A.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Umur

: 40 tahun

Jenis kelamin

: Laki - laki

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Bulung Kulon 04/08

Agama

: Islam

No. CM

: 260 859

Status

: Menikah

Ruang rawat

: Melati 2-B2

Masuk bangsal

: 29 September 2015

MASALAH AKTIF

TANGGAL

MASALA
H PASIF

TANGGAL

Penurunan
kesadaran

29 September
2015

Hemiparesis
sinistra

29 September
2015

Kejang

29 September
2015

Disartria

29 September

2015

B. ANAMESIS
Dilakukan autoanamnesa dan alloanamnesa tanggal 6 Oktober 2015 Pk
10.10 di ruang rawat inap Melati lantai 2 RSUD Kudus
Keluhan Utama
Kejang kurang lebih selama 2 jam.
Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
: Kejang 2 jam SMRS.
Kualitas
:Selama kejang pasien tidak sadarkan diri, dan kejang
kelojotan. Setelah sadar pasien pelo dan lemas seluruh anggota geraknya,

terutama pada sisi sebelah kiri.

Kuantitas : Pasien kejang selama kurang lebih 2 jam.
Faktor memperberat: tidak ada faktor yang memperberat keluhan
Faktor memperingan: tidak ada faktor yang memperingan keluhan
Gejala penyerta
: Pelo dan kelemahan pada seluruh anggota gerak
terutama sisi anggota tubuh sebelah kiri.
Kronologi
Pasien datang ke IGD RSUD Kudus diantar oleh keluarganya dengan
kondisi sudah siuman setelah kejang kurang lebih selama 2 jam SMRS.
Keluarga pasien mengaatkan bahwa selama pasien kejang, pasien tidak
sadarkan diri dan kejangnya kelojotan dengan kedua mata mendelik ke
atas. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien kejang setelah terjatuh
di kamar mandi sewaktu mau mandi. Setelah itu keluarga pasien
langsung membawa pasien ke IGD RSUD Kudus.
Pasien mengeluh menjadi pelo dan merasa lengan dan tungkainya
menjadi lemah, terutama pada sisi sebelah kiri. Keluhan ini membuat

pasien sulit beraktifitas dan hanya dapat berbaring di ranjang. Riwayat

kejang disangkal, riwayat stroke sebelumnya disangkal, keluhan mual
disangkal, muntah proyektil disangkal. Keluhan lain seperti demam dan
sering sakit kepala juga disangkal. Pasien tidak mempunyai riwayat
darah tinggi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang serupa sebelumnya

: disangkal

Riwayat Trauma kepala sebelumnya

: disangkal

Riwayat Kejang sebelumnya

: disangkal

Riwayat Penggunaan alkohol

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan yang serupa
Riwayat Hipertensi
Riwayat DM

: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS, kesan sosial ekonominya
rendah.
C. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 16 april 2015)
Keadaan Umum
: Tampak Lemah

Kesadaran
: CM, GCS 14 (E4M6V4)
Tekanan Darah
: 140/90mmHg
Nadi
: 76 x/menit
RR
: 17 x/menit
Suhu
: 37C
Kepala
: Mesocephal
Jantung:
: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
: SDV +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen
: Flat, supel, timpani, BU (+) N
Pemeriksaan Fisik dan Status Present (6 Oktober 2015)
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik, GCS 14 (E4M6V4) compos mentis
Tekanan darah
: 110/90 mmHg
Nadi
: 93 x/menit
Suhu
: 36,7 0C
Pernapasan
: 18 x/menit
Kepala
Ekspresi wajah
: datar
Bentuk
: mesocephal
Nyeri tekan
:Mata
Konjungtiva
: anemis -/Sklera
: ikterik -/Kedudukan bola mata
: simetris
Pupil
: bulat, isokor 3 mm/3 mm
Refleks cahaya langsung
: +/+
Refleks cahaya tak langsung : +/+
Hidung
Rhinorrhea
Epistaksis
Deviasi septum : Telinga
Otorrhea
: -/Nyeri tekan tragus
Nyeri tekan mastoid
Mulut

: -/: -/-

: -/: -/-

Sianosis

:-

Leher
Trakea terletak ditengah
Pembesaran KGB
:Kaku kuduk
:Nyeri tekan
:Thorax
Inspeksi : simetris, bekas luka - , otot bantu
pernapasan Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris
Perkusi :
paru
: sonor pada seluruh lapang paru
Jantung : redup
Auskultasi
:
Paru
: vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/Jantung : BJ I/II reguler, murmur - , gallop
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan Perkusi : timpani
Auskultasi
: peristaltik = normal
Ekstremitas
Oedem : Deformitas
:Akral
: hangat
Kulit
Lesi/luka : turgor : baik
Status Psikis
Cara berpikir : realistik
Afek
: sesuai
Tingkah laku : normoaktif
Ingatan : baik
TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kanan

Kiri

Kaku kuduk
Brudzinki I

Brudzinki II
Brudzinki III

Brudzinki IV

Kernig

Laseque

a. Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius)
Tidak dilakukan.
2. Nervus II (Opticus)

Kanan

Kiri

Tajam penglihatan

Lebih dari 2/60

Lebih dari 2/60

Lapang penglihatan

Normal

Normal

Melihat warna

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Funduskopi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius), IV (trochlearis), VI (abducens)

KANAN

KIRI

Normal

Normal

Strabismus

Ptosis

Nistagmus

Eksoftalmus , endoftalmus

Pergerakan bulbus

Pupil :
Bentuk

Bulat, Isokor

Diameter
Refleks akomodasi & konvergensi
Refleks Cahaya Langsung
Refleks Cahaya Tidak
Langsung

3mm
Tidak
dilakukan

3mm
Tidak
dilakukan

(+)
(+)
-

(+)
(+)
-

Diplopia

4.

Nervus V (Trigeminus)
KANAN

KIRI

Sensibilitas muka
(daerah cabang
ofatlmikus, maxillaris,
mandibularis)
Membuka mulut
( Refleks masseter )

Normal

Dapat, Asimetris

Menggerakkan rahang

Dapat

Dapat, Lemah

Menggigit

Dapat

Dapat, Lemah

5.

Nervus VII (Facialis)

KANAN

KIRI

Raut wajah

Simetris

Fissura palpebra

Simetris

Mengangkat alis

Dapat

Mengerutkan dahi

Dapat

Lagophtalmus

Menyeringai

Dapat, sudut mulut sebelah kiri tertinggal

Mencucukan bibir

Dapat, Asimetris

Mengembungkan
pipi
Chovteks sign

Dapat, ada sisi yang bocor

6.

Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

KANAN

KIRI

Tes Romberg

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Romberg yang

dipertajam

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

7.

Nervus IX (Glossopharyngeus) dan Nervus X (Vagus)

Kualitas suara

Kurang jelas

Disartria

Sengau

Menelan

Dapat

Mengejan

Dapat

8. Nervus XI (Accesorius)

KANAN

KIRI

Mengangkat bahu

(+)

(+) tak sekuat kanan

Memalingkan kepala

(+)

(+) tak sekuat kanan

9. Nervus XII (Hipoglossus)

Pergerakan lidah
Tremor lidah

KANAN

KIRI

Dapat,
lemah

Dapat, lemah
(-)

Atrof
Kedudukan lidah saat
di dalam
Kedudukan lidah saat
di luar

(-)
Deviasi (-)
Deviasi (+) ke sebelah kiri

b. Badan dan anggota gerak

1. Badan
Motorik
: Respirasi :spontan, thorako-abdominal
Bentuk kolumna vertebralis : normal,

di

tengah
Pergerakan kolumna

: dalam

batas

normal
Sensibilitas : Taktil
Nyeri

: Tidak dilakukan
: (+) dextra et
sinistra
: tidak dilakukan

Termis
2. Anggota gerak atas
Motorik

:
KANAN

KIRI

Pergerakan

Normal

Normal

Kekuatan

4/4/4/4

2/2/2/2

Tonus

Normotoni

Normotoni

Trofi

Eutrofi

Sensibilitas

Eutrofi

:
KANAN

KIRI

Raba halus

Nyeri

Suhu

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks :
KANAN

KIRI

Refleks fisiologis :
Bisep

(+)

(+)

Trisep

(+)

(+)

Radius

(-)

(-)

Ulna

(-)

(-)

Refleks patologis :
Hoffman tromner

3. Anggota gerak bawah

Motorik
:

(-)

(-)

KANAN

KIRI

Pergerakan

Normal

Normal

Kekuatan

4/4/4/4

3/3/3/3

Tonus

Normotonus

Normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Sensibilitas

Refleks

:
KANAN

KIRI

Taktil

Nyeri

Termis

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

:
KANAN

KIRI

Patella

(+)

(+)

Achiles

(-)

(-)

Babinski

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Refleks fisiologis :

Refleks patologis :

Openheim

(-)

(-)

Schaefer

(-)

(-)

Klonus paha

(-)

(-)

Klonus kaki

(-)

(-)

e. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

Tidak dapat dilakukan

f. Gerakan Abnormal
Tremor

(-)

Khorea

(-)

Athetosis

(-)

Mioklonus

(-)

g. Alat Vegetatif
Miksi

(+)

Defekasi

(+)

h. Tes Tambahan
Laseggue test

-/-

Kernig test

-/-

Patrick

-/-

Kontrapatrick

-/-

Brudzinski I, II

-/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemoglobin

13.6 g/dL

Creatinin

7.4 H

Eritrosit

4.66 jt/uL

105

Hematrokit

42.1 %

Gula Darah
Sewaktu
Kalsium

1.68 L

Trombosit

211x 10^3/uL

Kalium

4.2

Lekosit

10.5x 10^3/uL

Natrium

156 H

Neutrofl

85.1 H

Klorida

108

Limfosit

7.5 L

Magnesium

0.8

Monosit

5.1

kolesterol

187 mg/dL

MCV

86.2

HDL Kolesterol

35 mg/dL

MCH

27.7

LDL Kolesterol

127.4 mg/dL

MCHC

32.1 L

Trigliserida

141 mg/dL

Ureum

168.7 H

Uric Acid

5.4 mg/dL

CT Scan Polos

Kesan :
Atrofi serebri senile.
Infark di ke-2 frontal (kanan>kiri), ke-2 crus anterior capsula interna, capsula
eksterna dan nukleus lentiformis-talamus dan ke-2 hemisfer cerebelum.
Tak tampak SOL/ICH/TIK meningkat.
Hydrosefalus komunikans (sekunder atrofi tak dapat disingkirkan).

E. ASSESSMENT

 Diagnosis Klinis

: Hemiparese Sinistra, disartria

Diagnosis Topis
Diagnosis Etiologi
Diagnosa Lain

: Lesi di Thalamus Dextra

: Stroke Non-Hemorrhagic
: Epilepsi Sekunder

F. PLANNING
Assessment : Hemiparese Sinistra
Plan diagnostik: Plan terapi:
Medikamentosa :
Infus RL 20 tetes/menit
Pamol inj 4x1
Citicolin 2 x 1000 mg
Phenitoin 2x1 drip
Carbamazepin 3x1
Depakote 2 x 500 mg
Ceftriaxon 1x2
Asam Tranexamat 3 x 500mg

Asam Folat 1x1

Plan monitoring :
Head Up 20 30 %
Keadaan umum
Tanda vital
GCS
Perbaikan gejala dan tanda
Plan edukasi :
Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.
Minum obat secara teratur
Memberikan dukungan kepada pasien dan keluarga

Assessment 2: Epilepsi
Plan diagnostik: pemeriksaan darah lengkap dan kadar elekrolit
darah
Plan terapi:

Medikamentosa :
Phenitoin 2x1 drip
Carbamazepin 3x1
Depakote 2 x 500 mg
Non medikamentosa :Plan monitoring :
Keadaan umum
Tanda vital
Plan edukasi :
Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.
Minum obat secara teratur

G. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

HALAMAN PENGESAHAN

Nama

: Karissa Anita

NIM

: 406151024

Universitas

: Tarumanagara

Fakultas

: Kedokteran Umum

Diajukan

Periode Kepaniteraan

Bagian

: Ilmu Penyakit Saraf

Pembimbing

: dr. Satya Gunawan, Sp.S

Telah diperiksa dan disetujui tanggal

Mengetahui,
Koordinator Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kudus, Jawa Tengah

(dr. Satya Gunawan, Sp.S)

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

KEPANITERAAN KLINIK RSUD KUDUS

Disusun oleh:
Karissa Anita
406151024
Pembimbing : dr. Satya Gunawan, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA

2015