Laporan Jaga

Rabu, 13 Juli 2022

RHINOLOGI 1 PASIEN

BE 1 PASIEN

ONKOLOGI 1 PASIEN
 Pasien Rawat Tanggal 6 Juli 2022 – 13 Juli 2022
No IDENTITAS DIAGNOSA
1 6 Juli 2022 Massa colli dd/1. NHL, 2. massa submandibula
Aminullah/laki-laki/59 tahun/1310104. Lily Setiani,
Sp. THT-KL (K)

2 6 Juli 2022 Karsinoma lidah post kemoterapi + Susp Metastase + Cancer Pain + Trismus
Adi chandra berutu/laki-laki/40 thun/1277960. dr.
iskandar zulkarnain, Sp. THT-KL (K)

3 6 Juli 2022 Epistaksis ec dd 1. Pansitopenia, 2. Anemia Aplastik + Anemia Hipokrom mikrositik

Muhammad Fais/laki-laki/4 tahun/1295447/. dr.
iskandar zulkarnain, Sp. THT-KL (K)

4 7 Juli 2022 Septum Deviasi Mladina Type 2 + Konka Hipertropi Bilateral

Muhammad Haridsyh/laki-laki/40 tahun/1277960. T.
Husni T.R, M. Kes, Sp. THT-KL (K)

5 7 Juli 2022 Non hodgkin limfoma 2a

Edi Faisal/laki-laki,52 tahun/1299732/dr. Fadhlia, M.
Ked (ORL-HNS), Sp. THT-KL (K)

6 7 Juni 2022 Karsinoma Sinonasal T4aN3aM0

Rasidin/laki-laki/56 tahun/dr. Lily setiani, Sp. THT-
KL (K)

7 10 Maret 2022 Karsinoma Nasofaring

Baharuddin/50 th/Laki-laki/1137572/dr. Fadhlia, M.
Ked (ORL-HNS), Sp. THT-KL (K)
 Pasien Rawat Tanggal 7 Juni 2022 – 14 Juni 2022
No IDENTITAS DIAGNOSA
8 8 Juni 2022 Elongated Uvula
Syamsuddin/laki-laki/61 tahun/0967485/dr. Benny
Kurnia, Sp. THT-KL (K)

9 8 Juni 2022 Tonsilitis Kronis Hipertrofi

Miranda/Wanita/17 tahun/1246948/dr. Lily Setiani, Sp.
THT-KL (K)

10 8 Juni 2022 Karsinoma Sinonasal T4bN2cM1

Sugiarno bin Jimin/ Laki-Laki/ 54 tahun/ dr. Lily setiani,
Sp. THT-KL (K)

11 8 Juni 2022 Non Hodgkin Limfoma

Mukhtaruddin/laki-laki/58 tahun/1297319/dr. Benny
Kurnia, Sp. THT-KL (K)

12 8 Juni 2022 Tumor Coli Sinistra + Penurunan Kesadaran ec dd/ 1. Sepsis, 2.SDA + Sepsis ec dd/1.
Tibariah Ambah/ Perempuan/ 74 Tahun/1307417 / dr. Pneumonia, 2.Uro Sepsis + Pneumonia dd/ Infeksi Paru Spesifik
Benny Kurnia, Sp.THT-KL(K) + AKI Stage III dd/ Acute on CKD + Hiperkalsemia Low Intake

13 9 Juni 2022 Tonsilitis Kronik Hipertrofi

M. Hakimi/Laki-Laki/14 tahun/1308579/dr. Benny
Kurnia, Sp. THT-KL (K)
 Pasien Rawat Tanggal 7 Juni 2022 – 14 Juni 2022
No IDENTITAS DIAGNOSA
14 9 Juni 2022 Corpus Alienum (Ampela Bebek) ar Esofagus
Rahmat Fazaki/laki-laki/31 Tahun/1113369/dr. Benny
Kurnia, Sp. THT-KL (K)

15 9 Juni 2022 Multisinusitis + Polip Nasi Bilateral

Samin/laki-laki/50 tahun/1307372/dr. Teuku Husni TR,
M.Kes, Sp.THT-KL(K)

16 9 Juni 2022 Angifibroma Nasofaring Juvenile Stadium IA + Malnutrisi Berat

Maryuni/laki-laki/24 tahun/1306495/dr. Benny Kurnia,
Sp. THT-KL (K)

17 11 Juni 2022 Cancer pain ec Tumor ganas nasofaring stadium IV + Leukositosis

Rahwandi bin tamin/Laki-laki/14 tahun/1306850/dr.
Fadhlia, M.Ked.(ORL-HNS), Sp.THT-KL (K)

18 13 Juni 2022 Tonsilitis Kronis Hipertrofi

Mulya Alvin/laki-laki/12 tahun/1307777/dr. Lily
Setiani, Sp.THT-KL (K), FICS

19 13 Juni 2022 Septum Deviasi Mladina Tipe IV + Rhinogenic Contact Point Headache
Desminawati/pr/1305455/dr. Fadhlia, M.Ked.(ORL-
HNS), Sp.THT-KL (K)
N PASIEN
IDENTITAS
o MASUK
1 9 Juni 2022
Rahmat Fazaki/laki-laki/31
Tahun/1113369/dr. Benny Kurnia, Sp.
THT-KL (K)
2 9 Juni 2022
Samin/laki-laki/50 tahun/1307372/dr.
Teuku Husni TR, M.Kes, Sp.THT-
KL(K)
3 9 Juni 2022
Maryuni/laki-laki/24
tahun/1306495/dr. Benny Kurnia, Sp.
THT-KL (K)
4 11 Juni 2022
Rahwandi bin tamin/Laki-laki/14
tahun/1306850/dr. Fadhlia, M.Ked.
(ORL-HNS), Sp.THT-KL (K)
5 Desminawati/pr/1305455/dr. Fadhlia,
M.Ked.(ORL-HNS), Sp.THT-KL (K)
DIAGNOSA
Corpus alienum (Ampela bebek)
a/r Esofagus (T18.10)
Polip Nasi grade 3 Bilateral (J33) +
Multisinusitis (J32) + Rhinitis
Alergi Persisten Ringan (J304)
Angiofibroma Nasofaring Juvenile
Stadium 1A (D10.16)
Cancer Pain ec Susp. Tumor Ganas
Nasofaring (C11.3) + Leukositosis
(D72.829) + Trombositosis (D75.83)
Septum Deviasi Mladina Tipe IV
(J34.2) + Rhinogenic Contact Point
Headache (RCPH)
PATIENT
PLANNING
OUT
Poli Ekstraksi dan Eksplorasi Corpus Nabawi
Alienum (Ampela Bebek) a/r
esofagus via Esofagoskopi
Poli Unsinektomi Bilateral + Middle Nabawi
Meatal Antrostomi Bilateral
(22.01) + Ethmoidektomi Bilateral
(22.63) + Frontosinusektomi
Sinistra + Sphenoidektomi Sinistra
(22.64) + Polipektomi Bilateral
via Endoskopi a/i Polip Nasi
grade 3 Bilateral (J33) +
Multisinusitis (J32) + Rhinitis
Alergi Persisten Ringan (J304)
Poli Ekstirpasi ANJ Approach Nabawi
transpalata a.i Angiofibroma
Nasofaring Juvenile Stadium 1A
(29.39)
Poli Biopsi Massa Nasofaring via Nabawi
Endoskopi (29.12) a.i Cancer Pain
ec Susp. Tumor Ganas Nasofaring
(C11.3) + Leukositosis (D72.829) +
Trombositosis (D75.83)
IGD Septum Deviasi Mladina Tipe IV Arafah 2
(J34.2) + Rhinogenic Contact
Point Headache (RCPH)
 Identitas SOAP Program Terapi dan Tindakan
09 Juni 2022 KU : Terasa mengganjal di tenggorok setelah tertelan ampela bebek Foto Soft tissue colli - Rencana ekstraksi dan
RPS : Pasien datang dengan keluhan rasa mengganjal di tenggorok setelah tertelan ampela bebek sejak ± 3 jam sebelum AP/Lat (9/6/2022): eksplorasi corpus alienum a/r
masuk rumah sakit. Pasien saat itu sedang makan terburu-buru, hanya mengunyah ampela bebek sebanyak 2 kali dan langsung Tampak penebalan esofagus via Esofagoskopi
Rahmat Fazaki/ menelan ampela bebek. Ampela bebek berbentuk lonjong sebesar bakso, konsistensi kenyal. Pasien mencoba menelan dengan pada dinding esofagus - SIO, Site Marking dan
31 tahun/ laki- minum air putih namun termuntahkan kembali. Pasien juga berusaha mencongkel mulut dengan jari untuk mengeluarkan informed consent
laki/ 1.11.33.69 ampela, namun gagal. Pasien juga sulit menelan ludah. Pasien merasa mual dan muntah. Nyeri tenggorok tidak ada. Batuk dan Foto Thorax PA - Puasa 6-8 jam sebelum operasi
Tanggal 14 januari 2021
sesak napas disangkal (9/6/2022) : - IVFD Ringer laktat 20
DPJP: Cor dan pulmo dalam tetes/menit
NR  BK Vital Sign: batas normal - IV Omeprazole 40 mg/12 jam
Ku: Sedang Nadi: 82 kali/menit
Ruangan: Kesadaran: Compos Mentis RR : 19 kali/menit
IGD-Nabawi TD: 120/80 Temperatur : 36,6 °C Konsul Anestesi
Skala Nyeri : 1 (NRS) (09/06/2022)
Tim Jaga ASA I ACC
dr. Srifia pembiusan
Status Lokalis:
dr. Yanti
•a.r Auris : CAE (lapang/lapang), sekret (-/-), MT (intak/intak) RC (+/+)
dr. Umami
•a.r Nasal : CN (lapang/lapang), sekret (-/-), konka inferior (eutrofi/eutrofi), septum deviasi (-)
dr. Suci
•a.r Orofaring : Stasis air ludah (+), Arcus faring simetris, tonsil (T1/T1), mukosa merah muda.
dr. Okta
•a.r Coli : Pembesaran KGB (-)
PPDS Divisi BE:
Laboratorium(09/06/2022)
dr. Jakaria
Hb: 14,7 g/dl, Leu: 10.360/mm3, Plt: 348.000/mm3, CT/BT: 7/2 menit, Ur/Cr: 27/0,70 mg/dl, GDS: 84 mg/dl, Na/K/Cl :
142/3,9/113 mmol/L

A/ Corpus alienum (Ampela bebek) a/r Esofagus (T18.10)

Planning
- Rawat ruangan
-Rencana ekstraksi corpus alienum a/r esofagus + esofagoskopi eksplorasi via endoskopi
-Foto Thorax PA
-Foto soft tissue colli AP/Lat
-Konsul Anestesi
Follow UP
Tanggal S O A P

09/6/2022 Rasa mengganjal di Vital Sign: Corpus Alienum - Rencana ekstraksi dan eksplorasi corpus alienum a/r
06.00 WIB tenggorokan Ku: Sedang Nadi: 80 kali/menit (Ampela Bebek) ar. esofagus via Esofagoskopi
setelah tertelan Kesadaran: Compos Mentis RR : 20 kali/menit Esofagus - Sio, Site, Marking dan informed consent
ampela bebek TD: 116/82 mmHg Temperatur : 36,1 °C - Puasa 6-8 jam sebelum operasi
- IVFD Ringer laktat 20 tetes/menit
- IV Omeprazole 40 mg/12 jam
Status Lokalis:
•a.r Nasal - Foto thorax PA  menunggu ekspertise
: CN (lapang/terpasang NGT), sekret (-/sdn), konka inferior (eutrofi/eutrofi),
- Foto soft tissue colli AP/Lateral  menunggu ekspertise
pasase udara (+/sdn).
•a.r Orofaring : oral hygiene, tonsil (T1/T1), arcus faring simetris, uvula berada di tengah,
mukosa hipermis (-).

09/6/2022 Rasa mengganjal di Telah dilakukan tindakan ekstraksi corpus alienum (ampela bebek) a/r esofagus + esofagoskopi Post Ekstraksi dan Instruksi post operasi
13.30 WIB tenggorokan eksplorasi via endoskopi setentang Vc IV sampai Vc VII. Eksplorasi Corpus -Awasi tanda vital dan perdarahan
setelah tertelan alienum a/r esofagus -Mobilisasi bertahap
ampela bebek via Esofagoskopi -Dies sonde via NGT
Laporan operasi: (98.02) -IVFD Ringer Laktat 20 gtt/I
1.Pasien dalam posisi supine dengan general anestesi, dilakukan pemasangan doek. -IV Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin test)
2.Kepala pasien dipangku oleh asisten I. -IV Asam Tranexamat 500 mg/12 jam
3.Esofagoskopi dipegang dengan tangan kanan di bagian proximal seperti memegang pensil dan -IV Metamizole 1 amp/8 jam
kiri di bagian distal. -IV Omeprazole 40 mg/12 jam
4.Jari tengah dan jari manis tangan kiri membuka bibir atas dan mengait insisivus. -IV Metilprednisolon 125 mg/12 jam (H1)
5.Jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri memasang bagian distal esofagoskop.
6.Tangan kanan memegang bagian proximal esofagoskop dengan menjepit antara jari telunjuk
dan jari tengah.
7.Esofagoskop didorong secara perlahan dengan menggerakkkan ibu jari menyusuri sisi bawah
esofagoskopi dan tangan kanan berfungsi sebagai mengarahkan esofagoskop.
8.Esofagoskop dimasukkan secara vertikal ke dalam mulut pada garis tengah mulut, identifikasi
uvula dan dinding faring posterior.
9.Esofagoskop didorong menyusuri dinding faring posterior sampai terlihat aritenoid kanan dan
kiri, esofagoskopi disusuri ke bawah, ibu jari tangan kiri mendorong esofagoskop ke lumen
esofagus, ditelusuri tampak benda asing pada esofagus sepanjang 31 cm hingga 36 cm dan 40 cm
ekstraksi benda asing perlahan.
10.Evaluasi ulang di sepanjang esofagus tedapat laserasi minimal di luman esofagus, skup
dikeluarkan setelah tidak ada lagi benda asing.
11.Dilakukan pemasangan NGT.
12.Tindakan selesai.
Follow UP
Tanggal S O A P

10/06/2022 Nyeri menelan Vital Sign: Post Esofagoskopi - Awasi tanda vital dan perdarahan
POD 1 tidak ada, pasien Ku: Sedang Nadi: 82 kali/menit Eksplorasi ec. Corpus - Terpaang NGT
mengeluh rasa Kesadaran: Compos Mentis RR : 19 kali/menit Alienum (Ampela - Diet sonde via NGT
tidak nyaman pada TD: 120/80 Temperatur : 36,6 °C Bebek) ar. Esofagus - IVFD Ringer Laktat 20 gtt/I
pemasangan NGT (98.02) - IV Ceftriaxone 1 gr/12 jam (H2)
(POD 1) - IV Asam Tranexamat 500 mg/12 jam
Status Lokalis:
•a.r Nasal - IV Metamizole 1 amp/8 jam
: CN (lapang/terpasang NGT), sekret (-/sdn), konka inferior (eutrofi/eutrofi),
- IV Omeprazole 40 mg/12 jam
pasase udara (+/sdn).
•a.r Orofaring - IV Metilprednisolon 125 mg/12 jam (H2)
: oral hygiene, tonsil (T1/T1), arcus faring simetris, uvula berada di tengah,
- Foto thorax PA dan soft tissue colli (09/06/2022)
mukosa hipermis (-).
menunggu ekspertise

Pasien PBJ
Obat pulang :
- Cefixime 2 x 100 mg
- Natrium diklofenak 2 x 25 mg
- Sucralfat syrup 3 x CI
 Identitas SOAP Program Terapi dan
Tindakan
09 Juni KU : Kedua hidung tersumbat • IVFD Ringer
2022 RPS : Pasien datang dengan keluhan kedua hidung tersumbat yang dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya hidung tersumbat dirasakan hilang timbul Laktat 20 tetes/
pada kedua hidung, namun keluhan semakin memberat dan dirasakan menetap dalam 1 bulan ini. Hidung tersumbat dirasakan terutama pada hidung sebelah menit
Samin/49th kiri dan diperberat saat terpapar cuaca dingin dan terkena debu. Keluhan hidung tersumbat tidak di pengaruhi oleh perubahan posisi. Keluhan juga disertai
LK/ dengan keluar ingus kental, berbau dan berwarna putih kekuningan dari kedua lubang hidung dialami pasien sejak 6 bulan yang lalu. Terasa lendir mengalir
1307372 di belakang tenggorok dijumpai. Fungsi penciuman menurun dijumpai. Riwayat bersin-bersin dialami pasien lebih dari 5 kali/ hari dan hampir setiap hari,
namun tidak mengganggu aktivitas dan tidur pasien. Keluhan nyeri kepala dirasakan pasien sesekali. Riwayat nyeri pada pipi dijumpai. Riwayat sakit gigi
disangkal.
DPJP: RPD : DM (-), Hipertensi (-), Alergi debu dan cuaca dingin
TH RPO : Obat-obatan dari Rumah Sakit Daerah
RPK : Anak pasien juga dengan rhinitsi alergi
Ruangan:
Nabawi Vital Sign:
KU: Baik TD: 120/70 mmHg RR : 20 x/ menit Skala nyeri : 1 NRS
PPDS Div. Kes: Kompos Mentis Nadi : 84 x/menit Temp : 36,7 0C
Rinologi
dr. Eva Status Lokalis:
dr. Safa • a.r Auris : CAE (Lapang/Lapang), sekret (-/-), MT (intak/intak), RC (+/+)
dr. Rara • a.r Nasal : CN (sempit/sempit), Tampak massa polipoid dan gelatinous multipelpada kedua cavum nasi, sekret (+/+) kental berwarna putih
kekuningan , konka inferior ( eutrofi/eutrofi), septum deviasi (-/-), passase udara (menurun// tidak ada)
• a.r Orofaring : Oral hygiene baik, Tonsil (T1/T1), arkus faring simetris, uvula ditengah, mukosa faring merah muda. karies dentis (+), post nasl drip
Laboratorium (23/05/2022 ):
(+)
Foto Thorax (24/05/2022) : Cor dan pulmo normal Hb: 15,0 g/dl, Trombo: 25.000/mm3
•CT
a.rScan
ColiSinus Paranasal
:Tidak(24/05/2022)
ada pembesaran KGBgambaran isodens memenuhi pada
: Tampak Leu: 9,540/mm3 PT/APTT: 12,00/28,90’
kedua cavum nasi, sinus maksilaris dekstra dan sinistra, sinus frontalis sinistra, sinus Ur/Cr: 21/0,85 mg/dl
ethmoidalis dextra dan sinistra, sinus spenoidalis sinistra. Nasoendoskopi (09/06/2022): Tampak kedua cavum nasi sempit dipenuhi massa polipoid dan
CT Lund-mackey skor : 14
gelatinous multiple kesan tangkai polip berasal dari ostium sinus maksilaris bilateral dan meluas ke
koana. Pada cavum nasi dextra tampak massa dengan hiperemis, permukaan licin, tidak mudah
Konsul Kardiologi (09/6/2022) : Toleransi operasi ringan sedang berdarah,. Konka inferior eutrofi/eutrofi, sekret (+/+) kental, berwarna putih kekuningan, mukosa
Konsul Anestesi (09/6/2022) : General Anestesi dengan ASA I konka inferior (livide/livide), konka media pada kedua cavum nasi sulit dinilai, KOM sulit dinilai,
.
septum deviasi tidak ada
Swab PCR SARS-Cov 2 (13/01/2022): Negatif

A/ Polip Nasi grade 3 Bilateral (J33) + Multisinusitis (J32) + Rhinitis Alergi Persisten Ringan (J304)

Planning:
•Rencana tindakan Polipektomi + FESS (10/06/2022)
 Tanggal S O A P

10/06/2022 Dilakukan Durante Operasi: Post Unsinektomi Bilateral + Instruksi Post Op:
Tindakan Middle Meatal Antrostomi •Awasi tanda vital dan perdarahan
Polipektomi I. Polipektomi bilateral via endoskopi Bilateral (22.01) + •Head Up 30°
bilateral dan - Ethmoidektomi Bilateral •Makan dan minum bila sadar penuh
Pasien dalam posisi supine dalam general anestesi, dilakukan tindakan septik dan
FESS (22.63) + Frontosinusektomi •IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
antiseptik. Daerah operasi dibatasi dengan doek steril
Sinistra + Sphenoidektomi •IV Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin test)
- Dilakukan pemasangan tampon xylocaine adrenalin di cavum nasi dextra dan sinistra •IV As. Traneksamat 500 mg/8 jam
Sinistra (22.64) +
dan dipertahankan selama 15 menit kemudian dilepaskan Polipektomi Bilateral via •IV Ketorolac 3% 8 jam
- Dengan menggunakan teleskop 0 0 dilakukan identifikasi tangkai dan pangkal polip nasi Endoskopi a/i Polip Nasi •Tampon hidung dipertahankan 3 hari
dekstra dan sinistra, tampak tangkai polip berasal dari ostium sinus maksila dan meluas grade 3 Bilateral (J33) +
hingga ke koana Multisinusitis (J32) +
- Polip ditarik dengan forcep blakesley, kemudian polip di jepit dan ditarik secara Rhinitis Alergi Persisten
perlahan sampai terlepas. Ringan (J304)

II. Unsinektomi Bilateral

- Identifikasi cavum nasi dengan menggunakan teleskop 0 o, prosesus uncinatus kedua
cavum nasi di identifikasi menggunakan rasparatorium
- Lalu prosesus uncinatus kedua cavum nasi dipotong di bagian anterior dan superior
dengan menggunakan back biter
- Kontrol perdarahan dengan menggunakan tampon dan suction

III. Middle Meatal Antrostomi Bilateral

- Diidentifikasi ostium sinus maksila dextra, dengan ostium seeker guiding telescope 0 o.
Dilakukan pelebaran ostium dengan menggunakan forcep cutting 45 o
- Evaluasi antrum dengan menggunakan teleskop 30 0, ,tampak massa polipoid memenuhi
antrum maksila dextra, lalu massa polip dijepit dan ditarik keluar secara perlahan.
- Antrum maksila dektra di spooling dengan Nacl 0,9% hingga bersih, tampak keluar
cairan keruh berwarna coklat kemerahan.
- Tindakan ini dilakukan kembali pada sinus maksila sinistra
- Kontrol perdarahan.
 Tanggal S O A P

10/06/2022 Dilakukan Durante Operasi: Post Unsinektomi Bilateral + Instruksi Post Op:
Tindakan Middle Meatal Antrostomi •Awasi tanda vital, perdarahan
Polipektomi dan IV. Ethmoidektomi Bilateral Bilateral (22.01) + •Head Up 30°
FESS ⁃ Sinus ethmoid dextra diidentifikasi dengan ostium seeker guiding telescope 0 Ethmoidektomi Bilateral • Makan dan minum bila sadar penuh
⁃ Bula etmoid dibuka dengan forcep cutting, tampak polip keluar dari sinus ethmoid, (22.63) + Frontosinusektomi •IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
polip dijepit dan ditarik keluar secara perlahan hingga terlepas. Sinistra + Sphenoidektomi •IV Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin test)
⁃ Dilakukan ethmoidektomi dextra dengan menggunakan ostium seeker dan forcep Sinistra (22.64) + •IV As. Traneksamat 500 mg/8 jam
cutting, dan dibersihkan dengan spooling hingga bersih Polipektomi Bilateral via •IV Ketorolac 3% 8 jam
⁃ Kontrol perdarahan dengan menggunakan suction Endoskopi a/i Polip Nasi •Tampon hidung dipertahankan 3 hari
⁃ Hal yang sama dilakukan pada sinus ethmoid sinistra grade 3 Bilateral (J33) +
Multisinusitis (J32) +
Rhinitis Alergi Persisten
IV. Frontosinusectomi sinistra
Ringan (J304)
1. °
Menggunakan guiding tetelescope 0 sinus frrontal sinistra diidentifikasi dengan
ostium seeker dan dilebarkan dengan forcep cutting
2. Lalu dibersihkan dengan spooling NaCl 0,9% tampak cairan putih kemerahan dan
keruh hingga bersih , lalu kontrol perdarahan dengan suction
3. Hal yang sama diakukan pada sinus frontalis sinistra

V. Sphenoidectomy Sinistra
1. °
Sinus sphenoid diidentifikasi dengan guiding scope 0 dan ostium seeker kemudian
sekret di suction
2. Lalu dilakukan pelebaran sinus dengan forcep cutting
3. Lalu di spooling dengan NaCl 0,9% hingga bersih
4. Kontrol perdarahan dengan suction dan tampon xylocain adrenaline dan ditunggu 15
menit
5. Tampon xylocain adrenaline dilepaskan kemudian dipasang tampon handscoon pada
kedua cavum nasi lalu di tutup dengan kassa dan hipafix
 Tanggal S O A P
Sabtu , - Nyeri post VS/ Post Unsinektomi Bilateral + • Awasi tanda vital, perdarahan
11/6/2022 Operasi (+) Ku: Baik Middle Meatal Antrostomi • Head Up 30°
POD 1 Kesadaran: Compos mentis RR: 20 kali/menit Bilateral (22.01) + • Kumur air dingin
Ethmoidektomi Bilateral • IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
Nadi : 76 kali/menit Temp : 36, 8°C
(22.63) + Frontosinusektomi • IV Ceftriaxone1 gr/12 jam (H1)
TD :116/67 mmHg Skala Nyeri : 3 NRS
Sinistra + Sphenoidektomi • IV As. Traneksamat 500 mg/8 jam
Status Lokalis: Sinistra (22.64) + • IV Ketorolac 3% 8 jam
• a.r Orbita : Epifora (-), ekimosis (-), edema palpebra (-), Polipektomi Bilateral via • Tampon hidung dipertahankan 3 hari
perdarahan subkonjungtiva (-) Endoskopi a/i Polip Nasi
• a.r Nasal : Terpasang tampon pada kedua cavum nasi, rembesan grade 3 Bilateral (J33) +
darah Multisinusitis (J32) +
minimal, perdarahan aktif tidak ada Rhinitis Alergi Persisten
• a.r Orofaring : Arcus faring simetris, tonsil (T1/T1), clot minimal di Ringan (J304)
dinding faring posterior, perdarahan aktif (-) (POD I)
Minggu - Nyeri post VS/ Post Unsinektomi Bilateral + • Awasi tanda vital, perdarahan
12/06/2022 operasi Ku: Baik Middle Meatal Antrostomi • Head Up 30°
POD 2 minimal Kesadaran: Compos mentis RR : 20 Bilateral (22.01) + • Kumur air dingin
Ethmoidektomi Bilateral • Terpasang threeway
kali/menit
(22.63) + Frontosinusektomi • IV Ceftriaxone 1 gr/12 jam (H2)
Nadi : 76 kali/menit Temp : 36, 8°C
Sinistra + Sphenoidektomi • IV As. Traneksamat 500 mg /8 jam
TD :123/67 mmHg Skala Nyeri : 2 NRS Sinistra (22.64) + • IV Ketorolac 3% 8 jam
Polipektomi Bilateral via • Tampon hidung dipertahankan 3 hari
Status Lokalis: Endoskopi a/i Polip Nasi
• a.r Orbita : Epifora (-), ekimosis (-), edema palpebra (-), grade 3 Bilateral (J33) +
perdarahan subkonjungtiva (-) Multisinusitis (J32) +
• a.r Nasal : Terpasang tampon pada kedua cavum nasi, rembesan Rhinitis Alergi Persisten
darah Ringan (J304)
minimal, perdarahan aktif tidak ada (POD II)
• a.r Orofaring : Arcus faring simetris, tonsil (T1/T1), clot minimal di
dinding faring posterior, perdarahan aktif (-)
 Tanggal S O A P
Senin , - Nyeri post VS/ Post Unsinektomi Bilateral + Pasien PBJ
13/6/2022 operasi Ku: Baik Middle Meatal Antrostomi •Cefixime 2x200mg
minimal Kesadaran: Compos mentis RR: 20 kali/menit Bilateral (22.01) + •Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Ethmoidektomi Bilateral •Cuci hidung 5 x sehari
Nadi : 76 kali/menit Temp : 36, 8°C
(22.63) + Frontosinusektomi •Kontrol ulang ke poli THT-KL 15/6/2022
TD :116/67 mmhg Skala Nyeri : 1 NRS
Sinistra + Sphenoidektomi •Saran : Skin Prick Test dan hindari faktor
Sinistra (22.64) + pencetus alergi
Status Lokalis: Polipektomi Bilateral via
• a.r Orbita : Epifora (-), ekimosis (-), edema palpebra (-), Endoskopi a/i Polip Nasi
perdarahan subkonjungtiva (-) grade 3 Bilateral (J33) +
• a.r Nasal : Aff tampon: evaluasi tampak clot minimal, rembesan Multisinusitis (J32) +
darah (-) , perdarahan aktif (-) Rhinitis Alergi Persisten
• a.r Orofaring : Arcus faring simetris, tonsil (T1/T1), clot (-), Ringan (J304)
perdarahan aktif (-) (POD III)
 Identitas SOAP Program Terapi dan Tindakan
08 Juni 2022 KU : Hidung tersumbat di sebelah kiri Konsul Anestesi: •Rencana Ekstirpasi ANJ Approach
RPS : Pasien datang dengan keluhan hidung tersumbat sebelah kiri sejak 1 tahun yang lalu menetap dan memberat sejak 1 bulan -ASA I Post Op Ruangan Transpalatal dengan general aneste
Maryuni/ 24 ini. Keluhan hidung tersumbat pada kedua hidung namun lebih berat pada hidung sebelah kiri. Pasien juga mengeluh sering • Sio Site Marking
Tahun/ Laki- terbangun dimalam hari akibat sulit bernafas dan baru menyadari adanya benjolan pada hidung sebelah kiri dalam 1 bulan ini, • Puasa 6-8 jam sebelum operasi
laki/ 1306495 awalnya berukuran kecil, namun dirasakan semakin membesar, Nyeri tidak ada, Suara sengau dirasakan. Pasien juga sering • Croosmatch sedia darah 8 kolf PRC
mengalami mimisan dialami terakhir 3 bulan yang lalu, volume lebih kurang ¼ gelas, berhenti setelah pasien datang ke IGD. • IV Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin

DPJP :
Tanggal 14 januari 2021
Penurunan penciuman pada hidung sebelah kiri. test)
• IV Asam Tranexamat 500mg/8jam
BK Vital Sign:
KU: Baik TD: 110/70 mmHg RR : 19 x/ menit SpO2 : 99 %
Kes: Kompos Mentis Nadi : 80 x/menit Temp : 36,5 0C
PPDS Divisi
Onkologi: Status Lokalis:
dr. M. Iqbal a.r Auris : CAE (lapang/lapang), serumen (-/-), sekret (-/-), MT(intak/intak), RC(+/+)
dr. Akramal a.r. Nasal : CN (lapang/lapang), sekret (+/+), konka inferior (hipertrofi/eutrofi), septum deviasi (-/-)
umami a.r Orofaring : Tonsil (T1/T1), arkus faring simetris, uvula ditengah, mukosa faring merah muda
a.r Colli : pembesaran KGB tidak ada

Hasil lab (13/5/2022) :

Hb : 13,7 g/dl Leu : 9,150 /mm3 Plt : 280.000/mm3 PT/APTT: 13,70/33,40 detik
GDS: 110 mg/dL Ur/Cr: 16/0,83 mg/dl Na/K/Cl: 142/4,00/112 mmol/L SGOT/SGPT : 19/9 U/L
Ca: 9,6 mg/dl

Ro Thorax dari daerah (13/05/2022) : Tak tampak metastase proses

CT-Scan Nasofaring kontras (27/05/2022): Massa di regio sphenoid palatina yang meluas ke cavum nasi posterior kanan kiri, DD/
ANJ
Nasofaring kanan dan kiri tak tampak kelainan
Nasoendoskopi (12/5/2022) : Tampak massa di cavum nasi bilateral yang meluas ke nasofaring berwarna putih, hipervaskularisasi,
mukosa licin, mudah berdarah.

Swab RT PCR SARS Cov-2 (07/05/2022): Negatif

A/ Angiofibroma Nasofaring Juvenile Stadium 1A (D10.16)

Planning :
• Rawat Ruangan
• Rencana Ekstirpasi ANJ Approach Transpalatal dengan general anestesi
• SIO, Site Marking, Informed Consent
• Puasa 6-8 jam sebelum operasi
• Crossmatch, sedia darah 8 kolf PRC
 Tanggal S O A P

9/6/2022 Hidung tersumbat VS/ Angiofibroma • Rencana Ekstirpasi ANJ Approach

06.30 wib KU: Baik TD: 110/70 mmHg RR : 19 x/ menit Nasofaring Juvenile Transpalate dengan general anestesi
Kes: Kompos Mentis Nadi : 80 x/menit Temp : 36,5 0C Stadium 1A (D10.16) • Sio Site Marking
• Puasa 6-8 jam sebelum operasi
a.r Auris : CAE (lapang/lapang), serumen (-/-), sekret • Croosmatch sedia darah 4 kolf PRC
(-/-), MT(intak/intak), RC(+/+) • IV Ceftriaxone 1 gram/12 jam (H2)
a.r. Nasal : CN (lapang/lapang), sekret (+/+), konka • IV Asam Tranexamat 500mg/8jam
inferior (hipertrofi/eutrofi), septum deviasi (-/-)
a.r Orofaring : Tonsil (T1/T1), arkus faring simetris, uvula
ditengah, mukosa faring merah muda
a.r Colli : pembesaran KGB tidak ada

Pukul Laporan Operasi: Post Ekstirpasi ANJ Instruksi post operasi

08.30wib 1. Pasien dalam posisi supine dengan general anestesi Approach transpalata a.i •Awasi tanda vital dan perdarahan.
2. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah operasi, lalu dibatasi dengan Angiofibroma •Head Up 30o
Nasofaring Juvenile •Makan dan minum via OGT
doek steril
Stadium 1A (29.39) •Cek darah rutin dan elekstrolit post operasi
3. Dilakukan pemasangan pack paringeal
•IV Ceftriaxone 1 gram/12 jam (H2)
4. Dilakukan insisi pada sisi kanan uvula pada palatum mole secara vertikal sampai batas •IV Asam Tranexamat 500 mg/6 jam
palatum durum •IV Ketorolac 3%/ 8 jam
5. Identifikasi massa hingga ke pangkalnya, di jumpai pangkal tumor pada atap •IV Omeprazole 40 mg/12 jam
nasofaring
6. Dilakukan diseksi dengan menggunakan jari secara tumpul, kemudian di jepit dan
dikeluarkan melalu orofaring, tampak massa berwarna merah dengan ukuran 4,4 x 3,3
x 1,5 cm, permukaan licin, kesan mudah berdarah, rapuh yang meluas hingga ke kanan
7. Evaluasi perdarahan dengan teleskop 0 o tidak ditemukan sisa tumor dan perdarahan
8. Palatum di jahit lapis demi lapis dengan benang 3-0
9. Dilakukan pemasangan OGT
10. Operasi selesai
11. Spesimen post operasi dikirim ke laboratorium patologi anatomi
12. Durante operasi terjadi perdarahan sebanyak 3000 cc  Tranfusi PRC 6 kolf, 500 cc
FFP

Hasil laboratorium Post Operasi (9/6/2022) :

 Tanggal S O A P

10/06/2022 Nyeri pada area VS/ Post Ekstirpasi ANJ Approach • Awasi tanda vital dan perdarahan.
operasi Ku : sedang Nadi : 81 kali/menit. transpalata a.i Angiofibroma • Head Up 30o
Kesadaran: Compos mentis RR : 19 kali/menit Nasofaring Juvenile Stadium 1A • Makan dan minum via OGT
(29.39) • Kompres Es
TD: 118/72 mmHg Temperatur : 36,5 °C
(POD 1) + Malnutrisi Berat • Diet TSE 3x200 cc via OGT
(E43) • Nutrican 3x200 cc via OGT
Status Lokalis:
• IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
- a.r. Nasal : CN (lapang/sempit), tampak clot pada
• IV Ceftriaxone 1 gram/12 jam (H3)
cavum nasi kiri, konka inferior (eutrofi/sdn)
• IV Asam Tranexamat 500 mg/6 jam
• IV Ketorolac 3%/ 8 jam
- a.r Orofaring: Tonsil (T1/T1), destritus (-/-), arkus faring simetris, tidak tampak
• IV Omeprazole 40 mg/12 jam
perdarahan pada dinding faring posterior, tampak luka jahitan pada palatum
• Menunggu hasil PA (Sampel 09/06/2022)
mole sampai palatum durum, tidak tampak perdarahan aktif

Konsul Gizi
Kesan: Malnutrisi berat
Saran: Diet TSE 3x200 cc, Nutrican 3x200 cc
via OGT

11/06/2022 Nyeri pada area VS/ Post Ekstirpasi ANJ Approach • Awasi tanda vital dan perdarahan.
operasi berkurang Ku : sedang Nadi : 79 kali/menit. transpalata a.i Angiofibroma • Head Up 30o
Kesadaran: Compos mentis RR : 18 kali/menit Nasofaring Juvenile Stadium 1A • Makan dan minum via OGT
(29.39) (POD 2) + Malnutrisi • Kompres Es
TD: 110/78 mmHg Temperatur : 36,7 °C
Berat (E43) • Diet TSE 3x200 cc via OGT
• Nutrican 3x200 cc via OGT
Status Lokalis:
• IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
- a.r. Nasal : CN (lapang/sempit), tampak clot pada
• IV Ceftriaxone 1 gram/12 jam (H4)
cavum nasi kiri, konka inferior (eutrofi/sdn)
• IV Asam Tranexamat 500 mg/6 jam
• IV Ketorolac 3%/ 8 jam
- a.r Orofaring: Tonsil (T1/T1), destritus (-/-), arkus faring simetris, tidak tampak
• IV Omeprazole 40 mg/12 jam
perdarahan pada dinding faring posterior, tampak luka jahitan pada palatum
• Menunggu hasil PA (Sampel 09/06/2022)
mole sampai palatum durum, tidak tampak perdarahan aktif
 Tanggal S O A P

12/06/2022 Nyeri pada area VS/ Post Ekstirpasi ANJ Approach • Pasien PBJ
operasi minimal Ku : sedang Nadi : 80 kali/menit. transpalata a.i Angiofibroma • Cefixime syr 2xCII via OGT
Kesadaran: Compos mentis RR : 20 kali/menit Nasofaring Juvenile Stadium 1A • Paracetamol syr 3xCII via OGT
(29.39) (POD 3) + Malnutrisi • Asam Tranexamat 2x500 mg (pulvis) via
TD: 110/78 mmHg Temperatur : 36,5 °C
Berat (E43) OGT
Status Lokalis:
- a.r. Nasal : CN (lapang/sempit), tampak clot pada
cavum nasi kiri, konka inferior (eutrofi/sdn)

- a.r Orofaring: Tonsil (T1/T1), destritus (-/-), arkus faring simetris, tidak tampak
perdarahan pada dinding faring posterior, clot (+), tampak luka jahitan pada
palatum mole sampai palatum durum, tidak tampak perdarahan aktif
 Identitas SOAP Program Terapi dan
Tindakan
11 juni 2022 KU : Nyeri kepala berat - Diet ekstra putih
KT : Benjolan di leher telur
Rahwandi/laki- RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala berat yang dialami sejak 1 minggu ini, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri kepala dirasakan - IVFD Ringer Laktat
laki/14 seperti tertusuk-tusuk, terutama pada kepala sebelah kiri dan membaik jika minum obat. Pasien juga mengeluhkan tumbuh benjolan pada leher 20 tetes/menit
tahun/1306850 sebelah kiri dan kanan. Benjolan di sebelah kiri muncul sejak 7 bulan yang lalu. Awalnya benjolan sebesar kelereng, namun semakin membesar - IV Ceftriaxone 750
hingga sebesar kepalan tangan orang dewasa sejak 3 bulan ini, benjolan juga timbul pada leher sebelah kanan, awalnya sebesar kelereng namun mg/12 jam (skin
DPJP: semakin membesar hingga saat ini sebesar bola pingpong. Telinga berdengung pada telinga kiri sejak 3 bulan yang lalu, dirasakan terus menerus. test)
FD Hidung sebelah kiri dirasakan tersumbat, dirasakan menetap sejak 3 bulan ini. Riwayat keluar darah dari kedua hidung disangkal. Pandangan ganda - IV Metamizole 500
tidak dikeluhkan. Makan dan minum tidak ada keluhan. Riwayat tersedak disangkal. Pasien mengeluhkan mual dan muntah sejak 2 hari sebelum mg/8 jam
Ruangan : masuk RS sebanyak 2 kali, lemas sejak 2 minggu dan memberat sejak 3 hari ini. - Domperidone syr
Nabawi RPO : Disangkal 3xCI
RPD : pasien sudah pernah berobat ke RS Adam Malik 3 bulan yang lalu dan sudah dilakukan pemeriksaan open biopsi massa colli sinistra dengan
hasil metastase karsinoma
PPDS Div. RKS : Pasien sering makan mie instan
Onkologi Vital Sign:
dr. M. Iqbal KU: Baik TD: 98/66 mmH RR : 22 x/ menit BB: 33kg
dr. Akramal Kes: Kompos Mentis Nadi : 100 x/menit Temp : 36,7 0C Skala nyeri : 4
Umami
Status Lokalis:
•a.r Auris : CAE (Lapang/Lapang), sekret (-/-), MT (intak/intak), RC (+/+)
• a.r Nasal : CN ( lapang/lapang), sekret (+/-), Konka inferior (eutrofi/eutrofi)
•Ar Orofaring : Arcus faring simetris, uvula di tengah, Tonsil (T1/T1) tenang
•a.r Colli : Pembesaran KGB (+),
• Level IIb Dextra : uk 3,2x3,1x1,5 cm, berbatas tegas, terfiksir, permukaan rata, nyeri tekan (-), hiperemis (-),
• Level II, III, IV, V sinistra: uk 16x10,3x9 cm , batas tegas, terfiksir, permukaan rata, nyeri tekan (-), hiperemis (-)
Swab Antigen SARS-Cov 2 (13/01/2022): Negatif Laboratorium (10/06/2022 ):
Foto Thorax (08/06/2022) : Cor dan pulmo normal Hb: 11,6 g/dl, Leu: 19,660/mm3, Trombo: 732.000/mm3, Albumin :
CT Scan Thorax kontras (31.05/2022) : dalam batas normal 3,3 mg/dL, GDS: 68 mg/dl, CT/BT : 8/3 menit Na/K/Cl:
CT Scan Nasofaring kontras (31/05/2022) : Massa nasofaring dextra dan 141/4.30/103 mmol/liter
sinistra meluas ke orofaring sinistra yang menginfiltrasi ke intracranial,
destruksi basis cranii sinistra sampai ke sinus spenoidalis sinistra
A/ Cancer Pain ec Susp. Tumor Ganas Nasofaring (C11.3) + Leukositosis (D72.829) + Trombositosis (D75.83)
Planning:
- Rawat Ruangan
- Rencana Biopsi massa nasofaring dengan general anestesi
- Konsul Anak, Anestesi, Gizi Klinik
- Swab RT PCR (12/06/2022)
 Tanggal S O A P
Minggu - Nyeri Vs/ Cancer Pain ec Susp. Tumor - Diet ekstra putih telur
12/06/2022 kepala Ku: Baik Ganas Nasofaring (C11.3) + - Rencana biopsi massa nasofaring
berkurang Kesadaran: Compos mentis RR: 20 kali/menit Leukositosis (D72.829) + - IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
Trombositosis (D75.83) - IV Ceftriaxone 750 mg/12 jam (H1)
Nadi: 80 kali/menit Temp : 36, 8°C
- IV Novalgin 500 mg/8 jam
Tensi :110/70 mmhg Skala nyeri : 3
- Domperidone sy r 3xCI
- USG Abdomen
Status Lokalis: - Rencana konsul Anestesi
• Ar Orofaring : Arcus faring simetris, uvula di tengah, ismus - Konsul Gizi Klinik
faucium sempit, Tonsil (T1/T1) - Swab RT PCR (12/06/2022)
• a.r Colli : Pembesaran KGB (+),
Level IIb Dextra : uk 3,2x3,1x1,5 cm, berbatas tegas, terfiksir, permukaan - Konsul Anak
rata, nyeri tekan (-), hiperemis (-), Tidak ada kontraindikasi untuk pembiusan
Level II, III, IV, V sinistra: uk 16x10,3x9 cm , batas tegas, terfiksir, dan operasi pada pasien ini
permukaan rata, nyeri tekan (-), hiperemis (-)

Senin - Nyeri Vs/ Cancer Pain ec Susp. Tumor - Diet ekstra putih telur
13/06/2022 kepala Ku: Baik Ganas Nasofaring (C11.3) + - Rencana biopsi massa nasofaring
berkurang Kesadaran: Compos mentis RR: 20 kali/menit Leukositosis (D72.829) + - IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
Trombositosis (D75.83) - IV Ceftriaxone 750 mg/12 jam (H2)
Nadi: 80 kali/menit Temp : 36, 8°C
- IV Novalgin 500 mg/8 jam
Tensi :110/80 mmHg Skala nyeri : 2
- Domperidone sy r 3xCI
- Swab RT PCR (12/06/2022) : Negatif
Status Lokalis:
• Ar Orofaring : Arcus faring simetris, uvula di tengah, ismus Konsul Gizi Klinik
faucium sempit, Tonsil (T1/T1) Saran :
• a.r Colli : Pembesaran KGB (+), - Diet ML 1300/40 + Peptisol 2x200 cc
Level IIb Dextra : uk 3,2x3,1x1,5 cm, berbatas tegas, terfiksir, permukaan - IVFD Aminofluid 500cc/24 jam
rata, nyeri tekan (-), hiperemis (-),
Level II, III, IV, V sinistra: uk 16x10,3x9 cm , batas tegas, terfiksir, Konsul Anestesi
- ASA II dengan leukositosis dan
permukaan rata, nyeri tekan (-), hiperemis (-)
trombositosis
 Tanggal S O A P
Selasa - Nyeri Vs/ Cancer Pain ec Susp. Tumor - Diet ML 1300/40 + Peptisol 2x200 cc
14/06/2022 kepala Ku: Baik Ganas Nasofaring (C11.3) + - IVFD Aminofluid 500cc/24 jam
berkurang Kesadaran: Compos mentis RR: 20 kali/menit Leukositosis (D72.829) + - Rencana biopsi massa nasofaring
Trombositosis (D75.83) - IVFD Ringer Laktat 0 tetes/menit
Nadi: 80 kali/menit Temp : 36, 8°C
- IV Ceftriaxone 750 mg/12 jam (H3)
Tensi :100/80 mmHg Skala nyeri : 2
- IV Novalgin 500 mg/8 jam
- IV Ondancetron amp/12 jam
Status Lokalis:
• Ar Orofaring : Arcus faring simetris, uvula di tengah, ismus
faucium sempit, Tonsil (T1/T1)
• a.r Colli : Pembesaran KGB (+),
Level IIb Dextra : uk 3,2x3,1x1,5 cm, berbatas tegas, terfiksir, permukaan
rata, nyeri tekan (-), hiperemis (-),
Level II, III, IV, V sinistra: uk 16x10,3x9 cm , batas tegas, terfiksir,
permukaan rata, nyeri tekan (-), hiperemis (-)

14/06/2022 Dilakukan Durante Operasi: Post Biopsi Massa Instruksi Post Op:
Tindakan 1. Pasien dalam posisi supine dengan general anestesi Nasofaring via Endoskopi •Awasi tanda vital, dan perdarahan
Biopsi massa 2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik dengan povidone iodine (29.12) a.i Cancer Pain ec •Kumur dengan airdingin
nasofaring kemudian area operasi ditutup dengan doek steril Susp. Tumor Ganas •Makan dan minum bila sadar penuh
3. Dilakukan pemasangan tampon hidung dengan larutan lidokain Nasofaring (C11.3) + -IVFD Ringer Laktat 0 tetes/menit
adrenaline 1 : 100.000 pada kedua cavum nasi dibiarkan selama 10 Leukositosis (D72.829) + -IV Ceftriaxone 750 mg/12 jam (H3)
menit, lalu tampon dikeluarkan kemudian dievaluasi dengan guiding Trombositosis (D75.83) -IV Novalgin 500 mg/8 jam
telescope 0° -IV Ondancetron amp/12 jam
4. Dilakukan identifikasi tampak massa pada fossa rusenmuller dan atap -IV Asam Tranexamat 500mg/8 jam
nasofaring yang bewarna kemerahan berdungkul-dungkul, rapuh kesan
mudah berdarah,
5. Dilakukan pengambilan sampel pada massa nasofaring menggunakan
forcep biopsi dan kontrol perdarahan dengan tampon adrenaline
6. Kemudian dipasang tampon anterior menggunakan tampon handscoon
7. Tindakan selesai
Tanggal S O A P
 Identitas SOAP Program Terapi dan Tindakan
13 Juni 2022 KU :Nyeri Kepala Rencana tindakan - Puasa 6- 8 jam pre
KT : Hidung kanan tersumbat Septoplasti operasi
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang di rasakan sejak > 5 tahun ini, dan memberat dalam 1 tahun terakhir. Awalnya nyeri kepala
Desminawati/ hilang timbul, dan saat ini mulai sering menetap dan berkurang ketika minum obat. Nyeri kepala yang dirasakan terkadang di kedua sisi kepala, dan
- Cukur bulu hidung
42 tahun/ terutama ketika pagi hari. Pasien juga mengeluh hidung tersumbat terutama di sisi kanan, dan terkadang di kedua sisi hidung.Terasa tidak nyaman - IVFD Ringer laktat 20
Perempuan/ dan nyeri di pangkal hidung. Hidung beringus jika terpapar debu, dan di sertai dengan mata terasa gatal, tetapi bersin berulang tidak di keluhkan. tetes/ menit
1305455 Tanggal 14 januari 2021
Mimisan (-), dahak yang mengalir di belakang tenggorok (-), riwayat trauma (-).
RPD: Riwayat Alergi (+), tetapi dalam 1 tahun ini terkontrol
- IV. Cefazoline 1 gram 1
jam sebelum operasi
RPO: Cetirizin, asam mefenamat + diazepam (dari dr. Spesialis Saraf)
Poliklinik Vital Sign:
(skin test)
Arafah 2 KU: Baik TD: 120/81 mmHg RR : 20 x/ menit NOSE score : 55
Kes: Kompos Mentis Nadi : 82 x/menit Temp : 36,5 0C
DPJP: Skala nyeri : 2-3 NRS
dr. FD Status Lokalis:
•a.r Auris : CAE (lapang/lapang), sekret (-/-), Serumen(-/-), MT (intak/intak), RC (+/+)
•a.r Nasal : Cavum nasi (sempit/ lapang), sekret (-/-), konka inferior (eutrofi/ eutrofi), septum deviasi ke kanan, pasase udara
menurun di sisi kanan.
•a.r Cavum Oris : Oral hygen baik
PPDS Divisi •a.r Orofaring. : Tonsil (T1/T1), kripta melebar (-/-), detritus (-/-) arkus faring simetris
Plastik: •a.r Coli : Pembesaran KGB (-)
-dr. Sova •a.r Maksilofacial : simetris (+), cottle sign (+) sisi kanan
Nasoendoskopi:
Hasil laboratorium (24/05/2022): •Dextra: Cavum nasi sempit, mukosa berwarna merah muda,
Hb: 13,4 g/dl, leu: 4.860 /mm3, Trombo: 257.000/mm3
konka inferior eutrofi, tidak tampak sekret di dasar hidung, mokusa
PT/ APTT :11,70’/30,70’ Na/K/Cl : 139/3,90/110 mmol/L
nasofaring merah muda, licin dan fossa rossen muller cekung. Post
Ur/Cr: 18/0.80mg/dl
nasal drip (-). Tampak deviasi septum berbentuk spina yang
menyentuh mukosa konka media. Konka media eutrofi dan
Foto thoraks (24/5/2022) : cor dan pulmo dalam batas normal
berwarna merah muda, dan KOM terbuka
CT scan SPN non kontras (23/5/2022) : Septum deviasi ke kanan •Sinistra: Cavum nasi lapang, mukosa berwarna merah muda,
Konsul Kardiologi (31/5/2022) : Toleransi resiko ringan
tampak deviasi septum di anterior berbentuk krista, konka inferior
Konsul Anestesi (31/5/2022) : ASA II dengan RBBB inkomplit
eutrofi, sekret (-), mukosa nasofaring merah muda, licin dan fossa
Swab RT-PCR (10/6/2022) : Negatif
rossen muller cekung, Post nasal drip (-). Konka media eutrofi.
A/ Septum Deviasi Mladina Tipe IV (J34.2) + Rhinogenic Contact Point Headache (RCPH)

Planning:
-Rawat Ruangan
-Rencana Septoplasti
-Sio site marking, informed consent
Follow UP
Tanggal S O A P
Selasa, - Nyeri kepala Laporan Operasi: Post septoplasti via Instruksi post operasi:
14/6/2022 - Hidung kanan 1. Pasien dalam posisi supine dengan general anestesi endoskopi (21.88) a/i -Head Up 30º
Pukul 14.00 tersumbat 2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik di daerah hidung dan area operasi ditutup dengan doek Septum Deviasi Mladina -Awasi tanda vital dan perdarahan
wib steril tipe IV (J34.2) + -Mobilisasi bertahap
3. Dilakukan pemasangan tampon lidocaine adrenalin 1:100.000 pada kedua cavum nasi dan Rhinogenic Contact Point -IVFD Ringer Laktat 20 gtt/ menit
dipertahankan selama 15 menit, kemudian diangkat kembali Headache (RCPH) -IV. Cefazoline 1 gram/ 12 jam (H1)
4. Dengan guiding telescope 0º dilakukan identifikasi, tampak septum deviasi berbentuk spina ke -IV. Ketorolac 3% 1 amp/ 8 jam
arah kanan dan menyentuh dengan mukosa konka media kanan, serta tampak septum deviasi -IV. Asam Tranneksamat 500mg/ 8 jam
berbentuk krista pada anterior cavum nasi sinistra -Septal splint dan tampon anterior di pertahankan
5. Dilakukan tindakan infiltrasi dengan menggunakan pehacain pada bagian anterior septum (2 mm selama 3 hari
dari caudal end septum)
6. Dilakukan hidrodiseksi dengan menggunakan NaCl 0.9% pada bagian septum kanan dan kiri
hingga mukosa berwarna pucat.
7. Dilakukan insisi hemitransfiksi (2 mm dari caudal end septum) secara vertikal dengan
menggunakan bisturi No. 15 dan dilanjutkan dengan pemisahan mucoperikondrium dari
chondrium dan mobilisasi tunel anterior, posterior dan inferior dengan menggunakan
rasparatorium
8. Kemudian dilanjutkan mobilisasi tunel pada sisi kontralateral
9. Dengan menggunakan telescope 0º, di identifikasi area septum yang mengalami deviasi,
kemudian dilakukan reseksi chondrotomi, direposisi ulang dan rekonstruksi septum dengan
menggunakan gunting concha, cottle septum elevator dan forceps,
10. Dilakukan irigasi dengan NaCl 0,9% dan kontrol perdarahan dengan menggunakan suction dan
tampon, selanjutnya dilakukan evaluasi ulang dan tidak tampak lagi septum yang mengalami
deviasi
11. Dilakukan penjahitan luka insisi dengan menggunakan benang absorbable 3,0 secara simple
interrupted
12. Dilakukan fiksasi dengan septal splint dan di lanjutkan dengan penjahitan through and through
dengan menggunakan benang non absorbable 3,0
13. Dilakukan pemasangan tampon anterior pada kedua cavum nasi.
14. Tindakan selesai
Rabu, Nyeri di area Vital sign: Post septoplasti via - Head Up 30º
15/6/2022 operasi KU: Baik TD: 115/80 mmHg RR : 20 x/ menit endoskopi (21.88) a/i - Awasi tanda vital dan perdarahan
POD 1 Kes: composmentis Nadi : 80 x/menit Temp : 36,5 0C Septum Deviasi Mladina - Mobilisasi bertahap
Skala nyeri : 2-3 NRS tipe IV (J34.2) + - IVFD Ringer Laktat 20 gtt/ menit
Rhinogenic Contact Point - IV. Cefazoline 1 gram/ 12 jam (h2)
Status Lokalis: Headache (RCPH) - IV. Ketorolac 3% 1 amp/ 8 jam
ar Nasal : Cavum nasi : tampak terpasang septal splint dan tampon anterior di kedua cavum nasi, POD 1 - IV. Asam Tranneksamat 500mg/ 8 jam
- Septal splint dan tampon anterior di pertahankan
rembesan darah (-)
selama 3 hari
ar Orofaring : Tonsil (T1/T1), kripta melebar (-/-), detritus (-/-) arkus faring simetris, tidak tampak
“
TERIMA KASIH