STATUS UJIAN UTAMA DOKTER MUDA

DEPARTEMEN/KSM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA RSUP SANGLAH 2022

Nama Dokter : Waode Nurlaila Ramadhan (2102612001)

Nama Penguji :
I. Identitas Pasien
Nama : NLSRA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : 26 Mei 1998
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Hindu
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : BR Sadny Asari Ekasari Melaya Jembrana
No. CM : 22026762
Tanggal MRS : 18 Mei 2022, 11:00 WITA
Tanggal Pemeriksaan : 18 Mei 2022

Anamnesis
Keluhan Utama
Pasien mengeluh keluar air pervaginam dan nyeri perut yang hilang timbul.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD VK RSUP Sanglah pada tanggal 18 Mei 2022 pukul 11.00 WITA
dalam keadaan sadar bersama suami, setelah dirujuk dari Puskesmas Kuta I. Pada
pemeriksaan di Puskesmas didapati TTV stabil, pembukaan 1 cm, ketuban (-), lakmus (+).
Sebelumnya pasien mengatakan keluar air pervaginam sejak pukul 07.00 WITA
(18/05/2022) dan nyeri perut hilang timbul yang dirasakan sejak pukul 10.00 WITA sebelum
MSR. Keluhan lain seperti mual, muntah dan demam disangkal oleh pasien. Gerak janin
dirasakan sejak Februari 2022.

Riwayat Menstruasi
Pasien pertama kali mengalami menstruasi pada usia 14 tahun. Sebelum hamil, pasien
mengatakan tidak ada keluhan selama menstruasi. Menstruasi dikatakan teratur setiap
 bulan dengan siklus 28 hari. Lama menstruasi dalam 1 siklus adalah 4-5 hari dengan
frekuensi mengganti pembalut paling banyak 4 kali sehari. Selama menstruasi dikatakan
tidak ada keluhan yang terlalu mengganggu, hanya terkadang pasien mengalami nyeri
perut ringan tetapi pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa. Hari
pertama haid terakhir pasien (HPHT) adalah pada tanggal 1 September 2021.

Riwayat Pernikahan
Pasien pertama kali menikah pada usia 22 tahun yaitu pada bulan Januri 2021 dan saat ini
tinggal bersama suami.

Riwayat Pemakaian Kontrasepsi

Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan kontrasepsi sebelumnya.

Riwayat Obstetri
Lahir
Berat Jenis Cara
Umur Abortus Hidup
Hamil ke Badan Kelamin Persalinan
Kehamilan / Mati
Lahir
L P Ya Tidak
Sekarang
- - - -
ini

Riwayat Antenatal Care (ANC)

Selama hamil pasien rutin melakukan pemeriksaan kehamilan setiap bulannya, dengan
total kunjungan 8 kali di Puskesmas Kuta I dan 4 kali di Praktik Dokter SPOG untuk
melakukan pemeriksaan USG. Pasien pertama kali mengetahui kehamilannya karena
terlambat haid selama 2 minggu sehingga pasien memeriksa diri dengan test pack dan
didapatkan hasil positif. Kemudian pasien mengunjungi Puakesmas Kuta I untuk
memastikan kehamilannya. Riwayat tekanan darah tinggi selama kehamilan disangkal.
Selama ANC pasien mendapatkan tablet tambah darah dan vitamin. Berat badan pasien
sebelum hamil 46 kg dan setelah hamil 53 kg dengan tinggi badan 155 cm. Pasien belum
pernah mendapatkan vaksin TT selama kehamilan. Pasien sempat melakukan pemeriksaan
 laboratorium pada bulan November 2021 dengan hasil dalam batas normal. Hari pertama
haid terakhir (HPHT) pasien pada tanggal 1 September 2021 dan tafsiran persalinan
tanggal 28 Juni 2022.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, asma, dan penyakit jantung disangkal oleh
pasien.
Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat-obatan maupun makanan disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit kronis pada keluarga baik penyakit jantung, diabetes melitus, asma,
maupun hipertensi disangkal pasien.

Riwayat Sosial dan Keluarga

Pasien saat ini bekerja sebagai seorang pegawai swasta di salah satu pusat perbelanjaan di
Kuta. Selama hamil pasien tetap dapat beraktivitas seperti biasa. Pasien saat ini tinggal
bersama suaminya. Suami pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Riwayat konsumsi
alcohol, merokok serta penggunaan obat terlarang disangkal oleh pasien.
I. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum : Baik
GCS : E4V5M6 (Compos Mentis)
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu Aksila : 36oC
Berat Badan
Sebelum hamil : 46 kg
Setelah hamil : 53 kg
Tinggi Badan : 155 cm
BMI : 22,1kg/m2
VAS : 2/10

Status General
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva anemis (-/-), ikterus (-/-), cowong (-/-), refleks pupil
(+/+) isokor
THT : dalam batas normal, sekret (-/-), gusi berdarah
(-) Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-) Thorax
Cor : S1S2 Tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Mamae : bentuk simetris, tampak penonjolan aerola mammae,
pengeluaran (-), kebersihan cukup
Abdomen : Sesuai status Obstetri.
Ekstremitas : akral hangat (+/+, +/+), edema (-/-,-/-), CRT<2
detik
 Status Obstetri
Mammae

Inspeksi : Bentuk simetris hiperpigmentasi areola mammae, putting susu menonjol,

tampak pengeluaran cairan dari puting susu.
Abdomen
Inspeksi : Tampak perut membesar, tidak tampak jaringan parut atau bekas
luka sayatan operasi, tampak striae gravidarum.
Palpasi : TFU 3 jari dibawah proseus xiphoideus (28 cm) dengan HIS (+), 2-3x
dalam 10 menit selama 20-25 detik.
- Leopold I : Teraba bagian bulat, lunak kesan bokong
- Leopold II : Teraba bagian keras, datar, memanjang disisi kiri kesan punggung kiri
- Leopold III : Teraba bagian bulat, keras kesan kepala
- Leopold IV : Divergen
Detak Jantung Janin 144x/menit.

Pemeriksaan Dalam
Inspekulo v/v : Tampak cairan keluar dari OUE, Lakmus test (+)
Vaginal Toucher : Pembukaan 2 cm, effacement 25%, ketuban (-), teraba kepala,
penurunan H-I, tidak teraba bagian kecil atau tali pusat.

II. PENUNJANG
SARS-Cov2 Antigen Rapid Test tanggal 18 Mei 2022
Negatif (-)
Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap
DI SIMARS
 Pemeriksaan USG tanggal 18 Mei 2022, Pukul 11.15 WITA
Janin Tunggal/Hidup, DJJ (+), Gerak Janin (+), Presentasi Kepala

BPD : 8.48 cm ~ 34w1d AVE : 34 minggu 1 hari

HC : 30.96 cm~ 34w4d
EFW : 2556 g
AC : 30.88 cm~ 34w6d
EDD : 28/6/2022
FL : 6.66 cm ~ 34w2d
Plasenta fundus corpus anterior grade II, SDP 3,35cm

Pemeriksaan Kardiotokografi

III. DIAGNOSIS
G1P000 37 minggu T/H PK1 (keluar air), PBB 2556g

IV. PENATALAKSANAAN
Pdx:
- DL
- FH
Tx:
- MRS
- Ekspektatif persalinan
- Pantau kemajuan persalinan

V. MONITORING
- Keluhan
- Tanda-tanda vital
- DJJ

VI. KIE

- Menjelaskan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, serta

diagnosis kepada pasien dan keluarga.
 - Menjelaskan mengenai rencana tindakan dan prosedur medis

- Menjelaskan mengenai kemungkinan terjadinya hasil yang tidak terduga dan tidak
diingininkan

- Memberikan edukasi terkait cara menyusui untuk memberikan ASI eksklusif, cara
menjaga personal hygiene dan vulva hygiene untuk menghindari infeksi, mobilisasi dini,
serta cara agar bayi tetap hangat

- Rencana perawatan post partum

VII. PERJALANAN PERSALINAN

Tanggal 18 Mei 2022
Pukul 15.45 WITA
Ibu dipimpin mengedan pada puncak his dalam posisi setengah duduk saat kepala
crowning dilakukan perasan ritgen, tangan kanan menahan perineum dan tangan kiri
menahan defleksi kepala. Dengan suboksipital sebagai hipomoklion. Berturut-turut lahir
UUK, UUB, dahi, hidung, mulut, dagu hingga seluruh kepala dilahirkan. Mulut dan
hidung dibersihkan dengan kasa steril sambil mununggu putar paksi luar dilakukan
evaluasi belitan tali pusat. Dengan kedua tangan penolong memegang kepala bayi secara
biparietal, dilakukan tarikan cunam ke bawah untuk melahirkan bahu anterior dan tarikan
cunam ke atas untuk melahirkan bahu posterior. Sanggah susur dilakukan untuk
melahirkan badan seluruh extremitas.
Pada pukul 15.51 WITA lahir bayi laki – laki dengan berat 2750gr, skor APGAR 7-9,
anus (+), kelainan kongenital (-).
Pada pukul 16.00 WITA lahir plasenta kesan lengkap, hematom (-), kalsifikasi (-)
Evaluasi:
- Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik
- Vagina : Ruptur perineum grade II, Repair(+)
A : P1001 Partus Spontan belakang kepala, post partum hari 0, partus kala IV
P : Pdx (-)
- Paracetamol 500mg tiap 8 jam
 Monitoring : Keluhan, TTV, perdarahan dan kontraksi uterus.
KIE:
- ASI Eksklusif
- KB Post partum
- Mobilisasi dini
- Personal hygiene

Laporan Observasi 2 jam Post partum (18/05/2022)

Waktu Tensi
Nadi Kontraksi Perdarahan
(WITA) (mmHg)
16.15 110/70 80 kali/menit (+) Baik (-)
16.30 110/70 87 kali/menit (+) Baik (-)
16.45 120/70 90 kali/menit (+) Baik (-)
17.00 110/70 86 kali/menit (+) Baik (-)
17.30 120/60 88 kali/menit (+) Baik (-)
18.20 110/70 87 kali/menit (+) Baik (-)

VIII. CATATAN PERKEMBANGAN ( follow up ) PASIEN