KEMENTRIAN KESEHATAN RI No.

RM : 00903607
Nama : RICHARDO REYVAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN MANALU
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK MEDAN Jenis Kelamin : L
Jl. Bunga Lau No. 17 - Medan Tuntungan Km.12 - MEDAN Tanggal Lahir : 06/11/2021
Telp. (061) 836-4581 Faks. 061-8360255
MEDAN - 20136

FORMULIR EVALUASI LANJUT

Tanggal : 12/12/2023 Jam : 01:00
EVALUASI DAN TATALAKSANA
Waktu I. Evaluasi Lanjut (diisi oleh dokter) II. Diagnosis Kerja (diisi oleh dokter)
01:00:47 pasien baru dari IGD dd/ MDS, anemia aplastik + Sepsis + Sangk OMSK + dd/drug
atas nama Richardo Reyvan Manalu, laki-laki, 2 tahun 1 bulan eruption, SJS

Keluhan Utama: Perut membesar

Telaah :
- Hal ini dialami pasien secara tiba-tiba sejak 1 minggu ini.
- Luka-luka kemerahan di kepala dan bintik -bintik kemerahan di seluruh tubuh sejak 1 bulan ini,
semakin memberat dalam 5 hari ini.
- Badan kuning dialami sejak 1 minggu ini.
- Mata kiri menonjol dialami sejak 1 minggu ini.
- BAB hitam dijumpai 3 hari ini, konsistensi lembek
- Demam saat ini tidak dijumpai, riwayat demam dijumpai 3 hari yang lalu, demam naik turun.
- Mual dan muntah tidak dijumpai.
- Batuk tidak dijumpai, pilek tidak dijumpai
- Sesak napas tidak dijumpai
- BAK dalam batas normal

RPT:
III. Tindak Lanjut (diisi oleh dokter)
Pasien pernah rawat inap dengan diagnosis cold abcess o/t head, pasien merupakan rujukan RS
Sibolga dengan diagnosis Sepsis + Anemia + Hiperbilirubinemia

RPO:
- IVFD D5%NaCl 0,225% 10 gtt/I micro
- Inj. Meropenem 100 mg/8 jam
- Inj Asam tranexamat 100 mg/12 jam
- Asam ursodeoxycholic 2x 100 mg
- Parasetamol 4x cth I
- Inj. Dexamethasone 2 mg/8 jam
Riwayat transfusi :
PRC 2 bag

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa
- IVFD D5%NaCl 0,225% 20 cc/jam
Riwayat Kehamilan: - Cek DL, morfologi darah tepi, GDS, elektrolit, SGOT, SGPT,
Anak tunggal , ibu rutin periksa kandungan setiap bulan. Riwayat konsumsi obat-obatan selama Bilirubin total direk
hamil tidak dijumpai - Foto thorax
- Konsul HOM sebagai DPJP diruangan
Riwayat Kelahiran: - Konsul divisi Alergi Imunologi
Kehamilan cukup bulan. Usia ibu saat melahirkan 25 tahun. Lahir spontan, segera menangis, biru - Konsul THT dengan sangk OMSK
(-), kuning (-), sesak napas (-) - Transfusi TC 1 unit
BBL 2900 gram , PBL orangtua tidak ingat - Rawat inap

Riw. pemberian nutrisi:

Lahir – 10 minggu : ASI
10 minggu - sekarang: Susu formula

Riwayat Imunisasi: Kesan imunisasi dasar lengkap

Pemeriksaan Fisik :
BB 9,4 kg
TB 79 cm
BB/U : -3 < z < -2
TB/U : -3 < z < -2
BB/TB : -2 < z < -1
Kesan : Gizi baik dengan perawakan pendek

Sens: CM (GCS 15 E4M6V5) , Temp : 36,5 C

IV. Kebutuhan Edukasi (diisi oleh dokter)
Kepala: Kemerahan, ekskoriasi (+)
Mata: refleks cahaya +/+, pupil isokor 2 mm/2mm, anemis (-/-), ikterik (-), exophtalmus sinistra
(+)
T/H/M : sekret (-)/ PCH (-)/ bibir kering (-), tonsil hiperemis (-), T1/T1, sariawan (-), Gusi tampak
darah kering
Leher: pembesaran KGB (-)
Dada: simetris fusiformis, retraksi (-)
HR: 131 x/menit, reg, murmur(-)
RR: 23 x/menit, reg, rhonki (-/-), wheezing (-/-), stridor (-/-)
Abdomen: soepel, peristaltik (+) normal, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
A. gerak: akral hangat, CRT<2detik, pulsasi central= perifer,SpO2 99% room air TD 90/50 mmHg
(p50-90 86-91/40-52), purpura (+)

Hasil lab RS Ferdinand Lumbantobing Sibolga (10/12/2023) post transfusi

Hb 13,2 /Ht 36,9/Leu 18500/ Trombo 23.000
MCV 84,1/MCH 30,1/MCHC 35,9
E 0,3/B 0,3/N 90,2/L 5,8/M 3,4 Rawat inap

Hasil lab RS Ferdinand Lumbantobing Sibolga (08/12/2023) sebelum transfusi

Hb 4,4 /Ht 12,6/Leu 27800/ Trombo 22.000
 Riwayat penggunaan obat (diisi oleh dokter) - IVFD D5%NaCl 0,225% 10 gtt/I micro
- Inj. Meropenem 100 mg/8 jam
- Inj Asam tranexamat 100 mg/12 jam
- Asam ursodeoxycholic 2x 100 mg
- Parasetamol 4x cth I
- Inj. Dexamethasone 2 mg/8 jam
ALERGI/REAKSI (diisi oleh dokter) Resiko Jatuh (diisi oleh dokter) (☑) Ya (☐) Tidak
☑ Tidak Ada Alergi ☐ Tidak Diketahui ☐ Ada, Yaitu : ☐ Ibu Hamil
☐ Alergi Obat, Sebutkan : Reaksi : - ☐ Lanjut Usia
☐ Alergi makanan, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Penggunaan Obat – obatan jangka panjang
☐ Alergi Lainnya, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Alat bantu : ☐ Kursi roda ☐ tongkat ☐ kaca mata (penurunan
kesadaran/anak)
☐ Lain-lain : -
(diisi oleh perawat/bidan) (gunakan skrining gizi MST/Strong Kid/ibu hamil)
Skrining Gizi : 0
PSIKOSOSIAL SPIRITUAL EKONOMI (diisi oleh perawat/bidan)
Status Sosial Ekonomi Status Pernikahan
☐ Baik ☑ Cukup ☐ Kurang ☐ Sulit dinilai ☑ Single ☐ Menikah ☐ Cerai
Status Mental Masalah Perkawinan
☑ Sadar dan Orientasi Baik ☐ Perilaku Kekerasan/Resiko ☑ Tidak Ada ☐ Ada
Resiko mencederai diri sendiri : ☑ Tidak ☐ Ya Nilai-nilai budaya/kepercayaan :
Tinggal bersama keluarga : -
☑ Ya ☐ Tidak, jelaskan : -

KONSUL KE KSM/DIVISI : (diisi oleh dokter)

Tanggal : 12-12-2023
SPESIALIS/SUB SPESIALIS Nama Dokter : dr. JOHANNES HARLAN SAING, Sp.A(K)
Waktu Panggil/Telp : 01:00:47 / Waktu Respon : 01:00:47
Catatan konsultasi
Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan : (diisi oleh perawat/Bidan)
No. Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan SIKI
1 Risiko Infeksi 1. Pencegahan Infeksi (I.14539)
2. Pengontrolan Infeksi (I.14551)

Nama dan Tanda Tangan Dokter Medan, 12-12-2023

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(dr. JOHANNES HARLAN SAING, Sp.A(K))

(RIORINALDI PERMANA, S.ST)

Verifikasi DPJP

(Prof.dr. Hj. Bidasari Lubis, Sp.A(K))