MINI-CEX

DM Pre-gestational dan High Myopia

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan

Stase Ilmu Obstetri dan Ginekologi
RSUD dr. Soedono Madiun

Oleh :

Mafiga Norrais Nugrahani

(12711098)

Pembimbing :

dr. Bagus Mukti Wibowo, Sp. OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD DR. SOEDONO
MADIUN
2018

1
 Mini-Cex

DM PREGESTATIONAL DAN HIGH MYOPIA

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan

Stase Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSUD dr. Soedono Madiun

Oleh :
Mafiga Norrais Nugrahani (12711098)

Telah dipresentasikan tanggal :

08 Juli 2018

Dokter Pembimbing DM RSUD Dr. Soedono Madiun

dr. Bagus Mukti Wibowo, Sp.OG Mafiga Norrais N

2
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDONO
SMF OBSTETRI – GINEKOLOGI
Jl. Dr. Soetomo 59. Telp 0351 464326 pswt. 150

LAPORAN KASUS
No. Rekam Medis : 6742979

IDENTITAS
 Nama pasien : Ny. J umur : 41 tahun
 Nama suami : Tn. D umur : 39 tahun
 Agama : Islam
 Pendidikan istri : SD
 Pendidikan suami : SD
 Pekerjaan istri : Ibu rumah tangga
 Pekerjaan suami : Supir
 Lama menikah : 18 tahun
 Alamat : Ds. Bagi RT 23/4, Madiun

MASUK dan KELUAR RS

 Masuk : 04 – 07 – 2018 jam 06.40
 Keluar : 07 – 07 – 2018 jam 16.00

ANAMNESIS
 Keluhan utama : Keluar cairan dari jalan lahir
 Riwayat penyakit sekarang :
Pasien rujukan dari BPM dengan G2P1001 UK 39 minggu inpartu +
DM. Pasien mengeluhkan keluar cairan dari jalan lahir pukul 05.00
WIB pagi. Kemarin pasien ke poli asih dan direncanakan operasi SC.

 Riwayat pernikahan :
Status : Menikah

3
 Banyak : 1 kali
Usia kawin : 23 tahun
Lama kawin : 18 tahun
 Riwayat menstruasi :
HPHT : 05-10-2017 HPL : 12-7-2018
Usia kehamilan : 38/39 minggu
 Riwayat kontrasepsi sebelum hamil : Suntik tiap 3 bulan selama 5
tahun.
 Riwayat Perawatan Antenatal :
o BPM : 11 kali
o Sp.OG : 3 kali
 Riwayat persalinan yang lalu :
No A/P/I/Ab/H BBL Cara Penolong L/P Umur H/M
. Lahir
1. Aterm 3350 SpontB Bidan L 18 th H
2. Hamil ini - - - - - -

 Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat hipertensi (-), diabetes melitus (+), asma (-), alergi obat
(-), penyakit jantung (-), gemelli(-).

 Riwayat Persalinan sekarang

o Tgl. (-) jam (-) his mulai
o Tgl. 4/7/18  jam 05.00  ketuban pecah
o Tgl. (-) jam (-) keluar lendir

PEMERIKSAAN FISIK
Status Umum:
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6

4
Vital sign :
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit
N : 79 x/menit suhu : 36,7 0C
Berat badan : 76 kg Tinggi Badan : 147 cm
IMT : 35,2 kg/m2 (obesitas gr. II)
Kepala leher : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dispneu (-)
Cardiologi : S1S2 tunggal reguler
Respirasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Ekstremitas : akral hangat +/+, edem tungkai -/-

Status Obstetri
- Inspeksi
Abdomen membuncit memanjang, stria gravidarum (+), bekas
operasi (-)
- Leopold I
teraba bulat, lunak, tidak melenting, tinggi fundus uteri 36 cm.
- Leopold II
Letak memanjang, sisi kanan ibu teraba datar seperti papan, DJJ
158 kali/menit
- Leopold III
teraba bulat, keras, melenting presentasi kepala
- Leopold IV
konvergen  kepala belum masuk pintu atas panggul (PAP)
- His : (-)
- VT : pembukaan (-)
- Lakmus : (+)

5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah
Tabel 1. Hasil Laboratorium (04-7-2018) pukul. 07.00
Parameter Hematologi Nilai
Hb 13,9 gr/dL
Leukosit 8,9 x 103/µL
Trombosit 165 x 103/µL
Hematokrit 43,1 %*
SGOT 20
SGPT 15
BUN 10,6
Kreatinin 0,73
GDS 203
Na darah 140
K darah 3,75
Cl darah 105

Parameter Urin Nilai

Glukosa Positif 1
Bilirubin Negatif
Keton Negatif
Protein Negatif
Leukosit Negatif
Ph 6

DIAGNOSIS
G2P1001 UK 38/39 minggu + DM Pregestational + U > 35 th +Primitua
sekunder + High myopia + obesitas gr. II

PLANNING

6
  Lab ulang DL/BTCT/ GDA
 NST
 Inf RL 1000 lifeline/ 24 jam
 Inj Cefazolin 2gr/hari
 Pasang DC
 Rencana SC jam 12.00
 Konsul anestesi, konsul mata

Laporan operasi
(04-07-2018 pukul 12.30)

 Diagnosa pre-operasi : G2P1-1 UK 38/39 minggu + DM Pregestational + U

> 35 th + High myopia + obesitas gr. II
 Diagnosa post-operasi : P2-2 post SC + MOW a/i DM Pregestational +
High Myopia + obesitas gr. II
 Uterus gravida aterm
 Adnexa Parametrium D/S dalam batas normal
 Deskripsi/uraian operasi
- Bladder flap, SBR dibuka melintang tajam, ketuban jernih
- Bayi dilahirkan meluksir kepala lilitan tali pusat (+)
- Pukul 13.26 lahir bayi SC ♀/3700 gr/42 cm/ A-S 6-8
- Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan  lengkap
- Dibuat jahitan sudut, SBR dijahit 2 lapis jelujur peston
- Fimbrektomi d/s  MOW
 Terapi post operasi
- Sementara puasa
- Infus RL : D5 = 2:2 /24 jam
- Drip oksitosin 2 amp dalam 500 cc RL s/d 12 jam post op
- Inj. ketorolac 3 x 1 amp
- Balance cairan CM = CK+500 cc

7
- Monitoring kel/vs/fluxus/kontraksi uterus

8
 FOLLOW UP
05 Juli 2018 Pukul 06.00 di Mawar
S: Nyeri luka bekas operasi
O: STU : KU baik, GCS 456
VS: TD = 120/80 mmHg
N = 80 kali//menit
R = 20 kali/menit
S = 36,5 ̊C
K/L : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dispneu (-)
Cardiologi : S1S2 tunggal reguler
Respirasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Ekstremitas : akral hangat +/+, edem tungkai -/-
STO : luka bekas operasi tak merembes, TFU 2 jari atas pusat, kontraksi
uterus (+) baik, fluxus (-).

A: : P2-2 post SC + MOW hari ke- 1 (a/i DM Pregestational + High Myopia +

obesitas gr. II)

P:
- Diet DM 1900 kal
- Mobilisasi bertahap
- Infus RL : D5 2:2 /24 jam
- Balance cairan CM = CK+500 cc
- Asam mefenamat 3 x 500 mg
- Inj. Levemir 0-0-8
- Inj. Novorapid 6-6-6
- Monitoring kel/vs/fluxus/kontraksi uterus
Hasil Konsul Sp.M :

- Tidak didapatkan tanda- tanda diabetic retinopati

- Pasien dengan ODS myopia patologik

Saran : Kontrol poli mata tiap 3 bulan

9
 FOLLOW UP
06 Juli 2018 Pukul 06.00 di Mawar

S: Nyeri luka bekas operasi

O: STU : KU baik, GCS 456
VS: TD = 110/80 mmHg
N = 80 kali//menit
R = 20 kali/menit
S = 36,7 ̊C
K/L : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dispneu (-)
Cardiologi : S1S2 tunggal reguler
Respirasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Ekstremitas : akral hangat +/+, edem tungkai -/-
STO : luka bekas operasi tak merembes, TFU 2 jari atas pusat, kontraksi
uterus (+) baik, fluxus (-).

A: : P2-2 post SC + MOW hari ke- 2 (a/i DM Pregestational + High Myopia +

obesitas gr. II)

P:
- Diet DM 1900 kal
- Mobilisasi bertahap
- Infus RL : D5 2:2 /24 jam
- Balance cairan CM = CK+500 cc
- Asam mefenamat 3 x 500 mg
- Inj. Levemir 0-0-8
- Inj. Novorapid 6-6-6
- Monitoring kel/vs/fluxus/kontraksi uterus

10
 FOLLOW UP
07 Juli 2018 Pukul 06.00 di Mawar
S: Nyeri luka bekas operasi
O: STU : KU baik, GCS 456
VS: TD = 120/70 mmHg
N = 80 kali//menit
R = 20 kali/menit
S = 36,6 ̊C
K/L : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dispneu (-)
Cardiologi : S1S2 tunggal reguler
Respirasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Ekstremitas : akral hangat +/+, edem tungkai -/-
STO : luka bekas operasi tak merembes, TFU 2 jari atas pusat, kontraksi
uterus (+) baik, fluxus (-).

A: : P2-2 post SC + MOW hari ke- 3 (a/i DM Pregestational + High Myopia +

obesitas gr. II)

P:

- Diet DM 1900 kal

- Mobilisasi bertahap
- Infus RL : D5 2:2 /24 jam
- Balance cairan CM = CK+500 cc
- Asam mefenamat 3 x 500 mg
- Inj. Levemir 0-0-8
- Inj. Novorapid 6-6-6
- Monitoring kel/vs/fluxus/kontraksi uterus
- Rawat luka hari ini
- KRS  kontrol poli asih & penyakit dalam dengan membawa GDP &
G2JPP 5 hari lagi.

11