TB MILIER DAN

TETRALOGI OF
FALLOT
D I S U S U N O L E H ; F E B E R A N G G A TA M B I N G
P E M B I M B I N G : D R . M E L A N I M A N T U , S P. A
 IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : An. A Jenis kelamin : Laki - laki

Tempat Lahir : Jakarta Tanggal Lahir : 12 September

2006

Usia : 10 tahun 8 bulan Agama : Islam

Pekerjaan : - Pendidikan : Sekolah Dasar

Alamat : JL. Kebon Jeruk Masuk RS : 10 Mei 2017

VII/14 RT 001/004
Maphar, Taman Sari,
Jakarta Barat
 IDENTITAS ORANG TUA
Nama Orang Tua Ibu Ayah

Nama Ny. S Tn. D

Umur 35 tahun 29 tahun

Pendidikan SD SMP

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Karyawan Swasta

Alamat : Jl. Kebon Jeruk VII/14 RT 001/004, MAPHAR,

Taman Sari, Jakarta Barat
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
ALLOANAMNESIS DENGAN IBU PASIEN PADA TANGGAL 12 MEI 2017

Keluhan Utama :
Demam

Keluhan tambahan :
Batuk berdahak disertai darah, sesak nafas, keringat
dingin.
 PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG
7 HARI 3 HARI 1 HARI
SMRS SMRS SMRS

Demam tinggi, Demam, batuk +

Demam Naik
sesak nafas dan dahak + darah +
Turun
batuk sesak nafas

Batuk berdahak,
keringat dingin.
Di kasih obat turun Dikasih obat Dirujuk ke RSUD
demam nya tidak turun TARAKAN
demam nya. Di
bawa ke klinik
dekat rumah.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis + - IBU
Hipertensi +
Diabetes +
Kejang Demam +
Epilepsi +
Ginjal +
 RIWAYAT KEHAMILAN DAN
KELAHIRAN
KE H AM I L AN KE L A H I R AN

Perawatan antenatal : Tempat kelahiran : Rumah Sakit

Trimester I 2x, trimester II Penolong persalinan : Bidan

Cara persalinan : Spontan
3x, trimester III 5x Masa gestasi : Aterm 37 minggu
Tempat perawatan : Keadaan bayi

Puskesmas Berat badan lahir : 2300 gram

Panjang badan lahir : 45 cm
Penyakit kehamilan : Tidak Lingkar kepala : Ibu lupa
ada Langsung menangis : Langsung menangis kuat
Pucat/Biru/Kuning/Kejang : tidak ada
Nilai APGAR : Tidak diketahui
Kelainan bawaan : Tidak ada
Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa
kehamilan (NCB-SMK)
 RIWAYAT IMUNISASI
Imunisa Bulan Kelas
si
0 1 2 3 4 9 I II III

Hepatiti
+ + + +
sB
DPT + + +
+ + +
(DT) (TT) (TT)
Polio + + + + +
BCG +
Campak + +
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tanggal : 12 Mei 2017 Jam 12.00 WIB
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 120 kali/menit, kuat angkat, regular
Suhu : 38,4C
Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 22 kali/menit, teratur,
reguler, tipe torakoabdominal
 Antropometri
Tinggi badan : 137 cm
Berat badan : 21 kg
Lingkar kepala : 50 cm
Lingkar dada : 63 cm
Lingkar perut : 60 cm
Lingkar lengan atas : 11 cm
IMT : 11,2
Status Gizi
BB/U : (21/32) x 100% = 65,62 %
TB/U : (137/138) x 100% = 99,2%
BB/TB : (21/31) x 100% =67,74 %
Kesan: Status Gizi Kurang
 PEMERIKSAAN FISIK
SISTEMATIS
Kepala
Bentuk dan ukuran : Tidak ada kelainan
Wajah : Simetris, lesi ulit (-) rash (-) edema (-)
Rambut&kulit kepala : Warna hitam cukup tebal, distribusi merata, ada ketombe
Mata : Bentuk normal, kelopak mata tidak cekung, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, edem palpebra -/-
Telinga: Normotia, liang telinga lapang +/+ sekret -/-
Hidung: Normosepta, deviasi septum (-), sekret -/-, pernafasan cuping
hidung (-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (+), faring hiperemis (-),Tonsil T2-T2
tenang detritus (-) kripta melebar (-), lidah kotor (-)
Leher : Trakea lurus ditengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah Bening.
 Thoraks
Paru
Inspeks :Bentuk dada normal, pernafasan torakoabdominal,pergerakan dinding dada
simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi sela iga (+)
Palpasi: Vokal fremitus simetris kanan dan kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas jantung di ICS II linea parasternal kiri.
Batas kiri jantung di ICS IV, linea midclavicula kiri.
Batas kanan jantung di ICS IV, linea sternal kanan.
Auskultasi : BJ I/II murni reguler, murmur (+), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar dan simetris. Lesi kulit (-) massa (-) benjolan (-) caput
medusa(-)
Palpasi : Distensi (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut
Auskultasi : Bising usus (+)

Extremitas
Ekstremitas superior : Akral hangat, deformitas (-), Edema -/- , CRT > 2
detik, ujung jari berbentuk seperti stick drum, sianosis
(+)
Ekstremitas Inferior : Akral hangat, deformitas (-), Edema -/- , CRT > 2
detik, ujung jari berbentuk seperti stick drum, sianosis
(+)

6 WIB
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Test Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 18,6 g/dL 13.0 18.0
Hematokrit 52.3 % 40 - 50
Eritosit 6.26 juta/uL 4.5 5.5
Lekosit 16,910/mm3 4000 10000
Trombosit 309,200/mm3 150000 - 450000
KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium(Na) 137 mEq/L 135 150
Kalium(K) 3.4 mEq/L 3.6 5.5
Clorida(Cl) 97 mEq/L 94 111
Gula Darah
Glukosa Darah 96mg/dL < 140
Sewaktu
KIMIA KLINIK
Fungsi Liver
AST (SGOT) 17 U/L <40
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 EKG