KEMENTERIAN KESEHATAN RI No.

RM : 00918265
Nama : M. AZHAR HAMZAH
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN SAGALA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK MEDAN Jenis Kelamin : L
Jl. Bunga Lau No. 17 - Medan Tuntungan Km.12 - MEDAN Tanggal Lahir : 04/02/2020
Telp. (061) 836-4581 Faks. 061-8360255
MEDAN - 20136

FORMULIR EVALUASI LANJUT

Tanggal : 01/03/2024 Jam : 21:51
EVALUASI DAN TATALAKSANA
Waktu I. Evaluasi Lanjut (diisi oleh dokter) II. Diagnosis Kerja (diisi oleh dokter)
21:51:18 pasien baru dari IGD atas nama : Dilatasi gaster ec dd/intestinal stenosis, stricture
M. Azhar Hamzah Sagala, LK, 4 thn intestinal + TB paru dalam pengobatan + Gizi buruk

Keluhan utama : Muntah

Telaah :
- Muntah dirasakan dari senin dan sudah dibawa ke RS Umum H. Abdul, muntah
dialama kembali pada jumat pagi (1/3/2024), muntah sudah dialami 4 bulan
- ⁠Muntah berwarna kuning dan merah, makanan dimuntahkan selang 1 jam setelah
makan
- ⁠Demam dirasakan dari semalam pukul 3, 38 C, hanya diberi infus, demam menetap
- ⁠Sesak nafas (-) III. Tindak Lanjut (diisi oleh dokter)
- mimisan (-)
- ⁠gusi berdarah (-)
- ⁠Batuk (+)
- ⁠Mual dijumpai
- ⁠BAB keras dan BAK kesan normal
- ⁠Nyeri di perut (+)

RPT: tidak ada IVFD RL 20 cc/jam

Inj. Ranitidine 10 mg/12 jam
RPO: IVFD NaCL 0,9, Ranitidine, ondansentron, antasida, OAT 4 bulan Pasang NGT
Diet via NGT (pantau diet, jika tidak toleransi, rencana
PPN)
Riwayat imunisasi: Imunisasi kesan lengkap Foto thorax
Konsul gastro (sebagai DPJP) di ruangan
Riwayat kehamilan: Ibu melahirkan usia 30 tahun, tidak pernah sakit hipertensi Konsul respi
maupun diabetes, tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selama hamil Konsul NPM
Rencana gastroskopi
Riwayat kelahiran: lahir di medan Rumah sakit Kliat, normal. Langsung menangis, Biru Cek DL, KGD, elektrolit
(-), Kuning (-), sesak napas (-)
Bbl: 3,1, pbl: -

Pemberian nutrisi
ASI diberikan sampai 2 tahun, MPASI dimulai sejak 6 bulan

Pemeriksaan Fisik:
BB: 10kg
TB: 95cm IV. Kebutuhan Edukasi (diisi oleh dokter)
BB/U: <-3
TB/U: -3 < z < -2
BB/TB: <-3
Kesan: gizi buruk

Sens: E4V5M6 (15)

Suhu : 38,5
Kepala: mata konjugtiva anemis (-/-), pupil isokor, rc (+/+) , ikterus
Kgb tidak teraba Rawat inap
Hidung: pch (-)
Mulut : T1/T2 hiperemis (-) , bibir kering
Dada: simetris fusiformis, rhonki (-/-), wheezing (-/-), stridor (-), retraksi (-)
HR : 62x/menit,reguler, murmur (-)
RR : 24x/ menit, reguler, rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen : soepel, peristaltik (+), hepar dan lien tidak teraba,
Ekstremitas : crt <2 detik, akral hangat, TD 80/50 mmHg, SpO2 97%
Riwayat penggunaan obat (diisi oleh dokter) OAT
ALERGI/REAKSI (diisi oleh dokter) Resiko Jatuh (diisi oleh dokter) (☑) Ya (☐) Tidak
☑ Tidak Ada Alergi ☐ Tidak Diketahui ☐ Ada, Yaitu : ☐ Ibu Hamil
☐ Alergi Obat, Sebutkan : Reaksi : - ☐ Lanjut Usia
☐ Alergi makanan, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Penggunaan Obat – obatan jangka panjang
☐ Alergi Lainnya, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Alat bantu : ☐ Kursi roda ☐ tongkat ☐ kaca mata
(penurunan kesadaran/anak)
☑ Lain-lain : -
(diisi oleh perawat/bidan) (gunakan skrining gizi MST/Strong Kid/ibu hamil)
Skrining Gizi : 0
PSIKOSOSIAL SPIRITUAL EKONOMI (diisi oleh perawat/bidan)
Status Sosial Ekonomi Status Pernikahan
☐ Baik ☑ Cukup ☐ Kurang ☐ Sulit dinilai ☑ Single ☐ Menikah ☐ Cerai
Status Mental Masalah Perkawinan
☑ Sadar dan Orientasi Baik ☐ Perilaku Kekerasan/Resiko ☑ Tidak Ada ☐ Ada
Resiko mencederai diri sendiri : ☑ Tidak ☐ Ya Nilai-nilai budaya/kepercayaan :
Tinggal bersama keluarga : tdk ada
☑ Ya ☐ Tidak, jelaskan : -

KONSUL KE KSM/DIVISI : (diisi oleh dokter)

SPESIALIS/SUB SPESIALIS Nama Dokter : dr. Ade Rachmat Yudiyanto, M.Ked(Ped), Tanggal : 01-03-2024
SpA
Waktu Panggil/Telp : 21:51:18 / Waktu Respon : 21:51:18
Catatan konsultasi
Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan : (diisi oleh perawat/Bidan)
No. Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan SIKI
1 Perfusi Perifer Tidak Efektif 1. Perawatan Sirkulasi (I.02079)
2. Manajemen Sensasi Perifer (I.06195)

Nama dan Tanda Tangan Dokter Medan, 01-03-2024

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(dr. Ade Rachmat Yudiyanto, M.Ked(Ped), SpA)

(KERIAHEN ROSPITA BR BUKIT, AMK)

Verifikasi DPJP

(dr. Ade Rachmat Yudiyanto, M.Ked(Ped), SpA)