Patofisiologi

• system autoregulasi arteri serebral

• Batas tekanan darah sistemik yang bias ditanggulangi adalah tekanan
sistolik 150-200mgHg dan diastole 110-120mmHg.
• degenarasi otot pembuluh diameter pembuluh darahnya sulit
berubah mikro aneurisma dan dapat pecah.
hematom.merusak struktur anatomi otak dan peninggian
tekanan intra kranial gangguan perfusi dan aliran darah
otakiskemikedema sitotoksikkematian sel otak dan masa
otak akan bertambah dan dapat menyebabkan kematian
• gejala
• a. sangat mendadak
• b. sering terjadi saat beraktifitas
• d. disertai mual muntah,
• e. nyeri kepala berat
• f. penurunan kesadaran
• g. kadang disertai kejang
• h. tidak ada riwayat TIA
• pemeriksaan
• a. CSS xanthochrome
• b. CT-scan lesi hiperdens
• Perdarahan subarakhnoid
• Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi
perdarahan di ruang
• Subarachnoid. Dise.but primer bila pendarahan berasal dari ruang
sub arachnoid, disebut sekunder bila perdarahan berasal dari
parenkim otak dan masuk ke sub arahnoid
• Etiologic
• tidak diketahui
• aneurisma
• AVM
• Trauma
• Terapi antikoagulan
• Penggunaan kokain
• Amyloid angiopathy
• 
• Gejala klinis :
• Sakit kepala hebat
• Muntah
• Penurunan kesadaran
• Kaku kuduk +
• Kernig sign +
• Perdarahan subhialoid pada funduskopi
• CT scan adanya darah di subarahnoid
  PIS PSA
Onset Usia pertengahan – usia tua Usia muda
Jenis kelamin >pria >wanita
Etiologic hipertensi Rupture aneurisma
Lokasi Ganglia basalis, pons, thalamus, Rongga subarahnoid
serebelum

Gambaran klinik Penurunan kesadaran Penurunan kesadaran

Nyeri kepala Nyeri kepala
Muntah Muntah
Defisiti neurologis (+) Deficit neurologis (-)/ringan
Rangsang meningen (+)

Pemeriksaan penunjang CSS xanthorchrome Pendarahan subhialoid (funduskopi)

Area hiperdens pada CT scan CSS gross haemorrhage
Pendarahan dalam rongga
subarahnoid pada CTscan
Gejala klinik

• Sistem karotis
• 1. disfungsi motot merupakan hemiparesei kontralateral
• 2. disfungsi sensorik kontralateral
• 3. gangguan visual berupa heminopsia homonym
• Gangguan fungsi lihir seperti afasia
• Gejala klinik siste vertebrobasiler
• 1. disfungsi motorik berupa hemiparese alternan
• 2. disfungsi sensorik berupa hemipestesi alternan
• 3. gangguan visual berupa hemianopsia homonim, satu atau dua
lapang pandang, buta kortikal,gangguan keseimbangan, vertigo
diplopia
Penatalaksanaan stroke pis

• Terapi hemostatik
• Eptagog / activated factor VII)
• Reversal of antikoagulan
• Pis akibat warfarin diberikan fresh frozen plasma / prothrombin complex concentrate
dan vit K
• Pis akibat low molecular weight warfarin diberikan protamine sulfat
• Pis akibat trombositopenia.gangguan platelet diberikan dosis tunggal desmopressindan
atau transfusi platelet
• Tindakan bedah bila
• Perdarahan serebelar >3cm dgn perburukan klinis/kompresi batang otak
• Pis dgn lesi struktural seperti aneurisma, AVM atau angioma cavernosa
• Hematom pada usia muda dgn perdarahan lobar luas >50cm3
• Tidak perlu operasi bila
• Perdarahan kecil <10cm3 atau defisit neurologis minimal
Penatalaksanaan stroke psa

• Bed rest total, posisi kepala 30o, lingkungan tenang bila perlu 02 2-3L/m
• Hindari sedatif berlebihan
• Cegah perdarahan ulang PSA dgn :
• Istirahat dan tidur secara teratur atau dengan antihipertensi
• Terapi antifibrinoliti bila perlua
• Operasi pada aneurisma yag ruptur
• Tataklaksana cegah vasospasme
• Nimodidpin dimulai dgn dosis 1-2mg/jam IV pada hari ke3
• Atau oral 60mg setiap 7 jam selama 14 hari
• Pengobatan hypervolemik-hipertensif-hemodilation

•c
• Antifibrinolitik : epsilon aminocaproid acid 36g/h / asam traneksamat
6-12mg/h

• Antihipertensi : labetalol (IV) 0.5-2mg/menit sampai mencapai

maksimal 20mg/jam atau esmolol infus 50-200 ug/kg/m, diberikan
bila TD > 160/90 atau MAP > 130mmHg

• Hiponatremi : Nacl 0.9% IV 2-3 hari bila Na<120mEq/L cairan

hipotonis dihindari karena menyebabkan hiponatremia
• Kejang
• Fenitoin 15-20mg/kgbb/hari oral atau IV
• initial dose 100mg oral 3x1
• Dosis maintenance 300-400 mg/h
• Benzodiazepin hanya untuk menghentikan kejang

Hidrosefalus
Akut  ventrikulostomi
Kronik  dilakukan pengairan cairan CSF secara temporer atau permanen
secara ventriculo peritonical shunt
• Terapi tambahan
• Pencahar untuk melebekan fese
• Analgetik
• pasen gelisah bisa diberi haloperidol IM 1-10mg/6jam
• Cegah stress ulcer dgn antagonis H2, antasida, PPI,/sukralfat
Perdarahan kurang dari 6 jam akan berhenti
sendiri dan ditampon jaringan sekitarnya
TERIMAKASIH