t SOAP Program Terapi dan Tindakan

17 Juli 2022 KU : Bengkak rahang bawah dan leher Konsul Kardiologi • Posisi Trendelenburg
RPS : Pasien rujukan RS daerah dengan keluhan bengkak di rahang bawah yang dialami sejak 5 hari yang lalu, awalnya muncul Saran : • Diet cair DM 1700kkal/hari
Mohd. Nur bin bengkak pada sisi rahang bawah sebelah kanan lalu semakin meluas hingga ke dagu, rahang sebelah kiri dan turun ke dada bagian atas -IV digoxin 1 amp ekstra, EKG • IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit
Ismail/ 59 yang disertai keluhan nyeri. Sebelumnya pasien mengeluh sakit pada gigi geraham bawah sejak 1 bulan terakhir dan terasa nyeri hebat 5 ulang 4 jam post IV digoxin • IV Ceftriaxone 1g/12 jam (H1)
Tahun/ Laki- hari yang lalu. Sulit menelan dikeluhkan sejak 3 hari ini, awalnya pasien masih dapat makan seperti biasa, tetapi saat ini hanya dapat -Digoxin oral 1x1 tab (mulai • IV Metronidazole 500 mg/8 jam
laki/ 1311859 Tanggal 14 januari 2021
makan makanan lunak dan cair, terkadang disertai tersedak. Pasien juga mengeluh terjadi perubahan suara seperti mengulum makanan besok) (H1)
Pukul : 04.00 wib panas dalam 2 hari terkahir. (+). Demam (+) naik turun, sesak nafas tidak ada, nyeri dada tidak ada. Keluhan keluar nanah bercampur -Echocardiografi • IV Metilprednosilon 125 mg/8
darah dan berbau dari rongga mulut di sangkal, Sebelumnya pasien sudah dirawat di RS daerah selama 2 hari. -Toleransi operasi ; Moderated Risk jam (H1)
DPJP: RPD : Riwayat sakit gigi (+), DM dan hipertensi disangkal -ACC rawat bersama • IV Ketorolac 3 % / 8 jam
SR/BK RPO : Ceftriaxone, Metronidazole, Ketorolac, Paracetamol •Susul hasil kultur pus dan STAB
Konsul IPD
Tim Jaga Vital Sign: Saran terapi:
dr. Ridha KU: Sedang TD: 108/66 mmHg RR : 24 x/ menit SpO2 : 99 % -Bedrest
dr. Sova Kes: Kompos Mentis Nadi : 100 x/menit Temp : 36,9 0C -Diet DM 1700kkal/hari
dr. Rahmi -IVFD Nacl 0,9 % 20 tetes/menit
dr. Nuzul Status Lokalis: -Drip Insulin Novorapid 50 unit
a.r Auris : CAE (lapang/lapang), serumen (-/-), sekret (-/-), MT(intak/intak), RC(+/+) dalam 50 cc NaCl 0,9% kecepatan
Div. Laring a.r. Nasal : CN (lapang/lapang), sekret (-/-), konka inferior (eutrofi/eutrofi), septum deviasi (-/-) 4cc/jam, dosis titrasi
Faring a.r Cavum oris : oral hygiene buruk, karies dentis (+) pada M 1 dan 2 kanan dan kiri bawah, trismus (-), lidah tidak -Antibiotik sesuai TS DPJP
dr. Jaka terangkat ke atas, halitosis (+) Saran pemeriksaan:
dr. Mus a.r Orofaring : Arkus faring simetris,Tonsil (T1/T1), kripta melebar (-/-), detritus (-/-), palatum bombans (-). -Cek KGDP, KGD2PP, HbA1C,
dr. Evans Dinding faring posterior merah muda. Lipid Profile
a.r Colli : Tampak pembengkakan diarea submandibula kanan dan kiri meluas hingga ke colli anterior supra -Urinalisa
sternal dan thorax anterior (supra klavikula) berbatas difus, hiperemis (+), Fluktuatif (+), nyeri tekan -Cek KGD/jam
(+), dan teraba krepitasi (+) -Kultur pus + STAB
-Toleransi operasi dengan resiko
Hasil lab RS daerah (14/07/2022) : ringan-sedang
Hb : 11,7 g/dl Leu : 20.300 /mm3 Tromb : 170.0000/mm3 CT/BT 13/2 menit -ACC rawat Bersama Div. EMD
GDS: 166 mg/dL
Hasil lab (17/07/2022) : Konsul Anestesi
Hb : 12,2 g/dl Leu : 10.920 /mm3 Tromb : 156.0000/mm3 CT/BT 2/8 menit -ASA III Dengan EKG AF,
GDS: 437 mg/dL Ur/Cr: 71/0,60 mg/dl Na/K/Cl: 131/4,50/96 mmol/L SGOT/SGPT : 62/35 U/L emfisema, DM tipe 2,
Albumin : 2,60 g/dl Ca: 7,9 mg/dl kemungkinan sulit ventilasi karena
Punksi Aspirasi (+)  Pus 2 cc abses, kemungkinan sulit intubasi
Ro Soft Tissue Colli Ap/Lat (17/7/2022) : soft tissue sweeling disertai air trap pada soft tissue leher bagian lateral dextra dan belum dapat disingkirkan
sinistra , anterior hingga kearah sternum disertai gambaran emfisematous. Saran:
Swab Antigen Sars Cov-2 (17/7/2022): Negatif -Koreksi AF
-Koreksi GDS, target < 200mg
A/ Abses leher dalam + DM tipe 2 normoweight dan critical ill + AF RVR + RBB complete + Hipoalbuminemia -Koreksi Kalsium, target > 8,5
•Konsul Anestesi mg/dl
Planning : •Konsul IPD
• Rawat Ruangan • Konsul Kardiologi
• Rencana Insisi drainase abses dan evakuasi abses emergency
 Tanggal S O A P

17/07/2022 Dilakukan Durante Operasi: Post Insisi Drainase Abses Instruksi Post Op:
Tindakan insisi ai Abses Leher Dalam + -Rawat ruang ICU
drainase abses - Pasien dalam posisi supine dengan kepala hiperekstensi DM tipe 2 + -Posisi Trendelenburg
- Hipoalbuminemia + -Awasi tanda vital dan perdarahan
Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada area leher sebagai lapangan
STEMI + Malnutrisi Berat -IV Ceftriaxone 1 gr/ 8jam
operasi dengan menggunakan larutan povidone iodine
+ Hiperurisemia -IV Metronidazole 500mg/8 jam
- Area operasi dibatasi dengan doek steril -IV Ketorolac 3% amp /8 jam
- Dilakuka insisi 1 cm di atas kartilago tiroid sepanjang 5 cm secara horizontal -Cek KGD sesuai titrasi jawaban IPD
- Dilakukan pelebaran luka insisi dengan menggunakan klem secara tumpul -Pasang kateter masuk rawatan ICU
- Tampak pus keluar dari area insisi
- Dilakukan massage dari arah submandibula ke arah area insisi
- Dilakukan spooling menggunakan NaCl 0,9 % - Laboratorium post Op (17/07/2022)
- Dilakukan suction untuk membersihkan area insisi Hb; 11,4 g/dl, Leu; 20,960/mm3, Plt;
- Setelah semua jernih dilakukan pemasangan drain 157.000/mm3, PT/APTT; 18,80/30/10
- Dilakukan penjahitan di tepi luka insisi sebanyak 2 jahitan dan fiksasi drain detik, D-dimer; 2480,00 ng/ml,
SGOT/SGPT; 62/35 U/L, CK-MB; 12
- Luka di tutup menggunakan kassa
U/L, Ca/Mg; 8,4/2,5 mg/dl, Ur/Cr;
- Ti ndakan selesai
91/0,70 mg/dl, Na/K/Cl; 138/4,20/106
mmol/L, Hb-A1c; 11,30%, Troponin ; <
0,04 ng/ml
 Tanggal S O A P
SENIN, - Terpasang Vs/ Post Insisi Drainase Abses ai -Rawat ruang ICU
18/7/2022 ventilator Ku: Baik Abses Leher Dalam (POD I) -Posisi Trendelenburg
Tensi :116/67 mmhg + DM tipe 2 + -Awasi tanda vital dan perdarahan
Hipoalbuminemia + STEMI -IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/ menit
RR: 20 kali/menit
+ Malnutrisi Berat + -Drip Insulin Novorapid 50cc dalam NaCl
Nadi: 76 kali/menit Temp : 36, 8°C
Hiperurisemia 0,9% dengan titrasi 1 cc/jam
Status Lokalis: -IV Ceftriaxone 1 gr/ 8jam
• a.r Coli : Tampak luka operasi tertutup kassa, kesan kassa kering, -IV Metronidazole 500mg/8 jam
rembesan darah minimal, -IV Ketorolac 3% amp /8 jam
• Ar. Thorax ; tampak hiperemis pada bagian thorax anterior, teraba -PO Amiodaron tab 2x1
krepitasi pada cervical dextra dan sinistra -Kultur pus STAB (17/07/2022) -->
menunggu hasil
-Ro Thorax post op (18/07/2022) -->
menunggu hasil

-Konsul Gizi Klinik

Saran ;
-Diet Diabetasol 6 x 150 ml

Urinalisa (17/07/2022)
Warna ; kecoklatan, kejernihan; keruh,
Leukosit; positif, Protein; 30, Keton:
positif, Urobilinogen: postif, Darah:
positif ,
 Tanggal S O A P
SELASA, - Terpasang VS/ Post Insisi Drainase Abses ai -Posisi Trendelenburg
19/7/2022 ventilator Ku: Baik Abses Leher Dalam (POD -Awasi tanda vital dan perdarahan
POD II TD :116/67 mmHg RR: 20 kali/menit II) + DM tipe 2 + -Diet Diabetasol 6 x 150 ml
Hipoalbuminemia + STEMI -IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/ menit
Nadi : 76 kali/menit Temp : 36, 8°C
+ Malnutrisi Berat + -Drip Insulin Novorapid 50cc dalam NaCl
Hiperurisemia 0,9% dengan titrasi 1 cc/jam
Status Lokalis: -IV Ceftriaxone 1 gr/ 8jam
• a.r Coli : Tampak luka operasi tertutup kassa, kesan kassa kering, -IV Metronidazole 500mg/8 jam
rembesan darah minimal, -IV Ketorolac 3% amp /8 jam
• Ar. Thorax ; tampak hiperemis pada bagian thorax anterior, teraba -PO Amiodaron tab 2x1
krepitasi pada cervical dextra dan sinistra -Kultur pus STAB (17/07/2022) -->
menunggu hasil
-Ro Thorax post op (18/07/2022) -->
menunggu hasil