LAPORAN JAGA

Minggu, 20 Agustus 2017

KOASS : Adhysti Warhanni

Viny Rahma Pratiwi
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 72 Tahun
No.RM : 082849
Tanggal masuk : 20 Agustus 2017
DPJP : dr. Artha Bayu Sp.S
Tn. AH, 72 tahun

KU : Lemah pada lengan kiri 3 jam SMRS

RPS
Pasien datang ke IGD RSPAD dengan lemah pada lengan kiri sejak 2 hari
SMRS, ditandai dengan pasien kesulitan mengancingkan baju dan
mengangkat gayung. Serangan terjadi mendadak saat beraktivitas ringan
dan sebelumnya pasien dapat melakukan hal tersebut secara normal.
Sebelumnya pasien merasakan pusing berputar setelah mencoba bangkit
dari posisi berbaring dan ps merasakan ingin terjatuh. Pusing dirasakan
tiba-tiba dan tidak diketahui faktor pencetusnya. Namun pasien juga sering
mengaku bahwa memang sudah lama mengalami hal tersebut.
Pasien tidak mual dan muntah, tidak ada penurunan kesadaran/pingsan,
tidak ada nyeri kepala hebat, tidak ada demam, tidak ada kejang, tidak ada
riwayat bicara pelo, BAB dan BAK tidak ada keluhan, nafus makan baik,
tidak ada penurunan BB.
Keluhan tersebut dirasakan untuk yang pertama kalinya.
RPD
Tidak terdapat riwayat keluhan serupa
Terdapat riwayat Diabetes Melitus selama 5 tahun terkontrol
Terdapat riwayat Vertigo
Tidak terdapat riwayat Hipertensi
Tidak terdapat riwayat Penyakit Jantung
Tidak terdapat riwayat Trauma
Tidak terdapat riwayat Keganasan
RPK
Tidak terdapat riwayat Stroke
Tidak terdapat riwayat Diabetes Melitus
Tidak terdapat riwayat Hipertensi
Tidak terdapat riwayat Penyakit Jantung
Tidak terdapat riwayat Trauma
Tidak terdapat riwayat Keganasan
RPSosek
Pasien merupakan pensiunan TNI AD dan aktivitas sehari-hari selepas
pension hanyalah aktivitas ringan dirumah dan lebih banyak
beristirahat dan jarang berolahraga.
Pasien diketahui tidak merokok dan tidak meminum alcohol
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Ku/kes: Compos mentis
GCS: E4M6V5
TD 190/100 mmHg
N 84x/menit
RR 20x/menit
S 36C
STATUS INTERNIS
Kepala : normocephal
Mata : CA -/- SI -/-
THT : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Leher : tidak ada kelainan
Thorax : tidak ada jejas, BJ I & II regular, vesikuler +/+
Abdomen : supel, datar, BU (+), tidak ada nyeri tekan
Punggung : tidak ada kelainan
Genitalia : tidak diperiksa
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 s, (-) edema, (-) sianosis,
Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 = E4M6V5
Meningeal Sign :
Kaku kuduk (-), Laseque >70/ >70, Kernig >135/>135, Brudzinski I
dan II -/-
Tanda-tanda peningkatan intracranial :
Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), muntah proyektil (-)
Nervus Cranialis :
NERVUS I HIDUNG KA/KI DAPAT MENCIUM MINYAK KAYU PUTIH

NERVUS II DAPAT MELIHAT HITUNG JARI, DAPAT MEMBEDAKAN WARNA, RC+/+, LAPANG
PANDANG DBN, FUNDUSKOPI TIDAK DILAKUKAN

NERVUS III/IV/VI PUPIL ISOKOR 3MM/3MM, TIDAK ADA PTOSIS, PERGERAKAN BOLA MATA BAIK
KE SEGALA ARAH
NERVUS V KEKUATAN OTOT MENGUNYAH BAIK, REFLEK KORNEA +/+, SENSIBILTAS WAJAH
NYERI DAN RABA DBN
NERVUS VII LIPATAN DAHI SIMETRIS, LAGOFTALMUS -/-, SUDUT NASOLABIAL SIMTERTIS,
SUSUT MULUT SIMETRIS
NERVUS VIII - TELINGA KANAN : TIDAK DAPAT MENDENGAR GESEKAN JARI DAPAT
MENDENGAR GESEKAN KERTAS
- TELINGA KIRI : DAPAT MENDENGAR GESEKAN JARI DAN KERTAS.
NERVUS IX ARTIKULASI JELAS, REFLEKS MUNTAH TIDAK DILAKUKAN.

NERVUS X ARTIKULASI JELAS, REFLEKS MENELAN BAIK, UVULA DITENGAH, ARCUS FARING
SIMETRIS
NERVUS XI DAPAT MENENGOK KANAN KIRI, BAHU SIMETRIS DAN DAPAT MELAWAN
TAHANAN.
NERVUS XII LIDAH DITENGAH, DISATRIA (-), ATROFI LIDAH (-), FASIKULASI (-)
MOTORIK DAN SENSORIK
Gerakan : Sensorik
TERBATAS - Eksteroseptif : nyeri dan raba
BEBAS BEBAS dalam batas normal
Kekuatan: - Propioseptif : nyeri tekan dalam
dan posisi dalam batas normal
4444
5555 4444

Trofi : Eutrofi
Tonus : normotonus
Gerak abnormal (-)
REFLEK FISIOLOGI DAN PATOLOGI
BICEPS : +/+ BABINSKI: -/-
TRICEPS : +/+ CHADDOCK : -/-
KPR : +/+ SCHUFFER : -/-
APR : +/+ OPENHEIM : -/-
GORDON : -/-
MENDEL-BECHTEREW : -/-
ROSOLIMO : -/-
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN
KOORDINASI KESEIMBANGAN tidak dilakukan
- Telunjuk-telunjuk : sulit dinilai
- Telunjuk hidung : baik / sulit
dinilai
- Tumit betis : baik/ sulit dinilai
FUNGSI LUHUR
Orientasi, bahasa, kognitif, visuospasial baik
Fungsi vegetatif
BAB dan BAK dalam batas normal
On DC
LABORATORIUM
CT SCAN
KESAN :
- Infark di subkortikal lobus parietal kanan
- Atrofi cerebri
- Perselubungan disinus maxilaris DD/ Sinusitis
Rontgen Thoraks

Tidak ada tanda kelainan

pada jantung paru
DIAGNOSA
DX KLINIS : Hemiparese sinitra
Dx TOPIK : Hemisfer cerebri dextra
DX ETIOLOGI : Stroke Non Hemoragic
DX SEKUNDER : DM TIPE II dan HT grade II
PENGOBATAN
Rawat unit stroke
Infus RL 20 tpm
Citicoline inj 2x500mg
Neurobion drip 5000/hari
CPG 1X75mg (PO)
KSR 2X600mg (PO)
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. PJ
Jenis Kelamin : perempuan
Usia : 69 Tahun
No.RM : 846713
Tanggal masuk : 20 Agustus 2017
DPJP : dr. Artha Bayu Sp.S
Ny. PJ, 69 tahun

KU : Kejang 1 jam SMRS

RPS
Pasien datang ke IGD RSPAD dengan kejang 1 jam SMRS, kejang di
deskripsikan dengan mata mendelik ke atas, tangan kaku menarik ke
arah dada, kaki dalam keadaan lurus tetapi pada kaki kanan
mengangkat ke atas. kejang berlangsung selama 1-2 menit. Saat dan
setelah kejang pasien sadar. Kejang terjadi untuk yang kedua kalinya,
keadaan tsb menurut pasien mulai terjadi setelah pasien cuci darah
pertama kali 3 bulan yll.
Pasien tidak demam, tidak mual dan muntah, tidak ada penurunan
kesadaran/pingsan, tidak ada nyeri kepala hebat, tidak ada riwayat
bicara pelo, BAB dan BAK tidak ada keluhan, nafus makan cukup baik,
terdapat penurunan BB.
RPD
Terdapat riwayat keluhan serupa 3 bulan yll
Terdapat riwayat CKD ON HD 3 bulan
Terdapat riwayat Batu Ginjal 10 tahun yll dan sudah di operasi
Tidak terdapat riwayat Hipertensi 10 tahun yll
Terdapat riwayat Penyakit Jantung
Tidak terdapat riwayat Trauma
Tidak terdapat riwayat Keganasan
Tidak ada riwayat Stroke
RPK
Tidak terdapat riwayat Stroke
Tidak terdapat riwayat Diabetes Melitus
Tidak terdapat riwayat Hipertensi
Tidak terdapat riwayat Penyakit Jantung
Tidak terdapat riwayat Trauma
Tidak terdapat riwayat Keganasan
RPSosek
Pasien merupakan ibu rumah tangga dan aktivitas sehari-hari cukup
banyak seperti mengikuti kegiatan social di lingkungan sekitar dan ps
juga gemar bersepeda.
Pasien diketahui tidak merokok dan tidak meminum alcohol tetapi
pasien mempunyai kebiasaan meminum jamu sejak remaja hingga
pasien terdiagnosis batu ginjal ps tidak lg mengkonsumsi jamu.
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Ku/kes: Compos mentis
GCS: E4M6V5
TD 170/90 mmHg
N 80x/menit
RR 20x/menit
S 36C
STATUS INTERNIS
Kepala : normocephal
Mata : CA +/+ SI -/-
THT : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Leher : terpasang CDL di carotis kanan
Thorax : tidak ada jejas, BJ I & II regular, vesikuler +/+
Abdomen : supel, datar, BU (+), tidak ada nyeri tekan
Punggung : tidak ada kelainan
Genitalia : tidak diperiksa
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 s, (-) edema, (-) sianosis(-)
kulit kering dan mengkilap
Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 = E4M6V5
Meningeal Sign :
Kaku kuduk (-), Laseque >70/ >70, Kernig >135/>135, Brudzinski I
dan II -/-
Tanda-tanda peningkatan intracranial :
Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), muntah proyektil (-)
Nervus Cranialis :
NERVUS I HIDUNG KA/KI DAPAT MENCIUM MINYAK KAYU PUTIH

NERVUS II DAPAT MELIHAT HITUNG JARI, DAPAT MEMBEDAKAN WARNA, RC+/+, LAPANG
PANDANG DBN, FUNDUSKOPI TIDAK DILAKUKAN

NERVUS III/IV/VI PUPIL ISOKOR 3MM/3MM, TIDAK ADA PTOSIS, PERGERAKAN BOLA MATA BAIK
KE SEGALA ARAH
NERVUS V KEKUATAN OTOT MENGUNYAH BAIK, REFLEK KORNEA +/+, SENSIBILTAS WAJAH
NYERI DAN RABA DBN
NERVUS VII LIPATAN DAHI SIMETRIS, LAGOFTALMUS -/-, SUDUT NASOLABIAL SIMTERTIS,
SUSUT MULUT SIMETRIS
NERVUS VIII TELINGA KANAN DAN KIRI DAPAT MENDENGAR GESEKAN JARI DAN KERTAS.

NERVUS IX ARTIKULASI JELAS, REFLEKS MUNTAH TIDAK DILAKUKAN.

NERVUS X ARTIKULASI JELAS, REFLEKS MENELAN BAIK, UVULA DAN ARKUS FARING TIDAK
TERLIHAT
NERVUS XI DAPAT MENENGOK KANAN KIRI, BAHU SIMETRIS DAN DAPAT MELAWAN
TAHANAN.
NERVUS XII LIDAH DITENGAH, DISATRIA (-), ATROFI LIDAH (-), FASIKULASI (-)
MOTORIK DAN SENSORIK
Gerakan : Sensorik
BEBAS - Eksteroseptif : nyeri dan raba
BEBAS BEBAS dalam batas normal
Kekuatan: - Propioseptif : nyeri tekan dalam
dan posisi dalam batas normal
5555
5555 5555

Trofi : Eutrofi
Tonus : normotonus
Gerak abnormal (-)
REFLEK FISIOLOGI DAN PATOLOGI
BICEPS : +/+ BABINSKI: -/-
TRICEPS : +/+ CHADDOCK : -/-
KPR : +/+ SCHUFFER : -/-
APR : +/+ OPENHEIM : -/-
GORDON : -/-
MENDEL-BECHTEREW : -/-
ROSOLIMO : -/-
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN
KOORDINASI KESEIMBANGAN tidak dilakukan
- Telunjuk-telunjuk : baik
- Telunjuk hidung : baik / baik
- Tumit betis : baik/baik
FUNGSI LUHUR
Orientasi, bahasa, kognitif, visuospasial baik
Fungsi vegetatif
BAB dan BAK dalam batas normal
LABORATORIUM
DIAGNOSA
DX KLINIS : Observasi kejang
Dx TOPIK : Hemisfer cerebri? Masih dalam evaluasi
DX ETIOLOGI : suspek metabolik (Uc/cr)
DX SEKUNDER :CKD on HD dan HT grade II
PENGOBATAN
Citicoline inj 2x500mg
Natrium Divalproat 2x250mg
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. MS
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 52 Tahun
No.RM : 836314
Tanggal masuk : 20 Agustus 2017
DPJP : dr. Artha Bayu Sp.S
Ny. MS, 52 tahun

KU : kaku leher kiri 3 jam SMRS

RPS
Sejak 3jam SMRS, pasien mengalami kaku leher kiri dan terlihat
miring kearah kiri. Hal tersebut terjadi mendadak saat pasien sedang
duduk. Pasien terlihat memegang kepala dengan kedua tangannya
seperti sedang kesakitan. Adanya demam 3jam SMRS, namun tidak
diukur suhunya. (-) mual (-) muntah.
Sejak 6 bulan yll pasien sudah sulit bicara dengan artikulasi yang tidak
jelas, (-) riwayat bicara pelo. Sejak 3 jam SMRS pasien tidak
merespon/menjawab bila ditanya. Sebelum 6 bulan yll pasien dapat
berbicara dengan jelas. Selain itu ps juga tidak bisa berjalan, menurut
keluarga dikarenakan lemas, begitu juga dengan kedua lengan
sehingga aktivitas hanya berbaring. Sebelumnya selama 3 bulan
(November 2016-januari 2017) pasien masih dapat dipapah untuk
melakukan aktivitas.
 BAB dan BAK tidak ada keluhan, menurut keterangan keluarga pasien
sebelum ini masih dapat merasakan bila ingin buang air. Selama 6
bulan ini pasien hanya mengkonsumsi oatmeal dan diabetasol,
disadari adanya penurunan berat badan pasien.
6 bulan yll pasien sempat dirawat di ICU RSPAD karena lemas akibat
gula darah turun. November 2016 pasien mengalami infeksi telinga
sehingga (+) penurunan pendengaran dan kerusakan n.VII kanan.
RPD
Tidak terdapat riwayat keluhan serupa
Terdapat riwayat Diabetes Melitus selama 1 tahun metformin tidak
terkontrol
Terdapat riwayat trauma 6 bulan yll terjatuh dikamar mandi dengan posisi
kepala dan leher membentur lantai
Terdapat riwayat infeksi telinga (OMSK) kanan + kerusakan n.VII kanan 10
bulan yll
Tidak terdapat riwayat Hipertensi
Tidak terdapat riwayat Penyakit Jantung
Tidak terdapat riwayat batuk lama/TB
Tidak terdapat riwayat Keganasan
RPK
Tidak terdapat riwayat Stroke
Tidak terdapat riwayat Diabetes Melitus
Tidak terdapat riwayat Hipertensi
Tidak terdapat riwayat Penyakit Jantung
Tidak terdapat riwayat Trauma
Tidak terdapat riwayat Keganasan
RPSosek
Pasien merupakan ibu rumah tangga dan hanya melakukan aktivitas
ringan dirumah, sejak 6 bulan yang lalu pasien hanya berbaring di
kasur dan miring kanan-kiri.
Pasien diketahui tidak merokok dan tidak meminum alcohol
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Ku/kes : Apatis
GCS: E36Vafasia
TD 100/60 mmHg
N 68x/menit
RR 20x/menit
S 36,8C
STATUS INTERNIS
Kepala : normocephal
Mata : CA -/- SI -/-
THT : tidak ada kelainan, NGT (+)
Mulut : tidak ada kelainan
Leher : tidak ada kelainan
Thorax : tulang iga (+), BJ I & II regular, vesikuler +/+
Abdomen : supel, datar, BU (+), hepar dan lien tidak teraba
Punggung : tidak ada kelainan
Genitalia : tidak diperiksa
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 s, (-) edema, (-) sianosis,
Status Neurologis
Kesadaran : apatis ; GCS = E3M6Vafasia
Meningeal Sign :
Kaku kuduk sulit dinilai, Laseque >70/ >70, Kernig >135/>135,
Brudzinski I dan II -/-
Tanda-tanda peningkatan intracranial :
Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), muntah proyektil (-)
Nervus Cranialis :
NERVUS I SULIT DINILAI

NERVUS II DAPAT MELIHAT HITUNG JARI, RC+/, LAPANG PANDANG SULIT DINILAI,
FUNDUSKOPI DAN WARNA TIDAK DILAKUKAN

NERVUS III/IV/VI PUPIL ANISOKOR 2MM/4MM, (-/+) PTOSIS, MATA KANAN PERGERAKAN BOLA
MATA BAIK KE SEGALA ARAH; KIRI ?
NERVUS V KEKUATAN OTOT MENGUNYAH DAN SENSIBILITAS WAJAH SULIT DINILAI, REFLEK
KORNEA +/+
NERVUS VII LIPATAN DAHI -/+, LAGOFTALMUS -/-, SUDUT NASOLABIAL -/+, SUDUT MULUT -
/-
NERVUS VIII PENDENGARAN SULIT DINILAI, PASIEN MASIH DAPAT MENDENGAR PERINTAH
PEMERIKSA, VESTIBULAR TIDAK DILAKUKAN.

NERVUS IX ARTIKULASI SULIT DINILAI, REFLEKS MUNTAH TIDAK DILAKUKAN.

NERVUS X ARTIKULASI SULIT DINILAI, UVULA DAN ARKUS FARING TIDAK TERLIHAT

NERVUS XI TERDAPAT TAHANAN PADA LEHER KIRI, DAPAT MENENGOK KE KANAN DENGAN
MAKSIMAL, BAHU SIMETRIS
NERVUS XII LIDAH DEVIASI KE KIRI, DISATRIA SULIT DINILAI, ATROFI LIDAH (-/+), FASIKULASI
MOTORIK DAN SENSORIK
Gerakan : Sensorik
TERBATAS
- Sulit dinilai
TERBATAS TERBATAS

Kekuatan:

Trofi : atrofi semua ekstremitas

Tonus : hipotonus semua
ekstremitas
Gerak abnormal (-)
REFLEK FISIOLOGI DAN PATOLOGI
BICEPS : +/+ BABINSKI: -/-
TRICEPS : +/+ CHADDOCK : -/-
KPR : +/+ SCHUFFER : -/-
APR : +/+ OPENHEIM : -/-
GORDON : -/-
MENDEL-BECHTEREW : -/-
ROSOLIMO : -/-
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN
KOORDINASI
- Tidak dilakukan

KESEIMBANGAN
- Tidak dilakukan
FUNGSI LUHUR
Sulit dinilai
Fungsi vegetatif
On DC
LABORATORIUM
Foto polos Cervical
KESAN :
- Tidak tampak kelainan
pada cervical
DIAGNOSA
DX KLINIS :
Dx TOPIK :
DX ETIOLOGI :
DX SEKUNDER : DM TIPE II
PENGOBATAN
Rawat 3PU
Infus RL 20 tpm
Inj Metilprednisolon 2x125 mg
Inj Ranitidine 2x50 mg
TERIMAKASIH