ASUHAN KEPERAWATAN PADA “NY.

YI” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

G3, P2, A0, TREATMEN ON TB PARU SUSP APENDISITIS DAN ANEMIA
DAN PNEUMONIADI RUANGAN G4 TROPIK/ISOLASI KAMAR 3
RSUD Prof. Dr. H. ALOE SABOE KOTA GORONTALO

RIANTI P. UMANI
NIM: C03121087

MENGETAHUI :

PRESEPTOR
Ns. Sakinah Moutalu, S.Kep TTD:
KLINIK

PRESEPTOR
Ns. Fadli Syamsuddin,M.Kep.,Sp.Kep.MB TTD:
AKADEMIK

1. TANGGAL :………………
TANGGAL 2. TEPAT WAKTU
PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN STASE
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I RUANGAN TROPIK PROGRAM PROFESI
NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
GORONTALO

No.CM : 24-31-84
Nama Lengkap : Ny.Yi
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 23-11-1995
Tanggal Masuk RS : 03-05-2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANG SENDIRI : Klien rujukan dari RSUD Otanaha
KELUHAN : Klien masuk RS pada tnggal 3 mei 2022 dengan keluhan
- nyeri perut kanan bawah sejak tadi malam,pendarahan dari vagina
(-) keluar cairan dari vagina (-) nafsu makan menuru (+) muntah (-) BAK
nyeri (-)

ASSESMENT AWAL IGD

- Anamnesis
- Criteria Triase
- Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan Penunjang
- Diaknnosa kerja
- Diaknosa Banding
- Diaknosa Keperawatan
- Treatmen
: Klien masuk RS pada tnggal 3 mei 2022 dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak tadi malam,pendarahan dari vagina (-) keluar cairan dari vagina (-) nafsu makan
menuru (+) muntah (-) BAK nyeri (-) pasien sementra perawatan 6 bulan,tanda-tanda vital
TD : 80/60, Nadi : 95x/menit. Suhu badan 36,0⁰c
: Non-Urgent
: riwayat pengobatan OAT on traitmen 1 minggu (+) sputum (+),mengi (+) , nyeri tekan
(+) skala nyeri 8, riwayat hipertensi (-) ronkhi (-/+), wheezing (-), DJJ 144 x/mnt, TVU 17
: SPUTUM (+), HB 10.2 *, Leukosit 16.500, ribu/ul, hematokrit 28%, trombosit 511.000 ribu/ul.
: G3, P2,A0. Kehamilan 25-26 minggu + susp apendisitis
: TB paru On Treatmen, resiko hipovolemia
: Nyeri Akut
: Rl 20 tpm, Ranitidin 2x50 mg/iv, ondansentron 1 mg/iv

ASSESMENT AWAL RUANGAN

- Observasi pasien keluhan utama : Nyeri peut kanan bawah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
- Tingkat Kesadaran : composmentis GCS : 15, E4, M6,V5.
- Treatmen : rl 20 tpm, Ranitidine 2x1 ap, Paracetamol 3x1 po, ceptriaxone 2x1 gr a
- Diagnosa Medis : G3, P2,A0. Kehamilan 25-26 minggu + susp apendisitis + TB paru On Treatmen
- Diagnosa keperawatn : Nyeri akut, bersihan jalan nafas tidak efektif

ASSESMENT PENGOLAAN PASIEN

- Treatmen
- Diagnosa Medis
- Diagnisa Keperawatan
: rl 20 tpm, ceptriaxone 2x1 (gr a), Ranitidine 2x1 pa), Paracetamol 3x1 po,
OAT lanjut (po) (no tb 4 1x2)
: G3, P2,A0. Kehamilan 25-26 minggu, TB paru On Treatmen, Susp apendisitis , Anemia
RESUME
: bersihan jalanKEPERAWATAN
nafas tidak efektif,PASIEN
Nyeri akut,
 Nama Mahasiswa : Rianti P. umani Tanggal : 0 9- 03- 20 22
Ruangan : Tropik Stase : KMB 1

Informasi Umum : Ny.YI umur 26 thn jenis kelamin perempuan, Agama islam, pendidikan SMP,Alamat Batudaa
Pantai, NRM 24-31-84 di rawat di ruang tropic masuk rumah sakit pada tanggal 3 mei 2022 pada jam 22.42.
pada saat dikaji pada tanggal 9-05-2022 klien mengatakan batuk berlendir bercak darah 1kali, sakit dada
saat batuk klien sedikit sesak, klien juga mengeluh nyeri perut kanan bawah. dan terasa keram sampai
kaki,klien mengeluh lemas dan kurang napsu makan .akral teraba hangat, demam (-) , BAB norml BAB,
BAK normal,kesadaran composmentis , Tanda tanda vital : TD : 90/60, Nadi 94x/mnt,pernapasan
23x/mnt,suhu badan 26,5⁰c

Diagnosa Medis : G3, P2,A0. Kehamilan 25-26 minggu, TB paru On Treatmen, Susp apendisitis , Anemia
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :
Frekuensi pernapasan 23x/mnt, pergerakan dinding dada simetris,klien mengetakan batuk
berlendir, terdengar bunyi napas tambahan ronkhi, terdapat bunyi sonor pada kedua lapang paru,
CRT < 2dtk, akral hangat, HB 9,4* g/dl, eritrosit 3,40* juta/ul, hematokrit 29,4%, leukosit 13,2*
ribu/ul, trombosit 630* ribu/ul,
(anamnesis, TTV, Pemeriksaan fisik paru dan jantung, crt, akral, pemeriksaan laboratorium hematologi rutin, foto rontgen,
echocardiografi, EKG)

2. Nutrisi cairan dan elektrolit:

Jumlah makan perhari 3x1/hari porsi tidak di habiskan , pola diit makan lunak, nafsu makan
berkurang, pola minum baik, jenis air putih, BB 42,TB 145 IMT 15 .mulut tampak bercak putih
di atas lidah, dan, tidak ada sianosis, glukosa sewaktu 78 mg?dl
(anamnesis pola makan, kebiasaan makan, kebiasaan minum, mual, muntah, riwayat konsumsi obat-obatan, pemeriksaan
antropometrik BB,TB,IMT.BB ideal, pemeriksaan fisik mulut dan abdomen, pemeriksaan lab GDS, GDP, HbA1c, albumin,
protein total, kolesterol, ureum, kreatinin, foto abdomen, USG, CT scan abdomen)

3. Eliminasi :
Klien mengatakan pola BAB normal BAB, BAK normal karakteristik urin kuning, frekuensi
buang air kencing 5-6 kali/hari, klien tidak terpasang kateter, nyeri perut kanan bawah dirasakan
ketika BAB.
(anamnesis BAB, BAK, terpasang kateter/tidak, nyeri saat BAK/tidak, analisis feses dan analisis urine jika ada)

4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan:

Klien berbaring dan duduk di tempat tidur, klien di bantu keluarga/suami ke kamar mandi.
pakaian klien tidak rapi klien tampak kurang perawatan diri , Pola tidur klien berkurang , tidur
klien terganggu karena nyeri yang dirasak timbul mendadak, klien tampak lemah kekuatan otot

5555 5555
5555 5555

(anamnesis, aktivitas sehari-hari, aktivitas di bantu/tidak, perlu bantuan untuk toileting/tidak, tidur dan istirahat, penilaian skala
jatuh morse, kekuatan otot, foto rontgen, MRI)

5. Neuro sensori dan kognitif :

GCS Klien 15 E:4, V5, M6, klien berespons dengan tepat, ketajaman penglihatan klien normal,
kelopak mata mengarah kesamping kanan/kiri mengikuti perintah, klien emberikan respons
gerakan ketika diberikan refleks trisep.

(GCS, Tingkat kesadaran, nervus cranialis 1-12, pemeriksaan refleks fisiologis bisep, trisep, patela, pemeriksaan refleks
patologis babinski, pemeriksaan CT scan, MRI)
Penyimpangan KDM

Bactery mycrobacterium tuberculosis

Terinhalasi oleh orang sehat

Masuk kealveolis dan berkembang biak serta membentuk

Focul local/focus gohn

Masuk jaringan paru

Respon inflamasi

Tumbuh dan berkembang disitoplasma Pleura

dan magropag
pleuritis
Bertempat di hililus (kompleks primer
ranks) atau tb paru primer
Nyeri dada

Asupan makanan Menyebar ke organ lain

(Saluran pencernaan) Nyeri Akut
menurun

Berat badan Peningkatan produksi sputum pada

menurun saluran pernapasan

Devisit nutrisi Bersihan jalan napas tidak

cemas
efektif
 Diagnosa Keperawatan
Gangguan pola
Bersihan jalan Devisit nutrisi b,d Nyeri akut gangguan pola Defisit perawatan
napas tidak kurangnya berhubungan tidur Defisit tidur
Perawatan
efektif b.d proses asupan makanan dengan Kelemahan
berhubungan dan Diri b.d
infeksi d.d d.d penurunan penyumbatan padakwkelelahan
dengan nyerifisik kelemahan fisik
sputum berlebih. berat badan usus. yang dirasakan d.d pakaian
Ds DS: d.d wajah kurang rapi
DS: - klien - klien mengatakan Ketdak mampuan
tampak pucat
- klien mengatakan mengatakan nyeri perut kanan DSberaktifitas DS:
batuk berlendir nafsu makan bawah - pasien
- klien
menurun DO mengatakan
- Klien mengatakan mengatakan
Deficit mandi hanya 1
nyeri dada ketika - klien klien tampak
sulit tidurdiri kali/hari
perawatan
batuk mengatakan meringis
DO DO :
DO: berat badan -Minat pasien untuk
klien tampak menurun Klien tampak
melakukan
batukdisertai sebelum sakit pucat dan perawatan diri
dengan lendir 51 setelah sakit gelisah tampak kurang
42 -Pasien tampak tidak
Do merapikan
- klien tampak rambutnya
kurus Kulit rambut pasien
tampak berminya

Medical Management Senin 10 mei 2022-05-10

Senin 9 mei 2022-05-10 - rl 20 tpm,
- rl 20 tpm, - ceptriaxone 2x1 (grm),
- ceptriaxone 2x1 (grm), - Ranitidine 2x1 po),
- Ranitidine 2x1 po), - Paracetamol 3x1 po,
- Paracetamol 3x1 po, - OAT lanjut (po) (pro tb 4 1x2)
- OAT lanjut (po) (pro tb 4 1x2)
 Rencana Keperawatan
Bersihan jalan Devisit nutrisi b,d Nyeri akut gangguan pola Defisit Perawatan
napas tidak efektif kurangnya asupan berhubungan tidur Diri b.d kelemahan
b.d proses infeksi makanan d.d dengan berhubungan fisik d.d pakaian
d.d sputum penurunan berat penyumbatan pada dengan nyeri kurang rapi
berlebih badan usus.d.d nyeri perut yang dirasakan Observasi :
Observasi Observasi kanan bawah d.d wajah - Identifikasi
- Monitor pola, - Monitor pola nafas tampak pucat kebiasaan
bunyi napas dan tambahan aktifitas perawatn
sputum - Monitor sputum Observasi Observasi sesuai usia
Terapeutik (mis gurgling,  identivikasi - Monitor tingkat
- Posisi semi wheezing, mengi,  identifikasi pola istirahat kemandirian
fowler ronchi.) lokasi, dan tidur
Terapeutik karakteristik, Terapeutik Terapeutik :
Edukasi - Posisikan semi durasi, frekuensi,  Modifiikasi - Siapkan
- Ajarkan batuk fowler/ fowler kualitas, intesitas lingkungan keperluan pribadi
efektif - Berikan oksigen nyeri 6 (mis, Edukasi :
jika perlu pencahayaan,
Kolaborasi Anjurkan melakukan
- Berikan minuman Terapeutik kebisingan,dan
- Pemberian air hangat perawatan diri secara
tempat tidur
mukoliti atau Edukasi  fasilitasi istirahat Edukasi konsisten sesua
ekspektoron jika - Ajarkan tehnik dan tidur 7 jam kemampuan
 Jelaskan
perlu batuk efektif pentinganya
Kolaborasi Edukasi -
tidur cukup
Kolaborasi pemberian 
bronkodilator,ekspektr  jelaskan strategi
on, mokolitik jika meredakan nyeri
perlu 8)

Kolaborasi
kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu):