LAPORAN KASUS MASA NIFAS

UNIVERSITAS ANDALAS

Oleh :

dr. Mitra Virgusrudhina

Peserta PPDS OBGIN

Pembimbing :
dr. H. Aladin, Sp.OG (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP M. DJAMIL PADANG
2020
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD RSUP M. DJAMIL PADANG

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : dr. Mitra Virgusrudhina

Semester : I (Satu)

Telah menyelesaikan laporan kasus nifas fisiologis

Padang, , 27 April 2020

Mengetahui/menyetujui Peserta PPDS
Pembimbing Obstetri & Ginekologi

dr. H. Aladin, Sp.OG (K) dr. Mitra Virgusrudhina

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

DR. dr. Bobby Indra Utama, SpOG(K)

 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD RSUP M. DJAMIL PADANG

Laporan Hasil Penilaian Laporan Kasus

Nama : dr. Mitra Virgusrudhina

Semester : I (Satu)

Telah menyerahkan Laporan Kasus Nifas Fisiologis

Pada tangaal : 27 April 2020
Nama : Ny. Inggrid Febriani
Umur : 23 tahun
No. MR :
Diagnosa : : P1A0H1 post partus spontan pervaginam + nifas hari 0

NO KRITERIA PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Pengetahuan

2 Keterampilan

3 Attitude

NBL : 80
Padang, , 27 April 2020
Staf Penilai

dr. H. Aladin, Sp.OG (K)

 LAPORAN KASUS

Nama          : Inggrid Febriani Nama suami : Riko

Umur            : 23 tahun Umur : 25 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Limau Manis

Anamnesis :
            Seorang pasien wanita umur 23 tahun pindah rawat ke kamar rawat post
partum RS Unand Limau Manis pada tanggal 27 April 2020 jam 19.15 WIB
setelah melahirkan secara spontan 2 jam yang lalu

Riwayat penyakit sekarang :

 Pasien telah melahirkan 2 jam yang lalu secara partus pervaginam, lahir bayi
laki-laki dengan BB : 3100 gram, PB : 45 cm dan langsung menangis kuat
 Kehamilan cukup bulan
 Kakak anak lahir spontan, lengkap satu buah
 Luka robekan pada jalan lahir ada, setelah dijahit dan dirawat, terasa sedikit
nyeri
 Perdarahan yang banyak setelah anak lahir tidak ada
 Air susu ibu tidak ada, yang keluar berupa cairan kuning , tidak ada keluhan
pada payudara
 BAK belum ada
 BAB belum ada
 Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada
 Ini merupakan persalinan yang kedua

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi 
Tidak ada riwayat alergi
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/0

1. Sekarang

Riwayat KB : (-)
Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Riwayat kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-).
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan sebelum hamil : 48 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 63 Kg
BMI : 19.72 (normoweight)
Status gizi : Baik
Lingkar lengan atas : 27 cm
Vital sign:
Tekanan Darah : 123/77 mmHg
Nadi : 88x/menit
Nafas : 20x/menit
Temperatur : 36,60C    

Mata        : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher      :
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,
 Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar
Toraks :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis bergeser ke samping kiri
Palpasi : Ictus cordis teraba 2 cm ke arah medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung kiri : RIC II linea parasternalis kiri
batas jantung kanan : RIC III-IV linea parasternalis kanan
Auskultasi : reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen            : Status Obstetricus
Genitalia             : Status Obstetricus
Ekstremitas         : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus :
Muka : Chloasma gravidarum (+)
Mammae : membesar, menegang, areola dan papilla mammae
hiperpigmentasi, kolostrum (+)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit, linea mediana
hiperpigmentasi, sikatrik (-)
Palpasi : Fundus uteri teraba 2 jari bawah pusat, kontraksi baik
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : Vulva / Uretra tenang
Lochia rubra (+)
 Perdarahan pervaginam (-)
Luka jahitan robekan perineum tenang

Diagnosis :
P4A1H4 post partus spontan pervaginam + Nifas Hari 0
Anak dan ibu baik

Sikap : Kontrol Keadaan umum, vital sign, perdarahan pervaginam

Mobilisasi dini
Diet TKTP
Breast care
Vulva hygiene

Terapi: Ceficxime 2x200 mg 2 x 500 mg (per oral)

Paracetamol 3 x 500 mg (per oral)
Vit. C 3 x 1 tab (per oral)
SF 2 x 1 tab (per oral)

TANGGAL 28 April 2020 Jam 12.00 WIB

Anamnesis :
 Demam tidak ada
 ASI (+) kental kekuningan
 BAK (+)
 BAB (-)
 Perdarahan pervaginam (-)

Pemeriksaan Fisik :
 Keadaan Umum : baik
 Kesadaran : composmentis cooperatif
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Frekuensi nadi : 77 x/ menit
 Frekuensi nafas : 20 x/ menit
 Suhu : 36,60C
Mata : konjunctiva tak anemis, sklera tak ikterik
Mammae : membesar, areola dan papila hiperpigmentasi
Kolostrum (+)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : fundus uteri teraba 3 jari bawah pusat, kontraksi baik
TFU : 10 cm
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, lochia rubra (+), PPV (-)

Diagnosis :
P4A1H4 post partus spontan pervaginam + Nifas Hari I
Anak dan ibu baik

Sikap : Kontrol KU,Vital sign,PPV

Mobilisasi dini
Diet TKTP
Breast care
Vulva hygiene

Terapi : Cefixime 2x500 mg (per oral)

Paracetamol 3x500 mg (per oral)
Vit. C 3 x 1 tab (per oral)
SF 2 x 1 tab (per oral)
Rencana : Pasien boleh pulang, kontrol poli Kebidanan hari Senin
tanggal 3 Mei 2020