Visi, Misi dan Motto RSUD dr.

Zainoel Abidin Banda Aceh

MISI
VISI 1. Meningkatkan kompetensi SDM
melalui pendidikan, penelitian
berstandar internasional.
Terwujudnya rumah sakit terkemuka dalam 2. Memberikan pelayanan kesehatan
pelayanan, pendidikan, dan penelitian yang individu yang menyenangkan dan
berstandar internasional. mampu memberikan kepuasan
terhadap pelanggan.
3. Mendukung upaya Pemerintah Aceh
dalam meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat untuk
mencapai Sustainable Development
Motto Goals (SDGs) yang diaplikasikan
melalui pencapaian Human
Depelopment Indeks.
4. Menerapkan prinsip-prinsip islami
Memberi lebih dari yang diharapkan dalam pengembangan sistem
pelayanan kesehatan, administratif
dan pengelolaan keuangan.
 Laporan Jaga
Rabu, 08 Februari 2023
OTOLOGI : 1 PASIEN

RHINO : 1
PASIEN

TIM JAGA : 1 PASIEN

 Pasien Rawat Tanggal 01 Februari 2023 – 07 Februari 2023
No IDENTITAS DIAGNOSA
1 01/Februari/2023 OSNA Jackson I (J98.8) ec dd. 1. Tumor Tiroid Sinistra (D34), 2. Tumor Hipofaring (C13.9) +
Siti Halimah/77 tahun/ wanita/1330231/dr. Lily Cardiomegali (I51.7)+ Leukositosis (D72) + Hipertensi Stage I (I10)
Setiani, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. L.F. (K)

2 01/Februari/2023 OMSK Tipe Aman Fase Tenang Bilateral (H720) + Tuli Konduktif Derajat Sedang Auris Dextra
Kasman/26 th/1162331/Dr. dr. Azwar Ridwan, (H900) + Tuli Konduktif Derajat Ringan Auris Sinistra (H900)
Sp.M.K., Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. Oto (K)

3 01/Februari/2023 Polip nasi Grade II (J33.9) + Multisinusitis (J32.9)

Rahmani/46 tahun/0894595/dr. Teuku Husni TR,
M.Kes, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp. Rino. (K)

4 02/Februari/2023 Polip nasi bilateral II (J33.9) + Pansinusitis (J32.4)

Zai Irawan/58 tahun/1327505/dr. Teuku Husni TR,
M.Kes, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp. Rino. (K)

5 02/Februari/2023 Tinsilotis kronik Hipertrofi (J35.1)

Afifa Rizkia/21 tahun/1041245/dr. Lily Setiani,
Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. L.F. (K)
 Pasien Rawat Tanggal 01 Februari 2023 – 07 Februari 2023
No` IDENTITAS DIAGNOSA

6 02/Februari/2023 Epistaksis Anterior (R04.0) + Hipertensi Terkontrol (I11)

Sutrisno Rubani/54 tahun/ Laki-laki/1216506/ dr.
Muhammad Febriansyah, Sp.T.H.T.B.K.L

7 01/Februari/2023 Epistaksis Laten (R04.0)

Poniyah/57 tahun/ wanita/1330289/ dr. Suriyanti,
M.Ked (ORL- HNS), Sp.T.H.T.B.K.L

8 06/Februari/2023 Karsinoma Laring T3N0M0 (C32.9)

Agussalim/59 th/ laki-laki/1323929/ dr.Fadhlia,M.Ked
(ORL-HNS),Sp.T.H.T.B.K.L,Subsp onk (K)
 PATIENT
No IDENTITAS DIAGNOSA PASIEN MASUK PLANNING
OUT

1 01/Februari/2023 OSNA Jackson I (J98.8) ec dd. 1. Tumor Tiroid IGD Trakeostomi (Z93.0) NABAWI
Siti Halimah/77 tahun/ Sinistra (D34), 2. Tumor Hipofaring (C13.9) + +Ismulobektomi (D34)
wanita/1330231/dr. Lily Setiani, Cardiomegali (I51.7)+ Leukositosis (D72) +
Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. L.F. (K) Hipertensi Stage I (I10)

2 01/Februari/2023 OMSK Tipe Aman Fase Tenang Bilateral POLI Timpanoplasty Tipe 1 (19.4) NABAWI
Kasman/26 th/1162331/Dr. dr. (H720) + Tuli Konduktif Derajat Sedang Auris
Azwar Ridwan, Sp.M.K., Dextra (H900) + Tuli Konduktif Derajat Ringan
Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. Oto (K) Auris Sinistra (H900)

3 06/Februari/2023 Karsinoma Laring T3N0M0 (C32.9) POLI Total Laringektomi (30.3) NABAWI
Agussalim/59 th/
laki-laki/1323929/
dr.Fadhlia,M.Ked (ORL-
HNS),Sp.T.H.T.B.K.L,Subsp onk
(K)
Identitas SOAP
Selasa KU : Sesak Nafas
31/1/2023
22.00
KT : Sulit menelan, benjolan di leher
RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, dialami sejak ± 3 jam sebelum masuk rumah sakit.
Siti Keluhan dirasakan semakin memberat jika berbaring terlentang. Sejak 1 minggu terakhir mengeluhkan
Halimah/ 76 sulit menelan makanan padat, namun masih bisa mengkonsumsi makanan lunak dan cair, Riwayat
tahun/ tersedak saat makan dirasakan sesekali. Suara serak dirasakan sejak 6 bulan terakhir. Benjolan pada
1330231
leher bagian depan sejak 1 tahun yang lalu, benjolan awalnya sebesar biji kacang tanah, namun sejak 5
Ruangan: bulan ini benjolan semakin membesar hingga sebesar telur ayam kampung, nyeri tidak ada. Riwayat
IGDNabaw sesak nafas sebelumnya tidak ada, tangan gemetar, jantung berdebar-debar dan penurunan berat badan
i disangkal.
DPJP : RKS : Pasien merokok sejak usia 30 tahun, 1 bungkus/hari, memasak menggunakan kayu bakar
dr. SR RPD: Riwayat hipertensi (+), DM disangkal
dr.LS RPO: Tidak ada
Vital Sign:
Tim Jaga :
dr. Hikmah KU : Sedang TD : 150/85 mmHg RR : 26 x/menit
dr. Iqbal Kes : Compos Mentis HR : 82 /menit Temp : 36,5 0C
dr. Evans SpO2 : 99% dengan O2 via Nasal kanul 3-4 L/menit
dr. Popon
dr. Wahyu
dr. Rica
dr. Syawal

PPDS Div.
Larfa
 Identitas SOAP
Selasa Status Lokalis:
31/1/2023
22.00 • a.r Orbita : Konjugtiva palpebra inferior anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada, eksoftalmus
tidak ada
Siti Halimah/ 76
tahun/ 1330231 • a.r Auris : Kedua CAE lapang, sekret tidak ada, serumen tidak ada, Kedua MT Intak,
Ruangan:
RC arah jam 5 dan arah jam 7
IGDNabawi •a.r Nasal : CN kanan Terpasang NGT dan CN kiri lapang, sekret tidak ada, kedua
DPJP :
konka inferior eutrofi, septum deviasi tidak ada
dr. SR dr.LS • a.r Orofaring : Oral hygiene baik, trismus tidak ada, arcus faring simetris, Tonsil T1/T1, uvula
Tim Jaga : berada di tengah, dinding faring posterior merah muda, stasis air ludah ada.
dr. Hikmah • a.r Colli : Tampak benjolan anterior colli sinistra dengan ukuran 6,7 x 3,8 x 2,5 cm
dr. Iqbal
dr. Evans dengan konsistensi padat, permukaan licin, berbatas tegas, terfiksir, ikut bergerak saat menelan, nyeri
dr. Popon tekan tidak ada. Terdengar suara stridor inspirasi
dr. Wahyu
•ar Thorak : Retraksi suprasternal ada, retraksi epigastrium tidak ada, retraksi
PPDS Div.
Larfa
intercostal tidak ada, Vesikular pada seluruh lapangan paru, ronkhi ada pada kedua lapangan
dr. Rizki paru,wheezing tidak ada.
dr. Rahmi
dr. Niko

PPDS Div :
Onkologi
dr. Sukri
dr. Popon
Identitas SOAP
Selasa Laboratorium (31/1/2023) :
31/1/2023 Hb :12,1 g/dL Leu : 12.310/mm3 Plt : 333.000/mm3 CT/BT : 2/7 menit Ur
/Cr: 55/0.91 mg/dl GDS : 110 mg/dl
Siti T3: 0,73 nmol/L FT4: 16,81 pmol/L
Halimah/
76 tahun/ Cervical AP Lat (31/1/2023) : Soft Tissue massa regio colli kiri anterior yang mendesak trakea ke
1330231 kanan
Foto Thorax AP (31/1/2023) : Cardiomegali dengan congestive paru
IGD Laringoskopi Direct (31/1/2023) : Tampak massa hiperemis pada hipofaring kesan mudah berdarah,
Nabawi statis air ludah, plika vokalis sulit dinilai

DPJP : A/ OSNA Jackson I (J98.8) ec dd. 1. Tumor Tiroid Sinistra (D34), 2. Tumor Hipofaring (C13.9) +
dr. LS Cardiomegali (I51.7)+ Leukositosis (D72) + Hipertensi Stage I (I10)
Planning:
- Rencana Tindakan Trakeostomi
- Awasi tanda vital dan peningkatan status OSNA - Konsul IPD
- Konsul Kardiologi - SIO, Site marking dan Informed
consent
- Konsul Pulmonologi - Pasien puasa 6 jam pre operasi
- Swab Antigen SARS Cov-2 - Rencana RFL dipoli THT-
BKL
- Konsul Anestesi - Rencana biopsi massa setelah OSNA teratasi
 Program Terapi dan Tindakan

Analisa Gas Darah (31/01/2023): ₋ O2 3-4L/menit via nasal kanul

pH : 7,508 mmHg pCo2 : 36,60 mmHg ₋ IVFD Ringer laktat 20 tetes/menit
pO2 : 153 mmHg HCO3 : 29,4 mmol/L ₋ Inj Ceftriaxone 1 g/12 jam (H1) (IV) (Skin test)
Total CO2 : 30,5 mmol/L Kelebihan Basa (BE) : 6,7 ₋ Inj Methylprednisolon 125 mg / 8 jam (H1) (IV) →
Saturasi O2 : 99,3 % tappering off
Swab Antigen SARS Cov2 (31/1/2023) : Negatif ₋ Drip Rasfar 8-8-9
₋ Raber IPD EMD, pulmonologi
Konsul Cardio :
A/: Hipertensi Stage 1 + Cardiomegali.
Toleransi operasi resiko ringan.
Konsul IPD :
A/ Nodul Tiroid.
Saran : Periksa ulang FT4 dan TSHs Post operasi
Acc Tindakan Operasi
Konsul Pulmo : Saran Pulmonologi:
A/ Pneumonia - Evaluasi KU dan saturasi
Saran : Drip Resfar 8-8-9 - Kultur Sputum Mo Gram K/R
Toleransi Tindakan resiko Ringan - Cek DR Evaluasi 3 hari post antibiotik
Konsul Anestesi : ACC Pembiusan, ASA III - Ro. Thorax Evaluasi 5 hari post antibiotik
Tanggal S O

Rabu Dilakukan Hasil RFL (01/02/2023)

1/2/23 Tindakan Tampak massa pada daerah supraglotis menutupi rimaglotis, plika vokalis sulit di identifikasi
Trakeostomi epiglottis terfiksasi oleh massa, tampak residu dan sekret di sinus piriformis serta jaringan
a.i OSNA nekrotik di sekitar massa.
Jackson I e.c
Durante Operasi:
Tumor laring
1. Pasien dalam posisi supine dengan kepala hiperekstensi dan bahu diganjal dengan bantal
+Ismulobekt
2. Dilakukan tindakan desinfeksi pada area operasi dan area operasi dibatasi dengan doek
omi a.i
steril
Tumor Tiroid
3. Dilakukan penandaan area operasi 2 jari diatas sternal notch
Sinistra
4. Dilakukan insisi secara horizontal
Tanggaldengan bisturi no.15 sepanjang 7-8 cm lalu dilakukan
kontrol perdarahan dengan kauter
5. Kemudian insisi di perdalam secara tumpul hingga tampak musculus platysma.
6. Dibuat flap subplatisma ke atas dan ke bawah dan tegel pada doek steril
7. Otot platysma kanan dan kiri dipisahkan lapis demi lapis hingga tampak strap muscle dan
dipisahkan kembali lapis demi lapis, hingga tampak massa tiroid kiri mendesak ke kanan.
8. Kemudian dilakukan identifikasi tiroid tampak massa pada daerah anterior kiri dengan
konsistensi lunak kesan hipervaskularisasi, mudah berdarah dengan ukuran massa ±3 x 3
x 2 cm
9. Kemudian massa tiroid kiri dipisahkan dari jaringan sekitar dan disibak ke lateral kiri ,
tampak trakea yang sudah terdorong massa di bagian lateral kanan., lalu dimasukan spuit
10 cc berisi aquabidest dan didapatkan adanya air bubble (+).
 Tanggal S O

Rabu Dilakukan 10. Kemudian trakea dipotong dengan bisturi no.11 lalu dipasang ETT
1/2/2023 Tindakan Post 11. Dilakukan diseksi tumpul lalu dilepaskan massa tiroid pada bagian superior, inferior
Trakeostomi dan lateral dan dilakukan ligasi pada arteri dan vena tiroid inferior
Emergency a.i 12. Kemudian bagian lobus lateral dibebaskan dan diidentifikasi trakea
OSNA 13. Kemudian massa tiroid bagian superior dan bagian lateral dibebaskan dari jaringan
Jackson I e.c sekitar sampai tumor terlepas
Tumor laring 14. Dilakukan kontrol perdarahan dengan cauter dan suction dan surgicell diletakkan
+ diatas area operasi
Ismulobektom 15. Kanul trakea diinsersi secara avue dan setelahnya mandrain dilepas dari kanul. Dan
i a.i Tumor dilakukan pasase udara dengan benang untuk memastikan kanul telah masuk ke saluran
Tiroid Sinistra nafas. Tanggal
16. Dilakukan fiksasi dengan mengembangkan cuff, lalu luka dijahit lapis demi lapis
dengan simple interrupted dengan menggunakan benang absorbable 3.0 sampai luka
kembali menyatu dan ditutup dengan supratulle
17. Dilakukan pemasangan kassa mengelilingi stoma dan selanjutnya difiksasi dengan
tali
18. Tindakan selesai, sampel massa dikirim ke lab PA.
 A P

Post Trakeostomi Instruksi post Operasi: Planning

(Z93.0) a.i OSNA Terapi • Awasi tanda vital, perdarahan,
Jackson I e.c • O2 3-4 Lpm via kanul trakea
Tumor laring emfisema subkutis dan produksi
(C32.9)+ Post • Diet sonde via NGT drain
ismulobektomi • IVFD Ringer laktat 20 tetes/menit • Head Up 30°
(D34) • Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (H1) (IV)
• Kempiskan balon kanul trakea
a.i Tumor Tiroid • Inj Omeprazole 40 mg / 12 jam (IV)
(D34)+Cardiomeg • Inj Metamizole 30 mg/ 8 jam perlahan-lahan 12 jam post op
ali(I51.7)
Pneumonia
+
+
• Inj Methyl Prednisolon 125 mg/ 8 jam • GV perhari
Hipertensi stage I • Inj Asam Traneksamat 500 mg/ 8 jam • Cek fungsi Tiroid (02/02/2023)
(I10) + • Drip Resfar 8-8-9 • Konsul gizi klinik
Leukositosis (D72) • Amlodipin 1x10 mg • Kultur sputum MO gram
• Nebule Nacl 0,9% 2cc/8jam • Cek DR post 3 hari AB
• Foto Thorax PA post 5 hari AB
• Susul hasil PA massa tiroid
(9/2/2023)
 Tanggal S O

Kamis lemas (+) sesak nafas VS/

02/2/2023
tidak ada. Nyeri diarea Ku: sedang
operasi minimal Kesadaran: compos mentis
RR : 19 kali/menit
TD : 135/70 mmHg
Nadi : 83 kali/menit
T : 36,6 C
Spo2: 97%
Skala nyeri : 2 NRS

Status Lokalis:
• a.r colli : tampak terpasang kanul trakeostomi, pasase udara (+),
sekret berwarna kuning kental, pembesaran KGB (-)
tampak luka meyatu, kering, perdarahan aktif tidak ada, clot
tidak ada
produksi drain 4cc
 A P
Post Trakeostomi (Z93.0) a.i
OSNA Jackson I e.c Tumor
laring (C32.9)+ Post
ismulobektomi (D34)
a.i Tumor Tiroid (POD 1)
(D34)+Cardiomegali(I51.7) +
Pneumonia + Hipertensi stage I
(I10) + Leukositosis (D72)
Terapi
•O2 3-4 Lpm via kanul trakea
•IVFD Ringer laktat 20cc/menit
•Diet TSE 3x100 ml
• Nutrican 3x150 ml via NGT
•Nebule NaCl 0,9% 2cc/8 jam
•Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (H2)
•Inj Methyl prednisolone 125 mg/8jam (H2)
•Inj Novalgin 500 mg/8 jam
•Inj Omeprazole 40 mg/12 jam
•Inj Asam Traneksamat 500mg/8 jam
•Drip Rasfar 8-8-9
•Propanolol 1x10 mg
•Tirozol 1x10 mg
•Amlodipin 1x5 mg
Planning
• Awasi tanda vital, perdarahan dan
emfisema subkutis dan produksi drain
• Head Up 30°
• Rencana biopsi massa laring setelah
ada CT Scan
• Rencana CT Scan Laring dengan
kontras (03/02/2023)
• Gv/hari
• Suction berkala
• Cek DR dan fungsi tiroid (T3, FT4,
TSHs)
• Susul hasil massa tiroid (sampel
01/02/2023)
• Kultur sputum MO gram K/R
• Cek DR evaluasi 3 hari post antibiotic
(04/02/2023)
• Foto thorax evaluasi 5 hari post
antibiotic(06/02/2023)
 Tanggal S O

Jum’at lemas (+) sesak nafas tidak VS/

03/02/2023
ada. Nyeri diarea operasi
minimal Ku : Lemas
Kesadaran: compos mentis
Nadi : 84 kali/menit.
RR : 20 kali/menit
TD : 130/80 mmHg
T : 36,8 C
Skala nyeri : 1 NRS
Status Lokalis:
• a.r colli : tampak terpasang kanul trakeostomi,
pasase udara (+), sekret berwarna kuning kental,
pembesaran KGB (-)
tampak luka meyatu, kering, perdarahan aktif
tidak ada, clot tidak ada
produksi drain 5cc

Laboratorium (2/2/2023)
Hb : 9,5 g/dl, Leuko: 14.380/mm3, T3: 0,73
nmol/L, FT4: 23,61 nmol/L, TSHs: 0,166p/ml
 Tanggal A P

Jum’at Post Trakeostomi Terapi Planning

03/02/2023
(Z93.0) a.i OSNA •Oksigen 3L/ menit via kanul trakea • Awasi tanda vital, perdarahan dan
Jackson I e.c Tumor •IVFD Ringer laktat 20cc/menit emfisema subkutis dan produksi drain
laring (C32.9)+ Post •Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (H3)
ismulobektomi (D34) •Inj Methyl prednisolone 125 mg/8jam (H3) • Head Up 30°
a.i Tumor Tiroid •Inj Omeprazole 40 mg/12 jam • CT scan Laring dengan kontras
(POD 2) •Inj Novalgin 500 mg/8 jam • Rencana biopsi massa laring setelah
(D34)+Cardiomegali(I •Inj Asam Traneksamat 500mg/8 jam ada CT Scan
51.7) + Pneumonia + •Drip Rasfar 8-8-9 • Susul hasil massa tiroid (sampel
Hipertensi stage I •Propanolol 1x10 mg
(I10) + Leukositosis •Tirozol 1x10 mg 01/02/2023)
(D72) •Amlodipin 1x5 mg • Kultur sputum MO gram K/R
+ Malnutrisi sedang •Nebule NaCl 0,9% 2cc/8 jam • Cek DR evaluasi 3 hari post antibiotik
(E63.9)+ Anemia •Transfusi PRC 1 kolf (04/02/2023)
Sedang(D50) • Foto thorax evaluasi 5 hari post
antibiotik (06/02/2023)
• Suction berkala
 Tanggal S O

Sabtu 04/2/2023 Nyeri di luka operasi VS

berkurang Ku : Lemah Nadi : 70 kali/menit.
Kesadaran: compos mentis RR : 20 kali/menit
TD: 158/87 mmHg T : 36,7 C
Skala nyeri : 1 NRS
Status Lokalis:
• a.r colli : tampak terpasang kanul trakeostomi, pasase udara
(+), sekret berwarna kuning kental, pembesaran KGB (-)
tampak luka meyatu, kering, perdarahan aktif
tidak ada, clot tidak ada
produksi drain 4 cc
 Tanggal A P

Sabtu 04/2/2023 Post Terapi • Planning

Trakeostomi •Oksigen 3L/ menit via kanul trakea • Awasi tanda vital, perdarahan dan
a.i OSNA •IVFD Ringer laktat 20cc/menit emfisema subkutis
Jackson I e.c •Inj Levofloxacin 750 mg/24 jam (H1) • Head Up 30°
Tumor Laring
+ Post •Inj Methyl prednisolone 62,5 mg/8jam (H1)• Rencana biopsi massa laring setelah ada
ismulobektomi •Inj Omeprazole 40 mg/12 jam CT Scan (selasa, 7/2/2023)
a.i Tumor •Inj Novalgin 500 mg/8 jam • Susul hasil CT Scan Laring dengn kontra
Tiroid (POD 3) •Inj Asam Traneksamat 500mg/8 jam (3/2/2023)
+ •Drip Rasfar 8-8-9 •
Cardiomegali
Susul hasil massa tiroid (sampel
•Propanolol 1x10 mg
+ Pneumonia + •Tirozol 1x10 mg 01/02/2023)
Hipertensi •Amlodipin 1x5 mg • Kultur sputum MO gram K/R
stage I +
•Nebule NaCl 0,9% 2cc/8 jam • Cek DR post transfusi dan evaluasi 3 har
Leukositosis post antibiotik (04/02/2023)
+ Malnutrisi
sedang +
• Konsul kardiologi, IPD EMD untuk
Anemia toleransi operasi
Sedang • Foto thorax evaluasi 5 hari post antibiotik
(06/02/2023)
• Konsul anestesi untuk acc pembiusan
(6/2/2023)
• Suction berkala
 Tanggal S O

Minggu 05/2/2023 Nyeri di luka operasi VS/

berkurang Kesadaran: compos mentis
Nadi : 70 kali/menit.
RR : 20 kali/menit
TD : 155/87 mmHg
T : 36,7 C
Status Lokalis:
• a.r colli : tampak terpasang kanul trakeostomi, pasase udara
(+), sekret berwarna kuning kental, pembesaran KGB (-)
tampak luka meyatu, kering, perdarahan aktif
tidak ada, clot tidak ada

Laboratorium (4/2/2023)
Hb: 11,4 g/dl, Leuko; 10.000/mm3, plt : 206.000/mm3, Albumin:
2,90 g/dL
Konsul Kardiologi : toleransi resiko ringan
Konsul IPD EMD : toleransi resiko sedang
 Tanggal A P

Minggu Post Terapi • Planning

05/2/2023 Trakeostomi • Awasi tanda vital, perdarahan dan
•Oksigen 3L/ menit via kanul trakea
(Z93.0) a.i •IVFD Ringer laktat 20cc/menit emfisema subkutis
OSNA Jackson •Inj Levofloxacin 750 mg/24 jam (H2) • Head Up 30°
I e.c Tumor
laring (C32.9)+ •Inj Methyl prednisolone 62,5 mg/8jam (H2)• Rencana biopsi massa laring setelah ada
Post •Inj Omeprazole 40 mg/12 jam CT Scan (selasa, 7/2/2023)
ismulobektomi •Inj Novalgin 500 mg/8 jam • Susul hasil CT Scan Laring dengan
(D34) •Inj Asam Traneksamat 500mg/8 jam kontras (3/2/2023)
a.i Tumor •Drip Rasfar 8-8-9 •
Tiroid (POD 4)
Susul hasil massa tiroid (sampel
•Propanolol 1x10 mg
(D34)+Cardio •Tirozol 1x10 mg 01/02/2023)
megali(I51.7) + •Fibumin 1x1 tab • Menunggu hasil kultur sputum MO gram
Pneumonia + K/R
•Amlodipin 1x10 mg
Hipertensi • Foto thorax evaluasi 5 hari post antibiotik
stage I (I10) + •Nebule NaCl 0,9% 2cc/8 jam
Leukositosis (06/02/2023)
(D72) • Konsul anestesi untuk acc pembiusan
+ Malnutrisi (6/2/2023)
sedang • Swab PCR (05/02/2023)
(E63.9)+
Anemia
Sedang(D50)
 Tanggal S O
Senin 06/2/2023 Nyeri di luka VS/
operasi Ku: Sedang
berkurang Kesadaran: compos mentis
Batuk sesekali Nadi : 70 kali/menit.
RR : 20 kali/menit
TD : 158/87 mmHg
T : 36,7 C
Status Lokalis:
• a.r colli : tampak terpasang kanul trakeostomi, pasase udara (+), sekret minimal,
pembesaran KGB tidak teraba
tampak luka meyatu, kering, perdarahan aktif tidak ada, clot tidak ada

CT Scan Laring (3/2/2023) : Kesan massa heterogen disertai kalsifikasi melibatkan orofaring,
hipofaring, laring hingga colli sinistra mendesak trakea ke sisi kanan, mendestruksi
kartilago arytenoid kiri
Ro Thoraks (6/2/2023) : Pneumonia
Kardiologi : toleransi operasi resiko ringan
IPD EMD : toleransi operasi resiko sedang
Anestesi : ACC pembiusan dengan ASA III
 A P
Post Trakeostomi (Z93.0) a.i OSNA Jackson I e.c
Tumor laring (C32.9)+ Post ismulobektomi (D34)
a.i Tumor Tiroid (POD 5)
(D34)+Cardiomegali(I51.7) + Pneumonia +
Hipertensi stage I (I10) + Malnutrisi sedang
(E63.9)+ Anemia Sedang(D50)
Terapi
•O2 3-4 Lpm via kanul trakeostomi
•Diet sonde via NGT
•IVFD Ringer laktat 20 tetes/menit
•Inj Levofloksasin 750 gr/24 jam (H3) (IV)
•Inj Methyl Prednisolon 62,5 mg/ 8 jam (H4)
•Inj Metamizole 30 mg/ 8 jam
•Inj Omeprazole 40 mg / 12 jam (IV)
•Inj Asam Traneksamat 500 mg/ 8 jam
•Drip Resfar 8-8-9
•Propanolol 1x10mg
•Amlodipin 1x10 mg (pagi)
•Valsartan 1x80 mg (malam)
•Tirozol 1x10mg
•Albumin 1x1 tablet
•Lactulac syr 1x10ml
•Nebule Nacl 0,9% 3cc/8jam
•Planning
•Awasi tanda vital dan perdarahan
•Rencana biopsi massa laring (selasa, 7/2/2023)
•Susul hasil massa tiroid (sampel 01/02/2023)
•Susul hasil kultur sputum MO gram K/R (sampel 03/02/2023)
•Suction berkala
 Tanggal S O

Selasa Dilakukan Durante Operasi:

7/2/202 Tindakan 1. Pasien dalam posisi supine dengan kepala hiperekstensi dan bahu diganjal dengan bantal
3 Biopsi dalam general anestesi
Massa 2. Dilakukan tindakan desinfeksi pada area operasi dan area operasi dibatasi dengan doek
Laring steril
3. Dengan menggunakan kleinsasser dan teleskop 0º, tampak massa di supraglotik dextra
dan sinistra, terutama pada dextra kesan rapuh, mudah berdarah berwarna kemerahan
hipervaskularisasi dengan ulcerasi berwarna keputihan disekitarnya.
4. Dengan forceps biopsi massa pada supraglotik dextra diambil hingga cukup untuk
dikirimkan ke lab PA
5. Kontrol perdarahan dengan Tanggal
suction dan tampon adrenalin, dan ditunggu 10 menit
6. Tindakan selesai, sampel massa dikirim ke lab PA.
 A P
Post Biopsi massa Laring (21.22) +
Post Trakeostomi (Z93.0) a.i OSNA
Jackson I e.c Tumor laring (C32.9)+
Post ismulobektomi (D34)
a.i Tumor Tiroid (POD 6)
(D34)+Cardiomegali(I51.7) +
Pneumonia + Hipertensi stage I
(I10) + Malnutrisi sedang (E63.9)+
Anemia Sedang(D50)
Hipoalbumin (E88.09)
Instruksi post Operasi:
Terapi
• O2 3-4 Lpm via kanul trakeostomi
• Diet sonde via NGT
• IVFD Ringer laktat 20 tetes/menit
• Inj Levofloksasin 750 gr/24 jam (H4) (IV)
• Inj Methyl Prednisolon 62,5 mg/ 8 jam (H4)
• Inj Metamizole 30 mg/ 8 jam
• Inj Omeprazole 40 mg / 12 jam (IV)
• Inj Asam Traneksamat 500 mg/ 8 jam
• Drip Resfar 8-8-9
• Propanolol 1x10mg
• Amlodipin 1x10 mg (pagi)
• Valsartan 1x80 mg (malam)
• Tirozol 1x10mg
• Albumin 1x1 tablet
• Lactulac syr 1x10ml
• Nebule Nacl 0,9% 3cc/8jam
Planning
• Awasi tanda vital dan perdarahan
• GV perhari
• Susul hasil PA massa tiroid (sampel 1/2/2023)
• Susul hasil PA massa laring (sampel 7/2/2023)
 Tanggal S O
Rabu Nyeri di area VS/
08/2/2023 operasi Ku: Sedang
Kesadaran: compos mentis
Nadi : 88 kali/menit.
RR : 20 kali/menit
TD : 138/82 mmHg
T : 36,6 C
Status Lokalis:
• ar. Nasal: Terpasang NGT
• Ar. Orofaring: Arcus faring simetris, Uvula ditengah, Tonsil T1/T1, rembesan darah
didinding posterior faring tidak ada, Clot tidak ada
• a.r colli : tampak terpasang kanul trakeostomi, pasase udara (+), sekret minimal,
pembesaran KGB tidak teraba
tampak luka meyatu, kering, perdarahan aktif tidak ada, clot tidak ada

Hasil Kultur Sputum (03/02/2023) :

Organism: Klebsiella Pneumoniae ss. Pneumoniae
Saran Antibiotik: Amikacin
 A P
Post Biopsi massa Laring
(21.22) (POD 1) + Post
Trakeostomi (Z93.0) a.i
OSNA Jackson I e.c Tumor
laring (C32.9)+ Post
ismulobektomi (D34)
a.i Tumor Tiroid (POD 7)
(D34)+Cardiomegali(I51.7)
+ Pneumonia + Hipertensi
stage I (I10) + Malnutrisi
sedang (E63.9)+ Anemia
Sedang(D50)
Hipoalbumin (E88.09)
Terapi
• O2 3-4 Lpm via kanul trakeostomi
• Diet sonde via NGT
• IVFD Ringer laktat 20 tetes/menit
• Inj Levofloksasin 750 gr/24 jam (H4) (IV)
• Inj Methyl Prednisolon 62,5 mg/ 8 jam (H4)
• Inj Metamizole 30 mg/ 8 jam
• Inj Omeprazole 40 mg / 12 jam (IV)
• Inj Asam Traneksamat 500 mg/ 8 jam
• Drip Resfar 8-8-9
• Propanolol 1x10mg
• Amlodipin 1x10 mg (pagi)
• Valsartan 1x80 mg (malam)
• Tirozol 1x10mg
• Albumin 1x1 tablet
• Lactulac syr 1x10ml
• Nebule Nacl 0,9% 3cc/8jam
Planning
• Awasi tanda vital dan perdarahan
• GV perhari
• Susul hasil PA massa tiroid (sampel 1/2/2023)
• Susul hasil PA massa laring (sampel 7/2/2023)
 Identitas SOAP
Rabu KU : Riwayat keluar cairan dari kedua telinga
1/2/2023 RPS : Pasien datang dengan keluhan riwayat keluar cairan dari kedua telinga sejak 10 tahun yang
lalu. Cairan yang keluar bersifat hilang timbul terakhir keluar sekitar 4 bulan yang lalu berwarna
Kasman Tanggal
putih kekuningan,
14 januari 2021 kental dan tidak berbau. Keluhan memberat terutama jika pasien mengalami
/26 thn/ PR/ batuk pilek dan berkurang saat menggunakan obat tetes telinga. Pendengaran pada kedua telinga
1162331 dirasakan mulai menurun sejak 4 tahun ini dan memberat dalam 2 tahun ini terutama pada telinga
sebelah kanan sehingga pasien merasa lebih nyaman mendengar dengan telinga kiri. Keluhan gatal
Poli pada kedua telinga dirasakan sesekali, nyeri dan telinga berdengung tidak dirasakan, sakit kepala
Nabawi dan pusing berputar tidak dikeluhkan.
RPD : Tidak ada
DPJP : RKS : Tidak ada.
dr. AZA RPO : H2O2 3%, Ofloxacin ED

Divisi Vital Sign:

Otologi : KU : Baik TD: 110/70 mmHg RR : 20 kali/ menit. SpO2 :
dr. Yessy 99%
dr. Nisa Kes : Compos Mentis Nadi : 82 kali/menit Temp : 36,1 0C
 Identitas SOAP
Rabu Status Lokalis:
1/2/2023 • ar. Auris Dekstra : CAE lapang, serumen tidak ada, sekret tidak ada, granulasi tidak ada,
kolesteatoma tidak ada, MT perforasi subtotal, RC tidak ada
Tanggal 14 januari 2021
Kasman • ar. Auris Sinistra : CAE lapang, serumen tidak ada, sekret tidak ada, granulasi tidak ada,
/26 thn/ kolesteatoma tidak ada, MT perforasi subtotal, RC tidak ada
PR/1162331 • ar. Nasal : CN lapang/lapang, Sekret tidak ada/tidak ada, Konka Inferior
eutrofi/eutrofi, Septum Deviasi tidak ada
Poli • ar. Orofaring : Oral hygiene baik, arcus faring simetris, Tonsil T1/T1, mukosa dinding
Nabawi faring posterior merah muda.
• ar. Coli : Pembesaran KGB tidak teraba
DPJP : • ar. Maxilofacial : Wajah Simetris, Parese N. Facialis tidak ada (House Brackmann I)
dr. AZA

Divisi
Otologi : Laboratorium (22/12/2022 ) : CT Scan Temporal non kontras (22/12/2022) :
dr. Yessy Hb: 14,7 g/dl Leu: 8.070 /mm3 Tampak perselubungan pada air cell mastoid kanan
dr. Nisa kiri. Osikula kanan dan kiri intak. Tegmen timpani,
Tromb : 249.000 /mm3 CT/BT : 7’/2’ kanalis semisirkularis dan koklea tampak baik
Foto Thorax AP (22/12/2022) :
Cor dan Pulmo tak tampak kelainan
 Identitas SOAP
Audiometri (23/12/2022)
• AD : AC 55 dB, BC 13,25 dB, Tuli Konduktif Derajat Sedang
• AS : AC 29 dB, BC 15 dB, Tuli Konduktif Derajat Ringan
Tanggal 14 januari 2021
Otoendoskopi (23/12/2022)
• AD : CAE lapang, serumen tidak ada, sekret tidak ada, granulasi tidak ada, kolesteatoma tidak ada,
MT Perforasi Subtotal, RC tidak ada
• AS : CAE lapang, serumen tidak ada, sekret tidak ada, granulasi tidak ada, kolesteatoma tidak ada,
MT Perforasi Subtotal, RC tidak ada
A/OMSK Tipe Aman Fase Tenang Bilateral (H720) + Tuli Konduktif Derajat Sedang Auris
Dextra (H900) + Tuli Konduktif Derajat Ringan Auris Sinistra (H900)

Planning:
Rencana Tindakan Timpanoplasty Tipe 1 Auris Dextra

Program Tindakan
• IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
Konsul Anestesi : ASA I Persiapan Operasi :
Sio, site marking dan informed consent
Puasa 6-8 jam pre operasi
Cukur rambut 3 jari diatas telinga kanan
Tanggal S O
Kamis Dilakukan Durante Operasi:
2/2/2023 Tindakan 1. Pasien dalam posisi supine, kepala miring ke kiri, telinga kanan menghadap operator
Timpanoplasty dengan general anestesi
Tipe 1 AD 2. Dilakukan tindakan desinfeksi pada area operasi menggunakan povidone iodine, lalu
11.40 area operasi dibatasi doek steril
WIB 3. Dilakukan infiltrasi anestesi menggunakan lidokain epinefrin pada CAE diarah jam
3,6,9, dan 12
4. Dilakukan identifikasi membran timpani dengan menggunakan teleskop 0 o, tampak
perforasi subtotal
5. Dilakukan trimming dengan menggunakan pic pada membran timpani yang perforasi
6. Dilakukan timpanomeatal flap 1 cm dari membran timpani dari arah jam 1 hingga
jam 11 dengan menggunakan round knife, flap di undermining dan di elevasi ke arah
lateral
7. Dilakukan identifikasi pada cavum timpani, tampak maleus incus, dan stapes intak,
tampak penebalan mukosa, tidak tampak jaringan granulasi dan kolesteatom
8. Dilakukan pengambilan graft dari tragus auris dextra
9. Cavum timpani diisi dengan spongostan
10. Graft diletakkan secara underlay lalu difiksasi dengan spongostan
11. Dipasang tampon sufratule ke dalam CAE
12. Luka ditutup kassa steril dan hipafix
13. Tindakan selesai
Tanggal A P
Kamis Post Timpanoplasty Tipe 1 Auris Dextra
2/2/2023 (19.4) a.i OMSK Tipe Aman Fase Tenang
Auris Dextra (H720) + OMSK Tipe Aman
Fase Tenang Auris Sinistra (H720) + Tuli
15.30 Konduktif Derajat Sedang Auris Dextra
WIB (H900) + Tuli Konduktif Derajat Ringan
Auris Sinistra (H900)
Instruksi Post Op:
• Awasi tanda vital, perdarahan dan parese N.VII
• Mobilisasi bertahap
• Makan dan minum bila sadar penuh
• IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
• Inj Ceftazidime 1 gram/12 jam (Skin test) IV
• Inj Metamizol 1 gram/8 jam IV
• GV Kassa Luar POD II
• Aff Hecting POD VII
• Aff Tampon Dalam POD XIV
Tanggal S O A P

Jum’at Nyeri Vs/ Post Timpanoplasty • Awasi tanda vital,

3/2/2023 di area Ku: Baik Tipe 1 Auris Dextra perdarahan dan parese
operasi Kesadaran: Compos mentit (19.4) a.i OMSK Tipe N.VII
RR: 20 kali/menit Aman Fase Tenang • IVFD Ringer Laktat 20
Auris Dextra (POD 1) tetes/menit
Nadi: 82 kali/menit
(H720) + OMSK Tipe • Inj Ceftazidime 1 gram/12
Temperatur : 36, 5°C Aman Fase Tenang jam (H2) IV
TD :120/80 mmhg Auris Sinistra (H720) • Inj Metamizol 1 gram/8
Skala nyeri : 2 NRS + Tuli Konduktif jam IV
Derajat Sedang Auris • GV Kassa Luar POD II
Status Lokalis: Dextra (H900) + Tuli • Aff Tampon Dalam POD
• ar.Auris Dextra : Tertutup kassa, Konduktif Derajat XIV
perdarahan aktif tidak ada, rembesan Ringan Auris Sinistra
darah tidak ada, kesan kassa kering. (H900)
• ar.Maksilofacial : Wajah simetris,
House Brackmann I
Tanggal S O A P
Sabtu Tidak Vs/ Post Timpanoplasty • Awasi tanda vital,
4/2/2023 ada Ku: Baik Tipe 1 Auris Dextra perdarahan dan parese N.VII
keluhan Kesadaran: Compos mentis (19.4) a.i OMSK Tipe • IVFD Ringer Laktat 20
RR: 20 kali/menit Aman Fase Tenang tetes/menit
Auris Dextra (POD 2) • Inj Ceftazidime 1 gram/12
Nadi: 85 kali/menit
(H720) + OMSK Tipe jam (H3) IV
Temperatur : 36, 6°C Aman Fase Tenang • Inj Metamizol 1 gram/8
TD :110/70 mmhg Auris Sinistra (H720) jam IV
Skala nyeri : 0 NRS + Tuli Konduktif • GV Kassa Luar POD II
Derajat Sedang Auris • Aff Tampon Dalam POD
Status Lokalis: Dextra (H900) + Tuli XIV
• ar. Auris Dextra pasca GV : Luka Konduktif Derajat
jahitan baik, rembesan darah tidak Ringan Auris Sinistra Obat PBJ:
ada, perdarahan aktif tidak ada. (H900) • Cefixime 2x100 mg
• ar.Maksilofacial : Wajah simetris, • Natrium Diclofenak 2x 50
House Brackmann I mg
Kontrol ulang ke poli THT
BKL : Rabu, 3/2/202
 Identitas SOAP

7 Februari KU : Riwayat sesak nafas

2023 RPS : Pasien datang dengan keluhan riwayat sesak nafas yang dirasakan kurang lebih 3 bulan yang
lalu serta dirasakan semakin memberat sehingga dilakukan trakeostomi di RSUDZA bulan November
Agussalim Tanggal 14 januari
2022 lalu. Awalnya2021
keluhan suara serak sejak ±8 bulan terakhir yang semakin lama semakin memberat.
Mahmud/ Keluhan juga disertai dengan sulit menelan makanan padat sejak ± 3 bulan lalu dan saat ini pasien
59 tahun/ makan dan minum melalui NGT.
Laki-laki/ RPD: Tidak ada riwayat hipertensi dan DM
1323929 RKS : Merokok sejak 45 tahun yang lalu, 2 bungkus perhari.

Ruangan : Vital Sign:

Poli KU: Sedang TD: 120/70 mmHg RR : 20 x/ menit Sp.O2 : 98%
Nabawi Kes: Compos Mentis Nadi : 86 x/menit Temp : 36,5 0C

DPJP: Status Lokalis:

dr. FD • a.r Auris : Kedua CAE lapang, sekret tidak ada, serumen tidak ada, kedua MT intak, RC arah jam
5/arah jam 7
PPDS Div. • a.r Nasal: Kedua Cavum nasi lapang, terpasang NGT pada Cavum nasi dextra. Sekret tidak ada,
Onkologi Kedua konka inferior eutrofi, Septum deviasi tidak ada
dr. M. Iqbal
dr. Okta
 Identitas SOAP

7 Februari • a.r Orofaring : hygiene buruk, caries dentis ada, statis air liur tidak ada, arcus faring simetris, Tonsil
2023 T1/T1, uvula di tengah, dinding posterior merah muda
• a.r Colli : Tampak kanul trakeostomi di anterior colli, sekret tidak ada, pasase udara baik.
Agussalim Tanggal
Pembesaran
14 januariKGB
2021tidak ada
Mahmud/
Laboratorium (30/1/2023):
59 tahun/ Biopsi Massa Laring (10/1/2023) :
Laki-laki/ Hb : 11,7 g/dL Leu : 5.650 mm3
Non Keratinizing Squamous Cell Carcinoma Plt : 335.000 mm3
1323929
Alb : 3.15 g/dL GDS : 82 mg/dL
Ruangan : CT Scan Laring Kontras (12/1/2023) : Massa Ur/Cr : 5/0,63 mg/dL
Poli hiperdens di glotis meluas ke subglotis sisi kiri, PT/APTT: 14,70/32,50 detik
Nabawi erosi kartilago tiroid kiri.

DPJP: Ro Thorax PA (16/01/2023) cor dan pulmo dalam batas normal

dr. FD RFL (03/01/2023) Stasis air ludah pada valekula dan sinus piriformis kanan dan kiri
Tampak massa dari glotis hingga ke supraglotis kiri kesan berdungkul – dungkul, rapuh dan mudah
PPDS Div. berdarah. Tampak massa bewarna kebiruan, kesan rapuh dan mudah berdarah, pada aritenoid kanan
Onkologi tampak massa berwarna kebiruan, kesan rapuh dan mudah berdarah.
dr. M. Iqbal
dr. Okta A/ Karsinoma Laring T3N0M0 (C32.9)
 Program Terapi dan
Tindakan
Planning: - IVFD Ringer Laktat
- Rawat ruangan 20 tetes/menit
- Rencana tindakan
Tanggal Total
14 januari 2021
Laringektomi - Inj Cefotaxim 2
- SIO, Site Marking, Informed Consent gram/24 jam (skin
- Puasa 6-8 jam pre operasi test) (IV)
- Crossmatch  Rencana persiapan PRC 3 kolf - Inj Asam
- Konfirmasi ulang toleransi operasi ke Pulmonologi Tranexamat 500
- Konsul IPD EMD untuk fungsi tiroid mg/8 jam (IV)
- Fluimucyl sy 3 x C1
Konsul Anestesi :
A/ ASA II Konsul Pulmonologi :
- Post Trakeostomi Toleransi operasi risiko ringan
ACC Pembiusan
Saran :
- Sedia darah PRC 3 kolf
- Post Op : HCU
Tanggal S O A P
7/2/2023 Dilakukan Laporan Operasi: Post Total Instruksi Post Op:
Tindakan 1. Pasien dalam posisi supine dengan general Laringekrom • Awasi tanda vital dan
11.20 – Total anestesi i (30.3) a.i perdarahan
16.20 Laringekto 2. Dilakukan tindakan desinfeksi kemudian area Karsinoma • Head up 45 derajat
WIB mi operasi dibatasi dengan doek steril. Laring dengan kepala sedikit
3. Dilakukan insisi kulit berbentuk huruf U T3N0M0 flexi dengan 2 bantal
sehingga os hyoid kanan dan kiri melintasi (C32.9) dibelakang kepala.
bawah lubang trakeostomi dan diperdalam • Kempiskan balon kanul
hingga memotong otot platysma. perlahan dan bertahap
4. Fascia anterior dibebaskan, terlihat vena setelah 24 jam.
jugularis anterior, kemudian di bebaskan otot- • Tidak boleh menelan
otot strap muscle di bebaskan. ludah
5. Tampak m. Sternocleidomastoideus kanan dan • Makan dan minum via
kiri lalu di bebaskan, dilakukan diseksi tumpul NGT hingga luka
dan kontrol perdarahan. sembuh.
6. Dilakukan pemotongan otot strap muscle, m. • Pantau produksi drain
Sternohyoid dipotong sehingga batas bawah perhari
kartilago tiroid. • IVFD Ringer Laktat 20
tetes/menit
Tanggal S O A P
7/2/2023 Dilakuka 7. M. omohyoid dipotong dekat insersi os hyoid. Post Total • Inj Ceftazidim 1
n 8. Lalu disisihkan secara tumpul dari kartilago tiroid Laringekro gram/12 jam (IV)
Tindakan dan cincin atas trakea. mi (30.3) a.i (H1)
Total 9. Identifikasi os hyoid, lalu dibebaskan perlekatan Karsinoma • Inj Asam
Laringekt dengan m. mylohyoid dan geniohyoid. Laring Traneksamat 500
omi 10. Lalu os hyoid dibebaskan bersama laring T3N0M0 mg/ 6 jam (IV)
11. Setelah hyoid dipotong, trakea dipotong setinggi (C32.9) • Inj Metamizole 1 g/
batas bawah trakeostomi. 8 jam (IV)
12. Bagian posterior trakea (partywall) dipotong • Fluimucyl syr 3xC1
dengan hati hati agar tidak tembus esofagus. • Nebule Nacl 0,9%
13. Dinding esofagus dipisahkan secara tajam dari 3cc/8jam
dinding post kartilago krikoid. • GV Perhari mulai
14. Defek hipofaring dan esofagus ditutup mengikuti POD III
garis horizontal. • Konsul Gizi Klinik
15. Lalu flap dikembalikan, luka operasi ditutup lapis (08/02/2023)
demi lapis. • Susul Hasil PA
16. Dipasang vakum drain dan difiksasi di kulit. (sampel 7 Februari
17. Tepi trakea dijahit ke tepi kulit dengan benang 1- 2023)
0.
18. Luka ditutup verban.
19. Tindakan selesai.
Tanggal S O A P
POD 1 - Nyeri Vs/ Post Total Instruksi Post Op:
(Rabu,8 pada Ku: Sedang Laringekromi • Awasi tanda vital dan perdarahan
/02/202 luka Nadi: 80 kali/menit (30.3) a.i • Head up 45 derajat dengan kepala sedikit
3) opera Kesadaran: Compos mentis Karsinoma flexi
si Laring • Kempiskan balon kanul perlahan dan
RR: 20 kali/menit
06.00 T3N0M0 bertahap setelah 24 jam.
WIB TD: 130/80 mmHg (C32.9) • Tidak boleh menelan ludah
Temperatur : 36, 7 °C (POD I) • Makan dan minum via NGT hingga luka
sembuh.
Status Lokalis: • Pantau produksi drain perhari (06.00 :
• a.r Coli : tampak tertutup 25cc)
kassa di area colli, rembesan • IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
darah tidak ada, tampak • Inj Ceftazidim 1 gram/12 jam (IV) (H1)
terpasang kanul trakea di • Inj Asam Traneksamat 500 mg/ 6 jam (IV)
anterior colli, pasase udara • Inj Metamizole 1 g/ 8 jam (IV)
baik, rembesan darah tidak • Fluimucyl syr 3xC1
ada, clot tidak ada. • Nebule Nacl 0,9% 3cc/8jam
• GV Perhari mulai POD III
• Konsul Gizi Klinik (08/02/2023)
• Susul Hasil PA (sampel 7 Februari 2023)